La transferencia de dedos del pie a la mano es una técnica clásicamente reservada para reconstrucción del pulgar o para lesiones graves como la mano metacarpiana1-3. Según se ha ido perfeccionado la técnica y han mejorado las tasas de supervivencia, las indicaciones se han extendido a lesiones menos invalidantes, congénitas y adquiridas, que afectan sólo a dedos largos4-11. Los buenos resultados obtenidos en reimplantes distales a la inserción del tendón flexor superficial del dedo12 han animado a indicar la transferencias de dedos de pie en amputaciones distales en casos que, por una u otra razón, no fueron candidatos a reimplante.
El propósito de este trabajo fue mostrar nuestra experiencia en la reconstrucción con dedos del pie de dedos amputados con articulación interfalángica (IFP) conservada o reparable.
MATERIAL Y MÉTODO
En el período febrero 95-mayo 2001 se han realizado 36 transferencias de dedo de pie a la mano con una tasa de supervivencia del 97%. Once transferencias del segundo dedo de pie se realizaron en amputaciones digitales distales a la interfalángica proximal (IFP) y constituyen el motivo de este trabajo (tabla 1).
La edad de la serie oscila entre 18 y 41 años, con 10 varones y una mujer, en 7 casos la lesión ocurrió en los trabajos manuales y estaban cubiertos por una mutua laboral. Seis pacientes presentaban amputaciones de dos o más dedos: en tres se realizó una transferencia secuencial (separadas por una semana) de 2 dedos del pie y en los otros tres se reconstruyó un solo dedo. La decisión de no reconstruir el otro dedo fue, en un caso, por tratarse de una amputación de un radio, en otro por ser una amputación proximal a la IFP y en el otro por considerar que había mejorado suficiente con la primera transferencia. En otros 2 pacientes se transplantó un dedo para una amputación única (fig. 1). Todos los casos excepto uno fueron intervenidos en un período inferior a las 3 semanas del accidente, con los muñones de amputación sin cerrar. Los colgajos en el pie fueron diseñados a la medida del defecto según la técnica de Foucher6 y Wei11. La técnica de disección ha sido presentada previamente13.
Figura 1. Representación esquemática de los pacientes de la serie.
En la última revisión se midieron el arco de flexo-extensión activo de las articulaciones receptoras y transplantadas, la fuerza y la sensibilidad. Asimismo, mediante una escala visual analógica (de 0 a 10) se valoró el resultado subjetivo funcional y estético.
RESULTADOS
Supervivencia y complicaciones
Todas las transferencias sobrevivieron. En el caso n.o 7 a las 6 horas de la intervención se detectaron signos de insuficiencia arterial que requirió revisión en quirófano. Al retirar los vendajes y antes de anestesiar al enfermo, se detectó un punto cutáneo que estrangulaba el pedículo, de modo que al quitarlo se restableció el flujo. En el caso 6 es probable que se rompiera la tenorrafia entre el flexor largo y el profundo ya que el paciente notó un chasquido durante la rehabilitación en la sexta semana. Al continuar la IFD estable y sin hiperextensión no se consideró indicado realizar una nueva tenorrafia. En 2 pacientes (1 y 4) aprovechando una intervención bajo anestesia local para la extracción de material, se realizó una adaptación estética de los colgajos del dedo con el del pie para corregir en lo posible la «deformidad en cobra»17. Hasta la fecha ningún enfermo ha solicitado plastias del pulpejo18. En el caso 2 se realizó una tenolisis de los flexores con el fin de mejorar la movilidad, a los 6 meses de los transplantes.
En 2 pacientes de trató de preservar la falange media y proximal en el pie, para minimizar la secuela estética. En uno de ellos (caso 8) se necrosó la piel del muñón, por lo que fue necesaria una intervención adicional para desarticular el dedo en la metatarso-falángica consiguiéndose el cierre primario. Finalmente, el paciente 2 refería molestias al andar descalzo en uno de los pies que fueron gradualmente desapareciendo a partir del sexto mes.
