La artrodesis de rodilla constituye el tratamiento de elección de la infección periprotésica crónica en caso de persistencia de la infección tras múltiples desbridamientos, lavados y antibioterapia (tratamiento de la fase aguda de la infección en ausencia de signos de aflojamiento u osteítis1) con permanencia de dolor intenso; aparato extensor incompetente o ausente; infección causada por microorganismos resistentes (Estafilococo meticilinresistentes o enterococos vancomicinresistentes) o que requieran dosis tóxicas de antibióticos especialmente en pacientes inmunocomprometidos; permanencia de la infección en rodillas reproteizadas, y cuando la cobertura de partes blandas sea imposible2,3.
Asimismo, en caso de ausencia de infección, la artrodesis está indicada en pacientes con un aparato extensor incompetente donde la cirugía de reparación ha fracasado. Existen fundamentalmente en la actualidad tres métodos utilizados para conseguir la artrodesis de rodilla: fijación externa, placas atornilladas y clavos intramedulares.
El objetivo del presente trabajo es presentar los resultados preliminares obtenidos con este sistema de artrodesis intramedular que, frente a los otros métodos disponibles en el mercado, permite la compresión de la articulación intraoperatoriamente y mantiene una dinamización postoperatoria, lo que favorece el apoyo precoz y por consiguiente agiliza la fusión articular.
NOTA TÉCNICA
Se realizó un estudio prospectivo de 7 pacientes con artrodesis de rodilla realizada con el clavo de artodesis Wichita® (Striker-Howmedica). La causa para indicar la artrodesis en todos los casos fue la infección periprotésica crónica (fig. 1). En 4 de los casos la artrodesis se realizó en un segundo tiempo, extrayéndose en un primer tiempo la prótesis y colocándose un espaciador de cemento con gentamicina (fig. 2) que se mantuvo entre 6-8 semanas. En los otros 3 casos se realizó la extracción y la artrodesis en un solo tiempo. La intervención se llevó a cabo bajo anestesia raquídea en 5 de los casos y los 2 restantes se realizaron bajo anestesia general.
Figura 1. Aflojamiento séptico de una artroplastia total de rodilla. Se extrajo la prótesis y se colocó un espaciador de cemento con antibióticos.
Figura 2. Espaciador de cemento con gentamicina ya colocado. (A) Visión anteroposterior. (B) Imagen lateral.
El clavo de artrodesis Wichita® es un sistema específico para la artrodesis de rodilla que se implanta mediante una única incisión en la rodilla. Es un clavo macizo, fabricado con una aleación pura de cromo y cobalto (Vitallium®). Consta básicamente de 4 componentes: tuerca de compresión, componente femoral, componente tibial y los tornillos transversales de cerrojo. El componente femoral tiene una longitud de 140 mm, un diámetro distal de 18 mm y un diámetro proximal de 14 mm. Se introduce retrógradamente en el fémur distal y tiene dos orificios en su extremo proximal para colocar, mediante la guía de encerrojado, los dos tornillos transversales proximales. El componente tibial tiene 213 mm de longitud y un diámetro de 12 mm. Se introduce en sentido distal desde la tibia proximal.
Tiene dos grupos de orificios para colocar los tornillos transversales. Excepto en aquellos casos en que la calidad ósea no sea la adecuada, se recomienda utilizar siempre el par proximal. Los dos tornillos se colocan, de la misma forma que en el fémur, a través de la guía de encerrojado. Los tornillos transversales tienen un diámetro de 6 mm y son autorroscantes. Están disponibles desde 25 mm a 50 mm con incrementos de 5 mm. La tuerca de compresión se utiliza para unir los componentes femoral y tibial. A medida que se aprieta esta tuerca, las superficies de corte femoral y tibial se aproximan y de esta forma se va produciendo una compresión en la interlínea articular. Se recomienda añadir injerto óseo sobre los componentes (autoinjerto y/o injerto de banco además del propio hueso extraído durante la intervención). Todos los pacientes han tenido un seguimiento mínimo de 6 meses. Se ha realizado estudio clínico y radiológico preoperatorio, al mes, tres meses y seis meses del postoperatorio (fig. 3).
Figura 3. Clavo de Wichita (proyección anteroposterior), colocado tras la retirada del espaciador de cemento. La artrodesis se consiguió de forma satisfactoria.
La edad media de nuestros pacientes fue de 68 años (rango entre 53 y 77 años). Cuatro de los casos correspondieron a mujeres y 3 a hombres. El tiempo medio de intervención fue de 136 minutos. En ningún caso se colocó yeso postoperatorio. Cinco de los pacientes necesitaron hemotransfusión de dos concentrados de hematíes en los dos primeros días del postoperatorio. La carga asistida comenzó a las dos semanas de media con un rango entre 5 y 60 días. La fusión se consiguió en todos los casos con un tiempo medio de consolidación de 4,5 meses (rango entre 3 y 7 meses). La consolidación se obtuvo con una dismetría media de 3 cm con un rango entre 2 y 6 cm.
