La osteotomía calcánea con cuña de sustracción dorsal tiene como objetivo reducir la longitud del calcáneo, elevando la inserción del tendón de Aquiles, reduciendo así la tensión en su inserción por la verticalización del calcáneo. El objetivo del estudio es evaluar los resultados clínicos de esta osteotomía en pacientes con tendinopatía insercional de Aquiles y un ángulo de inclinación del calcáneo elevado.
Material y métodosEstudio retrospectivo de 18 pacientes con diagnóstico de tendinopatía insercional del tendón de Aquiles.
Realizamos una doble osteotomía calcánea en forma de cuña dorsal, exéresis de esta y síntesis con 2 tornillos canulados. Se evaluaron los resultados clínicos-funcionales mediante las escalas EVA, AOFAS, VISA-A y satisfacción del paciente pre- y posquirúrgicas.
Los parámetros radiológicos analizados fueron el ángulo de inclinación del calcáneo, la longitud del calcáneo y ángulo de Fowler-Philips.
Se realizó un análisis estadístico mediante Stata 15.
La media de seguimiento fueron 18,3 meses (rango 14-36).
ResultadosTodos los pacientes presentaron mejoría objetiva de los síntomas y de las escalas EVA (de 8,25 a 2,16 puntos) y AOFAS (de 41,5 a 86,5 puntos) con significación estadística (p<0,05). La persistencia de calcificaciones intratendinosas en las radiografías postoperatorias no influyó en la mejoría sintomática.
ConclusionesCon los resultados obtenidos consideramos que la osteotomía calcánea con cuña de sustracción dorsal es una técnica alternativa válida en el tratamiento de la tendinopatía insercional de Aquiles, sobre todo en los casos con un ángulo de inclinación del calcáneo elevado.
The dorsal wedge calcaneal osteotomy aims to reduce the length of the calcaneus and elevate the insertion of the Achilles tendon, leading to a reduction of Achilles tension in its insertion. The purpose of this study is to assess the clinical and functional results of this osteotomy in patients with insertional Achilles tendinopathy and a high calcaneal inclination angle.
Material and methodsThis is a retrospective study with 18 patients diagnosed with insertional Achilles tendinopathy, who were treated by dorsal wedge calcaneal osteotomy, excision of the wedge and fixation with 2 cannulated screws. The VAS, AOFAS ankle-hindfoot, VISA-A and patient satisfaction scales were performed preoperatively and postoperatively.
The radiological parameters analysed were the calcaneal inclination angle, the calcaneal length and the Fowler-Philips angle.
A statistical analysis was performed.
The mean follow-up was 18.3 months (range 14-36).
ResultsAll patients reported relief from symptoms. The VAS scale improved from 8.25 to 2.16 points; and the AOFAS score rose from 41.5 to 86.5 points (P<.05). The presence of tendon spurs on postoperative x-rays was not related to the clinical improvement.
ConclusionsBased on the results that we present, the dorsal wedge calcaneal osteotomy can be considered an alternative procedure for insertional Achilles tendinopathy in patients with a high calcaneal inclination angle. The symptomatic relief of all the patients might be secondary to the reduction of the tendon tension in its insertion.
La osteotomía de calcáneo con cuña de sustracción dorsal fue descrita por Zadek para el tratamiento de la bursitis aquílea en el año 1939 y posteriormente popularizada por Keck y Kelly para el tratamiento de la tríada o síndrome de Haglund (tendinopatía insercional de Aquiles [TIA], enfermedad de Haglund y bursitis retrocalcánea)1–3. A pesar de ser una técnica clásica, los resultados publicados en la literatura con esta técnica para la tríada de Haglund o para la TIA siguen siendo prácticamente inexistentes.
La técnica descrita por Zadek para la bursitis aquílea consistía en una resección de la bursa y una osteotomía con cuña dorsal incompleta a nivel plantar, mediante una osteoclasia al sustraer la cuña. El cierre de la osteotomía se realizaba con suturas a través del tendón y el periostio. El objetivo era reducir la longitud del calcáneo y elevar el punto de inserción del tendón de Aquiles (fig. 1).
Las líneas de puntos muestran la osteotomía calcánea de cuña de sustracción dorsal para la tríada de Haglund. El objetivo de esta osteotomía es elevar el punto de inserción del tendón de Aquiles y anteriorizar la tuberosidad posterosuperior del calcáneo. El acortamiento del calcáneo y la elevación del punto de inserción de Aquiles reduciría la tensión en la inserción del tendón de Aquiles.
El presente estudio modifica la técnica inicialmente descrita al completar la osteotomía plantar y sintetizarla con 2 tornillos canulados1.
El objetivo del estudio es analizar los resultados clínicos, funcionales y radiológicos de la osteotomía de Zadek modificada en pacientes con tendinopatía insercional del tendón de Aquiles.