Resultados funcionales
Siete pacientes reanudaron su actividad laboral o su vida normal sin limitaciones tras una media de 4,8 meses; el paciente 2, intervenido en fase crónica, continúa de baja 16 meses después del accidente (9 meses tras las transferencias). La sensibilidad del dedo transferido fue siempre superior a la de protección, con una discriminación a 2 puntos de 11 mm (mínimo 5 y máximo 15 mm). La movilidad en la IFP receptora fue de 103° de media en los casos tratados en fase aguda y subaguda. La movilidad en la IFD receptora fue de 65°, mientras que la de la IFD del pie (ahora IFD de la mano) fue de sólo 10° (mínimo 0 y máximo 40°).
El grado de satisfacción en cuanto a la funcionalidad del dedo transplantado fue de 9,3 en la escala visual analógica (tabla 2).
Resultados cosméticos
La satisfacción con el aspecto estético fue muy buena en general (media: 9,2) (tabla 2), pero obviamente hay limitaciones en este aspecto: el diámetro del dedo del pie es menor, la uña es más corta y el pulpejo suele ser bulboso. Se trató de compensar el primer problema avanzando en la cara opuesta al pedículo un colgajo triangular del dedo de la mano haciendo un efecto de ensanche tipo Y-V (fig. 4).
Figura 2 (Paciente 4).Paciente de 27 años que sufre la amputación de 2.o y 3.o dedo de la mano derecha, sin posibilidad de reimplante. Al sexto día del accidente, bajo anestesia general se resecó el 3.o radio según la técnica de Lyall y Elliot14, cubitalizando el muñón del segundo dedo. A continuación se aisló el segmento de 2.o dedo del pie necesario y se realizaron neurorrafias de los colaterales y finalmente las anastomosis vasculares. A los 8 meses fue dada de alta reincorporándose a su puesto laboral sin incapacidad.A: Lesión al ingreso. B: Radiografía preoperatoria: La fractura articular está marcada por las flechas. C: Tras el desbridamiento queda un mínimo resto de la falange media, la fractura se ha presintetizado con una aguja de Kirschner. Los flexores están desinsertados (flechas). D: Resultado estético al año: Nótese la clinodactilia de 20° y la inevitable deformidad en cabeza de cobra. E: Resultado funcional al año: flexión, extensión y pinza.
Figura 3 (Paciente 3).Paciente encofrador de 24 años que acude a la consulta a las 48 horas de haber sufrido un aplastamiento de los dedos de su mano dominante (fig. 3). Al día siguiente se realizó la transferencia del 2.o dedo de pie izquierdo al 4.o dedo. Una semana después se transplantó el 2.o dedo del pie derecho al 3.er dedo. Otra semana más tarde se desbridó el muñón del índice y se cubrió con un colgajo tipo Lai15 de flujo retrógrado suturando la rama cutánea dorsal al nervio colateral radial del índice16. El paciente se reintegró en su trabajo habitual a los 4 meses del accidente.A: Aspecto de la mano en la primera consulta. B: Antes del segundo transplante (10 días postrauma). C: Situación antes de realizar el colgajo del 2.o dedo 17 días tras el traumatismo. D: Radiografía postoperatoria con los detalles de la osteosíntesis. E: Aspecto a los 3 meses. F: Resultado funcional a los 3 meses.
Figura 4. Colgajo de avance en un dedo para mostrar el efecto Y-V.
