Laluxación perilunar del carpo (LP) es una grave lesióntransligamentosa o lesión de arco menor de Johnson. Losexperimentos anatómicos de Mayfield et al1permiten describir 4 estadios de inestabilidad perilunarprogresiva. La variante más frecuente es la LP dorsal, dondeel semilunar se desplaza volar a través del espacio dePoirier y el hueso grande queda desplazado dorsalmente. De manerasimilar, las luxaciones radiocarpianas más frecuentes sontambién las dorsales condicionadas por el mecanismo delesión y por las inserciones ligamentosas. En lafractura-luxación perilunar del carpo (FLP) se combina laruptura ligamentosa, la avulsión ósea y unpatrón transóseo o lesión de arco mayor deJohnson. Dentro de estos existe un espectro de lesiones:transestiloides radial, transescafoides, transescafo-hueso grande ytranspiramidal. La variante más frecuente, según lasseries más amplias, es la FLP transescafoides que representaaproximadamente el 60%2,3.
Se consideran debaja frecuencia de presentación y por lo tantofractura-luxaciones infrecuentes del carpo a las siguienteslesiones: 1) FL radiocarpiana, 2) LP volar, 3) FL transescafo-huesogrande (Síndrome de Fenton), 4) FL transpiramidal, 5) FLPasociada a luxación completa de otros huesos carpianos, y 6)FLP del carpo asociada a luxación de codo a nivel de lamisma extremidad.
Debido a que laLP y FLP transescafoides son los patrones más conocidos yampliamente estudiados en la bibliografía, el objeto delestudio es analizar las fracturas-luxaciones infrecuentes del carpoy correlacionar los resultados clínicos yradiológicos de éstas graves y raras lesionestratadas quirúrgicamente dentro de la primera semana deltraumatismo.
MATERIAL YMÉTODO
Entre 1985-1999se han tratado 61 pacientes con LP y FLP del carpo con unseguimiento medio de 3 años (mínimo: 2 ymáximo: 60 meses). La edad media de los pacientes en elmomento del accidente fue de 32 años (mínimo: 18 ymáximo: 57 años). De estos 61 pacientes, 19 eranluxaciones infrecuentes del carpo y son los que se han incluido eneste estudio. Quince pacientes eran varones. La lesión seprodujo en el lado derecho en 10 de los casos. Las circunstanciasdel accidente fueron: accidente de tráfico en 12 (63,2%),precipitación desde una altura en 4 (21%), accidentedeportivo en 2 (10,5%) y caída casual en 1 (5,3%). Lapresencia de un síndrome de túnel carpiano agudo sepresentó en el 10,5% de los pacientes.
Se considerancomo «Chip fracture» y no como FLP a: losarrancamientos a nivel de estiloides cubital y radial, y lasfracturas osteocondrales de polo proximal de hueso grande y a losarrancamientos del ligamento piramidolunar dorsal. FL son aquellasque pasan por la base de la estiloides radial, por el polo proximaly cuerpo del escafoides, por el cuello y cuerpo de hueso grande ypor el cuerpo del piramidal4.
Se ha seguido laclasificación de la Clínica Mayo5, y se hadescartado del estudio las LP y FLP frecuentes o habituales delcarpo: LP dorsal (Tipo I), las FL transestiloides radial (Tipo IIa)y FL transescafoides (Tipo IIb). De los 61 casos, se incluyen eneste estudio 19 pacientes, 7 de los cuales presentan una FLtransescafohueso grande o Síndrome de Fenton (Tipo IIc); 3FL transescafo-huesogrande-piramidal (Tipo IId); 6 FL radiocarpiana(4 dorsales y 2 volares) (Tipo III) y 1 luxación completa dealgún hueso del carpo distinto del semilunar (tipo V). En 3casos se ha presentado en la misma extremidad una FL del carpojunto con una luxación del codo. Ningún paciente dela serie presentó una LP volar de carpo (Tipo I) niluxación axial (Tipo IV).
Los resultadosclínicos y radiológicos se han estimado de acuerdo almétodo de Green y O'Brien modificado12. Losresultados clínicos se valoran como 100 puntos obtenidos delgrado de dolor, rango de movilidad, fuerza de prensión yactividad. Los resultados son excelentes (≥ 95 puntos), buenos(≥ 75 puntos), aceptables (≥ 60 puntos) y pobres (< 60puntos). La escala radiológica incluye: a) alineacióncarpiana y morfología normal; b) alineación omorfología anormal (incluye tener una o más de lassiguientes lesiones: DISI/VISI, disociación escafolunar olunopiramidal estática, traslación cubital,pseudoartrosis, mala unión, o necrosis avascular) y c)presencia de alteraciones radiológicas producidas por eltratamiento (resección primera fila, artrodesis del carpo) y1) artropatía degenerativa radio y/o mediocarpiana. Losresultados radiológicos son satisfactorios (A o C) y nosatisfactorios (A1, B, B1, o C1).