Materiales y métodosNivel IV. Serie de casos retrospectivos (iv).
Estudio observacional retrospectivo de 18 pacientes que presentaban talalgia posterior localizada en la inserción del tendón de Aquiles.
La edad media de los pacientes fue de 49 años, 11 de ellos eran mujeres. Todos diagnosticados mediante resonancia magnética nuclear (RMN) de TIA. Se observaron calcificaciones tendinosas en las radiografías y en la RMN de todos ellos.
Antes de la cirugía, todos fueron tratados de manera conservadora durante un mínimo de 6 meses con terapia antiinflamatoria, plantillas y/o modificaciones del calzado y rehabilitación (ejercicios extrínsecos del tríceps sural), sin mejoría sintomática.
Criterios de inclusión (se deben cumplir los 3):
- –
Clínica: Signos clínicos de TIA.
- –
RMN: Signos de TIA en la RMN
- –
Radiografía: Ángulo de inclinación del calcáneo en una radiografía lateral del pie en carga, igual o mayor de 20°.
Los criterios de exclusión fueron pacientes con:
- –
Signos clínicos de tendinopatía no-insercional o del cuerpo del tendón de Aquiles.
- –
Pie cavo neurológico.
Los pacientes con sospecha de pie cavo de origen neurológico con posible parálisis del tríceps sural (diagnosticados mediante un electromiograma) se excluyeron por considerar que no se beneficiarían de la técnica descrita a pesar de tener un ángulo de inclinación del calcáneo elevado.
Se utilizó como límite inferior para la indicación de esta osteotomía un ángulo de inclinación radiológica del calcáneo de 20°, por considerarse, según la bibliografía, ángulos elevados a partir de esta cifra4,5.
Técnica quirúrgicaBajo anestesia intrarraquídea y con el paciente en decúbito contralateral al miembro a intervenir, se realiza un abordaje oblicuo lateral evitando el trayecto del nervio sural, cercano a la vía. La osteotomía de calcáneo con cuña de base dorsal tiene como objetivo adelantar la inserción en la tuberosidad posterior del calcáneo del tendón de Aquiles. La primera osteotomía es posterior a la articulación subtalar y perpendicular a la superficie de carga. La segunda osteotomía, 1cm por detrás de la primera, para crear la cuña de base dorsal. El vértice de la osteotomía se completa y se localiza anterior a la tuberosidad plantar. Tras la sustracción de la cuña, se sintetiza con 2 tornillos canulados de 6,5mm.
Todos los pacientes fueron inmovilizados con una férula a 90° durante 3 semanas, autorizándose la carga con una bota tipo Walker en la 3.a semana y se retiró la ortesis a partir de la 6.a semana postoperatoria.
La escala American Orthopaedics Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot (AOFAS), escala de dolor visual analógica (EVA), Victorian Institute of Sports Assessment–Achilles questionnaire (VISA-A) y la satisfacción del paciente se valoraron preoperatoriamente y a los 6 y 12 meses posquirúrgicos6,7.
La escala VISA fue inicialmente descrita en 1998 por el Grupo de Estudio Tendinoso del Instituto Victoriano del Deporte para la tendinopatía rotuliana8. Posteriormente, fue aplicada al Aquiles como escala VISA-A, siendo una herramienta fiable en la valoración de la tendinopatía aquílea9.
Los parámetros radiológicos valorados fueron (fig. 2):
- 1.
Ángulo de inclinación del calcáneo: ángulo entre la superficie plantar del calcáneo y el eje paralelo al suelo10.
- 2.
Ángulo de Fowler-Phillips: formado entre la superficie posterior y la superficie plantar del calcáneo11.
- 3.
Longitud del calcáneo: medido desde el punto más posterior y el punto más distal/anterior del calcáneo.
- 4.
Inclinación de la tuberosidad: definido como el ángulo entre la superficie posterior de la tuberosidad posterior y el eje perpendicular al suelo.
La media del ángulo de inclinación del calcáneo (IA) fue de 21,9°. La media del ángulo Fowler-Phillips (F-P) preoperatoria fue de 53,2° y presentó una disminución tras la cirugía. La longitud del calcáneo (L-C) se redujo una media de 4,8mm postoperatoriamente. El ángulo de inclinación de la tuberosidad (IT) aumenta tras la osteotomía, ya que la tuberosidad se desplaza hacia adelante.
Los parámetros radiológicos se analizaron antes de la cirugía y a los 6 y 12 meses postoperatorios. Las mediciones fueron realizadas por 3 cirujanos diferentes y 3 veces diferentes cada uno, separadas estas en el tiempo con el objetivo de minimizar el posible sesgo intraobservador e interobservador. Se calculó la media de las 3 observaciones.