DISCUSIÓN
Existen, sin duda, otras alternativas a la transferencia de dedo de pie a la mano para los casos que se presentan; desde una amputación del radio, prótesis estéticas, o un simple remodelado del muñón. La amputación del radio es la opción ideal cuando la amputación es proximal a la interfalángica proximal (IFP) en un solo dedo, pero no está indicada cuando hay dos o más dedos lesionados. Las prótesis digitales estéticas tienen, en nuestra opinión, varios inconvenientes para las lesiones que estamos tratando; en primer lugar, para una correcta adaptación requieren muñones que contengan los cóndilos de la falange media y si faltan hay que anclarlas proximales a la IFP19,20, lo que en esta serie hubiera supuesto sacrificar la función de la IFP en todos los pacientes y de la IFD en los otros 2 restantes (casos 3 y 7); y en segundo lugar, carecen de la estabilidad necesaria para colaborar en la prensión de fuerza21,22, e incluso para tareas más livianas como tocar el piano23 (aunque este aspecto puede mejorar con los avances en la osteointegración24,25). Por todo esto y dejando de lado otros inconvenientes (como que no son sensibles, son caras y hay que recambiarlas cada tres años21,22), no vemos imaginable con la legislación laboral actual, que ni uno solo de los pacientes que había sufrido la amputación de 2 dedos se hubiera reintegrado a su puesto laboral con prótesis.
Los dedos del pie tampoco son la panacea. La reconstrucción que se plantea en este trabajo está indicada sólo para dedos que conserven la IFP (o que se pueda reconstruir). En amputaciones proximales a la IFP los dedos de los pies son un estorbo si el resto de la mano es funcional: son demasiado cortos y poco móviles26-29. Así, su uso en amputaciones proximales queda limitado a amputaciones multidigitales3, y en estas circunstancias sí creemos que las prótesis tienen un papel importante en la rehabilitación19,20,22,23.
Una vez cumplida la premisa de que haya una IFP funcionante, hay que considerar varios factores a la hora de seleccionar los candidatos: edad (< 50 años), la localización, el tipo de trabajo (más indicado en trabajadores de fuerza), situación general y el número de dedos amputados. Este último es el factor más determinante: en nuestra opinión la indicación es absoluta en pérdidas de 2 dedos o más, y en todos los pacientes se trata de conseguir al menos 3 dedos largos con IFP funcionante. En casos de amputación de un solo dedo, la indicación es más relativa y se limita a ofrecerla como opción, siendo más estrictos en la indicación: no fumador, colaborador, joven, etc.
Si el cirujano considera como alternativa de reconstrucción un transplante de dedo de pie, el muñón merece un trato diferente a uno convencional30. Se desaconseja la remodelación del dedo en estos casos ya que se sacrifican estructuras que luego pueden ser útiles en la reconstrucción. La actitud en espera de la cirugía definitiva (o entre un dedo y otro) consiste en dejar que el resto necrótico actúe como apósito biológico: se limpia la parte traumatizada de detritus y tejidos contaminados y se sutura en el muñón como si tuviera vitalidad. Se trata de que se momifique, evitando la humedad. Esta aproximación, que contrasta con las enseñanzas clásicas de eliminar el tejido muerto lo antes posible (para que no sea fuente de infección), se ha desarrollado imitando a los pacientes con patología vascular periférica, quienes conviven con una escara seca sin que el proceso necrótico o infeccioso evolucione. De este modo, es posible conservar la máxima cantidad de tejido del muñón, pues si se desbridase y no se hiciera cobertura inmediata habría que hacer un nuevo desbridamiento31 con la consiguiente pérdida adicional de tejido.
Somos partidarios de realizar la reconstrucción lo antes posible, y creemos que los beneficios de la cirugía precoz no han sido suficientemente destacados en la literatura: sólo Wei comenta la ausencia de problemas en la transferencia en fase aguda-subaguda32,33. A nuestro parecer, la cirugía precoz tiene las siguientes ventajas: a) evita la necesidad de otras intervenciones intermedias para conseguir la cobertura del muñón; b) permite la conservación de estructuras nobles del dedo que de otro modo hubiese sido imposible conservar, y c) permite la rehabilitación precoz de todos los elementos, lo que es muy beneficioso34,35. En este sentido, cabe recordar que el único paciente que no consiguió una movilidad aceptable del la IFP, incluso tras tenolisis, es el paciente con reconstrucción diferida.