Respecto deltratamiento empleado, en todos los casos se realizótratamiento quirúrgico dentro de la primera semana deltraumatismo. En la FL transescafohueso grande se realizó unabordaje doble, reparación ligamentosa yosteosíntesis con tornillo de Herbert a nivel de escafoidesy de hueso grande. En los 3 casos en los que existe ademásuna fractura de cuerpo de piramidal, en ésta serealizó tratamiento ortópedico. En la FLradiocarpiana se realizó osteosíntesispercutánea con agujas de Kirschner. En el caso de laluxación completa de semilunar y escafoides a cara anteriorde antebrazo se realizó resección de la primera filadel carpo. En los 3 pacientes en que se asocióluxación del carpo y de codo, se realizóreducción cerrada de la luxación de codo ytratamiento quirúrgico de la FL de carpo, que en un caso fueuna radiocarpiana dorsal y en 2 casos una FLtransescafoides.
RESULTADOS
Los resultadosclínicos y radiológicos se han estimado de acuerdo almétodo de Green y O'Brien modificado6. Losresultados clínicos fueron buenos (>= 75 puntos) en 9pacientes (47,4%) y aceptables (>= 60 puntos) en 10 (52,6%). Nose ha obtenido ningún resultado excelente ni pobre. Laescala radiológica incluye: a) 11 pacientes; b) siete casossin ninguna necrosis avascular, consolidación viciosa nipseudoartrosis; c) un paciente y 1) en nueve pacientes. De maneraque los resultados radiológicos de nuestra serie fueronsatisfactorios (A o C) en 7 pacientes (36,8%) y no satisfactorios(A1, B, B1, o C1) en 12 (63,2%) (tabla 1).
DISCUSIÓN
La FLP del carpoes una grave lesión ósea y ligamentosa producida conmayor frecuencia en varones después de traumatismos de altaenergia. El patrón de FL más habitual en lamayoría de series es la FLP transescafoidea dorsal. Sinembargo, por su poca frecuencia, son menos conocidos otros patronesde luxaciones y fractura-luxación del carpo que son los quese pretenden estudiar en nuestra serie.
FLradiocarpiana: Este tipo de lesión es la pérdidade contacto entre la superficie proximal de la primera fila delcarpo y los huesos del antebrazo. Habitualmente el desplazamientoes dorsal, por lo que un desplazamiento volar es extremadamenteraro.
En la serie sehan observado 6 casos, de los cuales 4 son dorsales y 2 volares.Con frecuencia se acompaña de fracturas de estiloidescubital y radial, así como, fracturas articulares de radio.El tratamiento consiste en la reducción yosteosíntesis a cielo cerrado con agujas de Kirschnerradio-semilunar y radioescafoideo. Si la reducción no esperfecta se debe realizar a cielo abierto la reducción,reinserción de ligamentos y fijación con agujas. Sedebe fijar también la estiloides cubital desplazada y laestiloides radial7 (figs. 1 y 2).
Figura1. Luxación radiocarpiana dorsal.
Figura2. Luxación radiocarpiana volar.
LP volar:En esta lesión existe la pérdida de contacto entre lasuperficie articular de la interlínea huesogrande-semilunar, escafo-semilunar y lunopiramidal. Eldesplazamiento más frecuente condicionado por el mecanismode hiperextensión, y por las inserciones ligamentarias, haceque el semilunar tienda a luxarse volarmente por el espacio dePoirier mientras que el hueso grande se luxa dorsalmente. Cuandoexiste una LP volar, el semilunar queda alineado con el radiosiendo el hueso grande el que se luxa volarmente, hechoextremadamente raro por lo que no se ha encontrado ningúncaso en la serie. La LP volar ha sido excepcionalmente descrita porBilos y Hui8 y para algunos autores es de frecuenciainferior al 3%9-14. En la serie de Irisarri21se observan 2 casos de 65 FLP del carpo. Se asocia con frecuencia ala fractura de estiloides cubital, fractura marginal posterior delradio o del propio semilunar. Para Pournaras y Kappas12el mecanismo de lesión se explica por una fuerza aplicada enel dorso a nivel de la base de los metacarpianos y la fila distalen semiflexión de la muñeca. Según Saunier yChamay14 la fuerza se aplica en el dorso ensemiflexión y desviación cubital de lamuñeca.