El grado de satisfacción postoperatorio se definió como muy satisfactorio, parcialmente satisfactorio e insatisfactorio, y se preguntó a los pacientes si recomendarían la cirugía a un familiar o amigo.
Los resultados se analizaron estadísticamente con Stata15 (prueba de t-student pareada), una vez comprobada la distribución normal (mediante el test Kolmogorov-Smirnov) de las variables a estudio. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas cuando p<0,05.
El seguimiento medio fue de 18,3 meses (rango 14-36 meses).
ResultadosResultados clínicos y funcionalesTodos los pacientes mejoraron su puntuación en la escala dolor visual analógica tras la cirugía, de 8,25 puntos preoperatorios a 2,16 puntos postoperatorios (p<0,01). La funcionalidad del retropié mejoró, con un aumento en las escalas AOFAS y VISA-A al año de la intervención de 45 puntos (p<0,01) y de 50,7 puntos (p<0,01), respectivamente (tabla 1).
Resultados clínicos y funcionales
| Escala/Parámetros | Prequirúrgico | Posquirúrgico | Diferencia/Mejoría |
|---|---|---|---|
| EVA | 8,25 | 2,16 | −6,09 |
| AOFAS | 41,5 | 86,5 | 45 |
| VISA-A | 25,8 | 76,5 | 50,7 |
| Longitud de calcáneo (mm) | 91 | 85,25 | 6,75 |
| Ángulo de inclinación del calcáneo (grados) | 24,8 | 23,8 | 1,1 |
AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot score; EVA: escala de dolor visual analógica; VISA-A: Victorian Institute of Sports Assessment–Achilles questionnaire.
Longitud del calcáneo: medida de la longitud total del calcáneo en la radiografía.
La mejoría postoperatoria en la escala EVA y en las escalas AOFAS y VISA-A fueron estadísticamente significativas (p<0,01). La diferencia en la longitud del calcáneo (acortamiento) fue estadísticamente significativa (p<0,025).
El ángulo medio de inclinación calcánea preoperatorio fue de 24,8°, y en el postoperatorio fue de 23,8°, siendo esta diferencia no estadísticamente significativa (p>0,05).
Los pacientes con un mayor ángulo de inclinación del calcáneo antes de la cirugía presentaron mejores resultados funcionales posquirúrgicos (escalas AOFAS y VISA-A). Por el contrario, los casos con un ángulo cercano al límite de la indicación (20-21°) presentaron una menor puntuación postoperatoria en las escalas de valoración funcional. La relación entre el ángulo de inclinación del calcáneo y la mejoría de la escala AOFAS (y=2.851x – 19.404, R2=0,8253) fue estadísticamente significativa (fig. 3).
La media del ángulo Fowler-Phillips fue de 53,2° preoperatorio (rango 49,1-53,7°); y descendió a 37,4° postoperatoriamente (rango 32,8-42).
La media de la longitud del calcáneo prequirúrgica fue 90,23mm (rango 85,31-95,01) y posquirúrgica 85,41mm (rango 80,4-90,4mm), con un acortamiento medio del calcáneo de 4,81mm (p<0,01).
El ángulo de inclinación de la tuberosidad antes de la cirugía fue de 16,4° y aumentó hasta 32,4° tras la osteotomía, debido al traslado anterior de la tuberosidad (p<0,001).
Las calcificaciones intratendinosas insercionales preoperatorias visibles en las radiografías no se reseccionaron quirúrgicamente, manteniéndose presentes al final del seguimiento (fig. 4). La persistencia de calcificación no se correlacionó con la mejoría clínica.
Satisfacción
Quince de los 18 pacientes (83%) afirmaron que recomendarían la cirugía a un miembro de la familia o amigo con el mismo problema.
Estos mismos 15 pacientes valoraron sus resultados como muy satisfactorios. Los 3 pacientes restantes estaban parcialmente satisfechos y no se observaron pacientes insatisfechos.
ComplicacionesTodas las complicaciones fueron menores; 2 casos con sintomatología de neuritis sural que se resolvió espontáneamente y un caso de retraso en la cicatrización de la herida.
En 2 casos observamos una migración proximal de la tuberosidad posterior del calcáneo, secundaria a la realización de una osteotomía completa plantar. Esta migración en ambos casos fue inferior a 5mm respecto a la cortical plantar, sin correlación con peores resultados clínicos o funcionales.
No se ha dado ningún caso de recidiva clínica.
DiscusiónLa etiología y la patogénesis de la TIA siguen siendo desconocidas. Sin embargo algunos factores, como la alineación del retropié (pie cavo), podrían influir en su patomecánica12.Es por ello que la osteotomía descrita en este estudio es una opción para el tratamiento de la TIA secundaria a calcáneo vertical o con un ángulo de inclinación del calcáneo elevado.