Algunos autores7,26,28, con el fin de reducir el número de intervenciones y de evitar reoperar en zonas ya cicatrizadas, realizan más de una transferencia en el mismo tiempo quirúrgico. Aunque este planteamiento tiene indudables ventajas, otros36 han constatado que el cansancio del cirujano aumenta el riesgo de complicaciones y actualmente preferimos escalonar las transferencias. Para disminuir el riesgo de trombosis vasculares en el primer transplante durante la segunda transferencia (habitualmente al 7.o día de la primera), el anestesista administra un bolo de 3.000 unidades de heparina antes de comenzar la cirugía en la mano y se intenta reducir el tiempo de isquemia al mínimo.
Con el objeto de reducir la secuela donante se ha tratado de preservar intacta la arteria dorsal del pie en su lecho (en 10/11), empleando como donante la arteria primera intermetatarsiana plantar o dorsal y realizando las anastomosis a nivel de la comisural o la colateral del dedo de la mano. Ello tiene la desventaja de que los diámetros de los vasos a suturar son menores, pero este inconveniente se compensa con creces por ser la disección más rápida, y menos destructiva para el pie. Siempre que se ha podido y a pesar de los diámetros, hemos preferido las anastomosis termino-laterales tanto para las arterias como para las venas subcutáneas dorsales (tabla 1)37,38. Dentro de los inconvenientes del procedimiento está el necesario sacrificio de un 2.o dedo del pie. Varios autores recomiendan realizar la amputación de todo el eje26,27,39 para reducir el defecto estético del pie. Siguiendo a Wei17,32, se realiza la desarticulación a nivel de la metatarso-falángica pues al dejar el metatarsiano en el pie la morbilidad es menor17 y la secuela estética es poco apreciable. Se han abandonado las amputaciones parciales en el pie.
La movilidad obtenida en la IFD del pie (ahora IFD en la mano) ha sido decepcionante (10° de media) en consonancia con la movilidad obtenida en otros estudios26-29. Sin embargo la movilidad que se obtuvo en la IFP del dedo de la mano es superior a otras series: 103°, frente a los 42° de la serie de Wei28,325. Tratando de buscar el motivo de esta discrepancia, creemos que la única diferencia radica en que en la serie de Wei las reconstrucciones son en su mayor parte secundarias (más de 6 meses). En consonancia con este dato está el hecho de que el único paciente con un arco de flexo-extensión menor de 80° en esta casuística es el único en el que se hizo la reconstrucción secundaria.
En resumen, y tras valorar nuestra experiencia, podemos decir que hay 2 grupos de enfermos que se benefician de transferencias de dedos de pie (aparte del pulgar): uno con lesiones muy severas en los que el objetivo es conseguir la pinza básica o una pinza trípode, a costa de importantes secuelas donantes40-42. El otro, con lesiones menores, en los que se consigue recuperaciones funcionales casi ad integrum, con mínimas secuelas donantes. Los pacientes con amputaciones distales a la IFP son excelentes candidatos para reconstrucción con dedos de pie.
Nota final
Desde que se envió el trabajo para valoración (septiembre 01) hasta ahora (noviembre 2001) hemos realizado tres transferencias más en dos pacientes: dos dedos en un caso de amputación multidigital, y otro para un índice, en amputación única. Los tres fueron realizados en fase aguda y cursaron sin problemas postoperatorios. Además, en este período, el paciente 2 de la serie, el único que estaba açun de baja, se ha reincorporado a su trabajo habitual como oficial de carpintero a los 10 meses de los transplantes.
Agradecimientos
A la Mutua Montañesa por habernos confiado el tratamiento de los pacientes 1, 3, 4 y 6, intervenidos en el Centro Asistencial Ramón Negrete de la Mutua Montañesa en Santander. A las mutuas de accidentes laborales Universal y Fremap por habernos confiado el tratamiento de los pacientes 2 y 8, y 5 respectivamente, intervenidos en la Clínica Mompía de Santander. A los ATS de quirófano de la Mutua Montañesa Ana Villegas y Javier del Amo, y al personal del Centro Asistencial Ramón Negrete (Mutua Montañesa, Santander) y de la Clínica Mompía (Santander) por su inestimable colaboración.