Respecto a las complicaciones intraoperatorias, en uno de los pacientes se complicó la intervención con una fisura tibial distal a los tornillos de cerrojo producida al introducir el componente tibial, la cual se trató de forma conservadora demorando el tiempo para comenzar la carga asistida a 60 días siendo la evolución posterior del caso satisfactoria.
Como complicaciones locales postoperatorias todos los pacientes presentaron en mayor o menor medida dolor en la pantorrilla debido al efecto punta del clavo que fue desapareciendo a lo largo de los dos meses postoperatorios, excepto en un caso en el que persiste dolor residual. Por otra parte, uno de los pacientes presentó trombosis venosa (de venas distales) al quinto día de la intervención cuando ya le estaba permitida la carga parcial, por lo que hubo que posponer la misma al día 18 postoperatorio. No se observó ninguna rotura por fatiga de los implantes ni tampoco ningún caso de infección.
DISCUSIÓN
El uso de las diferentes técnicas para artrodesar la articulación de la rodilla ha ofrecido diferentes resultados según el sistema utilizado. Nichols et al4 presentan una tasa de consolidación del 100% en los 11 pacientes en los que se practicó artrodesis por medio de doble placa atornillada, con un tiempo medio de fusión de 5,6 meses. Presentan una fractura de fémur por tensión al mes de la intervención que resolvieron retirando la placa a los 8 meses y colocando un clavo intramedular.
Por otra parte, se han realizado estudios en los que se han obtenido diferentes resultados en dependencia del fijador utilizado. Garberina et al5 presentan un resultado con el fijador externo circular del 68% con una tasa de complicaciones del 84% siendo las más frecuentes la infección en el tracto de los alambres (55%) y la pseudoartrosis (32%).
Waldman et al6 publicaron un estudio de 21 pacientes que fueron sometidos a artrodesis de rodilla mediante clavo intramedular modular de titanio tras prótesis total de rodilla infectada, obteniendo la consolidación en 20 de los 21 pacientes (95%) y en el paciente restante se consiguió la fusión colocando posteriormente injerto óseo. Arroyo et al7 obtienen una tasa del 90% al hacer un seguimiento de 21 pacientes con diferente etiología en los que también se utilizó el enclavado intramedular. Donley et al8 obtienen un resultado del 85% con esta técnica.
En definitiva, la fijación externa ofrece una fijación rígida, pero requiere una buena calidad ósea y un largo período de descarga con un porcentaje de éxitos bajo en comparación con otros métodos9,10. Asimismo presenta poca tolerancia por parte del paciente y existe riesgo de infección en el trayecto de los clavos5,6,10,11. Su indicación fundamental es en pacientes en los que persiste la infección activa y no son candidatos a un clavo intramedular5.
La utilización de placas atornilladas para conseguir la artrodesis requiere una buena calidad ósea para poder atornillar la placa. Además conlleva, al igual que el fijador externo, un período prolongado de descarga así como una segunda intervención para extraer el material una vez conseguida la fusión11.
La artrodesis con clavo intramedular es la técnica que proporciona un mayor porcentaje de éxitos con un menor tiempo de fusión6,9,10. A diferencia de otros métodos permite una carga precoz8,10 y es una buena elección cuando nos encontramos ante una gran pérdida ósea o ante una pésima calidad de hueso9-12.
Existen diversos tipos de clavos cortos retrógrados para artrodesis de rodilla. El clavo corto de Huckstep® es un clavo sólido con múltiples orificios para bloqueo y que se introduce retrógradamente hacia el fémur deslizándolo posteriormente de forma anterógrada hacia tibia. Ante este tipo de sistema, la necesidad de retirar el material va a convertirse en una complicación importante. Dentro de los clavos modulares también están el clavo para artrodesis Endo Model® (Waldemar Link) y el clavo de Neff® (Zimmer)13.
Con relación al enclavado intramedular convencional, el clavo de artrodesis Wichita® (fig. 3) constituye un sistema específico para artrodesis de rodilla, lo que facilita la planificación preoperatoria. Respecto a los resultados publicados en la literatura utilizando los otros sistemas disponibles, en nuestra experiencia este clavo mejora tanto el porcentaje de consolidación como el tiempo requerido para conseguirla. Además se acorta el tiempo quirúrgico y se reduce la tasa de complicaciones intra y postoperatorias registradas. Por otra parte, como novedad desde el punto de vista biomecánico, el sistema permite una compresión en la interlínea articular que otros sistemas modulares no permiten, a la vez que mantiene una compresión dinámica postoperatoria que permite la carga precoz, por lo que, aunque nuestra serie es corta, nos parece una alternativa muy válida para conseguir la artrodesis de rodilla, especialmente en los casos de fracaso de una artroplastia de revisión a los que ya en la actualidad, y sobre todo en el futuro, nos vamos a enfrentar cada vez con mayor frecuencia.