FLtransescafo-hueso grande: Debido a su posición central,el cuerpo del hueso grande se fractura con relativa frecuencia. Lafractura de hueso grande aislada suele producirse por una fuerzaaplicada directamente o por un aplastamiento y con frecuencia seasocia a la fractura de otros huesos carpianos y de losmetacarpianos. Otros patrones por contusión directa dorsalcomo la fractura vertical o de la cabeza son posibles peroraras16. Sin embargo, la fractura de hueso grande queencontramos en la FLP suele ocurrir a través del cuello y lavariante de fractura combinada de hueso grande con escafoides seencuadra como síndrome naviculo-capitate o deFenton.
Fenton en195617 describe en 2 pacientes una fractura combinada deescafoides y de hueso grande, encontrándose el fragmentoproximal de este último rotado 180°. Jones en195518 había publicado un caso de estalesión en el que obtuvo la consolidación del huesogrande con tratamiento ortopédico, a pesar de que dejaba elfragmento proximal en malaposición. Sin embargo, Fentonconsidera que este fragmento de hueso grande es avascular y abogapor la excisión quirúrgica del mismo por víadorsal. Posteriormente, Vance et al19 describe 6patrones diferentes de fractura de hueso grande según eldesplazamiento y el grado de rotación del fragmentoproximal. Al igual que otros autores considera se debe restablecerla anatomía normal del carpo con la fijación internade ambas fracturas. Se han observado 7 síndromes de Fentonde entre un total de 61 LP y FLP del carpo. En todos los casos serealizó tratamiento quirúrgico. En la serie deIrisarri15 se observan 6 síndromes de Fenton deun total de 65 FLP.
El mecanismo delesión implicado con mayor frecuencia es el dehiperextensión forzada más desviación radial.Según Fenton, la estiloides radial fracturaría elescafoides y la dorsiflexión produciría una fracturade hueso grande con rotación del fragmento proximal180°. Para algunos autores20-22 el mecanismo precisade dorsiflexión y carga axial. En la fase I se fractura elcuello del hueso grande con el borde dorsal del radio. En la faseII, la fuerza sigue y se fractura el escafoides, mientras que elextremo proximal de hueso grande rota 90°. En la fase III lamano vuelve a su posición inicial, y la compresiónaxial hace que el fragmento proximal quede rotado180°2. El patrón que se ha observado ennuestra serie es el más habitual y consiste en una fracturade cuello de hueso grande asociada a una fractura de tercio mediode cuerpo de escafoides y con menor frecuencia de polo proximal. Elfragmento proximal de hueso grande puede quedar alineado con eldistal, o lo que es más habitual, si la fuerza deltraumatismo persiste es que el fragmento proximal queda rotado de90° a 180°.
Laevolución de estas fracturas viene dominado por el riesgo depseudoartrosis y de necrosis avascular del polo proximal delescafoides y del hueso grande. La vascularizaciónintraósea del hueso grande está producidahabitualmente por una arteria dominante que penetra por su partedistal y se dirige retrogradamente hacia el cuello y la cabeza. Sipertenece a este grupo (Tipo I de Gelberman) tiene un alto riesgode necrosis. Este riesgo es importante en el síndrome deFenton donde el fragmento proximal se luxa, rota y se encuentradesvascularizado. Adler y Shaftan23 describen 4 casos denecrosis en 11 pacientes con Síndrome de Fenton. Sinembargo, un tratamiento quirúrgico precoz puede evitar eldesarrollo de necrosis en este fragmento desvascularizado.Así, al igual que otros autores, consideramos que eltratamiento quirúrgico debe ser precoz con lareducción de los fragmentos desplazados yosteosíntesis normalmente con tornillos de Herbert de ambasfracturas, procedimiento que hemos realizado en las FLtransescafo-hueso grande. Habitualmente la vía de abordajees doble. El abordaje dorsal nos permite la reparacióncapsular y ligamentosa, la reducción y síntesis delhueso grande y de un polo proximal de escafoides. El abordaje volarnos permite la reducción y síntesis de una fracturade cuerpo de escafoides4,24-26. Todos los casos tratadoscon reducción abierta y fijación interna con agujas otornillo curan de 2-6 meses después de lacirugía27 (fig. 3).