Los procedimientos quirúrgicos descritos para el tratamiento de la TIA son múltiples, incluyendo el desbridamiento del tendón degenerativo junto a la desinserción y reinserción con anclajes óseos; la aumentación con el tendón flexor hallucis longus; la calcaneoplastia o exostectomía; la exéresis de la bursa retrocalcánea y la osteotomía calcánea. A pesar de que el desbridamiento y la exostectomía son técnicas más estandarizadas, no existe en la actualidad ningún consenso ni algoritmo terapéutico sobre la mejor técnica quirúrgica.
La bibliografía publicada sobre el tratamiento de la TIA con osteotomía aislada de Zadek es escasa. Georgiannos et al. publicaron los resultados de un estudio retrospectivo en 64 atletas tratados con esta técnica, pero se asoció una segunda osteotomía de la tuberosidad de Haglund (exostectomía) a la osteotomía calcánea10,13.
Los estudios comparativos con otras técnicas más habituales son escasos y de un tamaño muestral pequeño. Taylor presentó los resultados comparativos de una osteotomía de Zadek respecto la resección de la tuberosidad calcánea posterosuperior14, obteniendo buenos resultados en ambos grupos pero sin ser estas diferencias estadísticamente significativas.
En cuanto a la técnica quirúrgica, Boffelli et al. describieron la importancia de realizar la primera osteotomía perpendicular a la superficie plantar para rotar la tuberosidad posterior. Sin embargo, en su descripción técnica, el vértice de la cuña lo realiza proximal a la tuberosidad calcánea plantar15. Nuestra técnica difiere de estos autores, pues consideramos el vértice de la osteotomía distal a la tuberosidad plantar, para evitar una sobrecarga biomecánica en el punto de la osteotomía, sobre todo durante las fases de apoyo de la marcha.
Respecto al grosor de la cuña, la bibliografía menciona la extracción de una cuña de base dorsal de 7-15mm1,16. La cuña sustraída en este estudio fue similar en todos los casos (1cm aproximadamente). Sin embargo, el hecho de que se obtuvieran diferencias en el acortamiento del calcáneo podría ser secundario a errores técnicos como: una variación en el tamaño del corte de sierra, diferente inclinación de la osteotomía o pequeñas diferencias en la medición de la cuña. Este sesgo fue útil para identificar una correlación estadística entre el acortamiento del calcáneo y la mejora funcional postoperatoria (AOFAS y VISA-A), concluyendo que a mayor cuña sustraída, mejores resultados funcionales.
Según Maynou et al., la indicación de una osteotomía completa o incompleta a nivel de la cortical plantar depende del ángulo de inclinación del calcáneo16. En nuestro estudio, consideramos que la osteotomía incompleta puede ser la causa de una fractura secundaria en el momento del cierre de la misma, por lo que se decidió completar la osteotomía en todos los casos.
Al igual que Watson et al., consideramos que un ángulo de inclinación del calcáneo superior a 20° sería el único parámetro radiográfico preoperatorio a considerar para indicar la osteotomía, y que el ángulo de Fowler-Philips podría no ser necesario, pues no afecta al proceso de toma de decisiones clínicas4.
El acortamiento del calcáneo minimiza el brazo de palanca posterior del sistema de gastrocnemio-Aquiles-calcáneo, pudiendo ser beneficioso en pacientes con una tensión aquílea excesiva en su inserción.
ConclusionesLa osteotomía de calcáneo con cuña de sustracción dorsal tipo Zadek es una técnica quirúrgica a considerar en pacientes con TIA y un ángulo de inclinación del calcáneo elevado (mayor de 20°). Este procedimiento quirúrgico, en pacientes seleccionados, presenta buenos resultados clínicos y funcionales, considerándola por ello una alternativa válida en el algoritmo terapéutico de la TIA.
Al extraer una cuña de base dorsal del calcáneo, elevamos el punto de inserción del tendón de Aquiles, desplazamos la tuberosidad posterior, acortamos el calcáneo y mejoramos el brazo de palanca posterior y la tensión del tendón en su inserción, mejorando el dolor en la inserción del tendón de Aquiles.
LimitacionesLas limitaciones principales de este estudio inciden en las propias de un estudio observacional con recogida de datos retrospectivos y el tamaño muestral reducido. Los resultados, sin embargo, son similares a los descritos en la literatura.
Se deberían realizar estudios prospectivos aleatorizados con grupo control o comparativos con otras técnicas para obtener resultados con mayor potencia estadística.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV – Serie de casos.
Conflicto de interesesNo hay conflictos de interés por parte de los autores. Los autores no han recibido ninguna ayuda económica, firmado ningún acuerdo por lo que reciban beneficios u honorarios por parte de ninguna entidad comercial, ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial, o sin ánimo de lucro.