Figura 3. A:Fractura-luxación transescafo-hueso grande o Síndromede Fenton. Proyección PA. B: TC mostrando la fractura deescafoides. C: TC mostrando la fractura de hueso grande y larotación del fragmento proximal. D: Radiografía a los3 meses de la osteosíntesis con tornillos de Herbert.Consolidación de las fracturas. E: Corte coronal y sagitalde RM a los 6 meses postop. Correcta alineación,morfología y viabilidad de escafoides y huesogrande.
FLtranspiramidal: Existen básicamente 2 tipos de fracturade piramidal que suelen asociarse a una FL transescafo-huesogrande-piramidal: a) La fractura más frecuente es elarrancamiento-avulsión del ligamento piramidolunar dorsal anivel del cuerpo o del cuerno posterior del piramidal. Es unafractura parcelar considera una «chip fracture»y no se incluye como FL transpiramidal4. Se explica porun mecanismo doble: flexión volar, inclinación radialy supinación de la mano, o bien, lo que es másfrecuente, una impactación del borde dorsal del ganchososobre el reborde posteroradial del piramidal en un movimientoforzado de hiperextensión y desviación cubital delcarpo16. b) La fractura de cuerpo de piramidal esconsiderada una auténtica FL transpiramidal. En nuestraserie se han observado 3 casos de FL transescafo-huesogrande-piramidal. La fractura a nivel del cuerpo suele producirsepor compresión entre la estiloides cubital y el pisiforme endesviación cubital e hiperextensión28,29.Garcia-Elias30 define la relación entre laestiloides del cúbito y la fractura de piramidal, observandoque tienen una mayor predisposición a presentar este tipo defractura por compresión los pacientes que tienen unaestiloides prominente. El tratamiento de una fractura de cuerpo depiramidal combinada con una fractura de escafoides y hueso grandees ortopédico. Sin embargo, si es una fracturaavulsión del ligamento piramidolunar dorsal asociada a unaFL se debe reparar el ligamento o fijar temporalmente con agujas deKirschner.
FL perilunarasociada a luxación completa de otros huesos carpianos:En esta serie de 61 pacientes solo se ha observado un caso deluxación de semilunar y de escafoides a cara anterior deantebrazo. Hay 23 casos descritos en la literatura deluxación palmar de semilunar y de escafoides. Existen 2formas clínicas de presentación: luxaciónpalmar del polo proximal del escafoides y luxación deescafoides asociada a ruptura axial de la articulación huesogrande-ganchoso31-34. Existen otras luxaciones descritasen la literatura, como la luxación depiramidal35,36 o la de hueso grande37, entreotras, y que no se comenta puesto que no ha encontradoningún caso en esta serie (fig. 4).
Figura4. A: Luxación de escafoides y semilunar a cara anteriorde antebrazo. Proyección PA. B: Proyecciónlateral.
FL perilunardel carpo asociada a fracturas a nivel de la misma extremidadsuperior: Debido a que FLP del carpo es una lesiónproducida por un mecanismo de alta energia, no es raro encontrarlesiones en la misma extremidad. Lo más frecuente es lapresencia de fracturas de epífisis distal de radio y deestiloides de radio y cúbito. Sin embargo, son menosconocidas la FLP del carpo asociada a una luxación de codoen la misma extremidad38. En esta serie se han observado3 casos de esta infrecuente asociación.
Es importantedestacar que el tratamiento quirúrgico adecuado de lasluxaciones infrecuentes del carpo, realizado dentro de la primerasemana del accidente, no es suficiente para dar unos resultadosclínicos y radiológicos buenos. Así, se hapodido comprobar que existe una disociaciónclínico-radiológica de los resultados, y mientras losresultados clínicos son buenos y aceptables, losradiológicos son no satisfactorios en 12 casos (63%). Alfinal del seguimiento, se observa que 7/19 pacientes presentan unaalineación o morfología anormal y en 9 casos (47%) seobservan cambios degenerativos de predominio radio-escafo-lunar.Esto induce a pensar que el grave patrón de fractura inicialsea un factor de mal pronóstico en estas lesiones. Sinembargo, Herzberg et al4 demuestra que los factores depeor pronóstico, más que el tipo anatómico, esla fractura-luxación abierta y el retraso en el tratamiento.Por otro lado, esta disociaciónclínico-radiológica a los 3 años deseguimiento nos muestra que existe una buena toleranciaclínica a pesar de una apariencia radiológica nosatisfactoria. Quizás se precise un seguimiento a largoplazo de estas lesiones para poder valorar en qué momentocoincide el patrón radiológico con la clínicadolorosa.
