Evaluar los resultados de la reconstrucción artroscópica para el tratamiento de la seudoartrosis de escafoides inestable con autoinjerto de hueso esponjoso.
MétodoSe trató a 13 pacientes con una edad media de 26 (18-45) años. El tiempo medio desde la fractura hasta la intervención fue de 14 (6-48) meses. Se evaluaron parámetros clínicos y radiológicos preoperatorios y postoperatorios. El seguimiento medio fue de 16,8 (12-36) meses.
ResultadosLa consolidación se obtuvo en todos los casos a las 7 (4-10 semanas), ningún paciente presentó complicaciones ni precisó nuevas reintervenciones. El arco de movilidad, la dolor, la valoración funcional (cuestionario DASH) y las mediciones radiológicas mejoraron respecto al preoperatorio. El rango de movimiento promedio de flexión mejoró de 71,9° (55°-80°) a 81,7° (55°-90°), extensión de 66,3° (30°-80°) a 84,4° (70°-90°), desviación ulnar 21,5° (10°-25°) a 25,5° (20°-45°) y desviación radial 11,9° (5°-25°) a 13,3° (10°-20°). El dolor (EVA 0-10) mejoró de 6,8 (4-10) a 0,7 (0-3). Y la escala funcional DASH mejoró de 36 (12-78) a 8 (0-10).
El ángulo escafolunar mejoró de 67,7° (62°-88°) a 47° (32°-55°) y el ángulo radiolunar mejoró de 30,8° (10°-45°) a 4° (0°-10°).
ConclusiónEl tratamiento de seudoartrosis de escafoides inestables con injerto esponjoso asistido por artroscopia presenta buenos resultados clínicos, con un corto tiempo de consolidación y recuperación.
To evaluate the results of arthroscopic reconstruction for the treatment of unstable scaphoid non-union with cancellous bone autograft.
Methods13 patients were treated with a mean age of 26 (18-45) years. The average time from injury until surgery was 14 (6-48) months. Preoperative and postoperative clinical and radiological parameters were evaluated. Mean follow-up was 16.8 (12-36) months.
ResultsConsolidation was achieved in all cases at 7 (4-10 weeks), no patient had complications or reoperations. Range of motion, pain, functional assessment (DASH questionnaire) and radiological measurements improved compared to preoperative measurements. The average range of flexion improved: flexion 71.9° (55°-80°) to 81.7° (55°-90°), extension 66.3° (30°-80°) to 84.4° (70° -90°), ulnar deviation 21.5 (10°-25°) to 25.5° (20°-45°) and radial deviation 11.9° (5°-25°) to 13.3° (10th-20th). Pain (VAS 0-10) improved from 6.8 (4-10) to 0.7 (0-3). DASH functional scale improved from 36 (12-78) to 8 (0-10).
The Scapho-Lunate Angle improved from 67.7° (62°-88°) to 47° (32°-55°), and the Radio-Lunate Angle improved from 30.8° (10° -45°) to 4(0°-10°).
ConclusionTreatment of unstable scaphoid non-union with cancellous bone graft assisted by arthroscopy presents good clinical results with a short period of consolidation and recovery.
La ausencia de consolidación inestable de escafoides es una causa frecuente de artrosis postraumática a nivel de la muñeca que acaba con un colapso avanzado del carpo o también llamado muñeca SNAC (Scaphoid Non-union Advanced Collapse)1.
Para evitar este patrón degenerativo, la seudoartrosis de escafoides debe ser tratada mediante desbridamiento, injerto óseo y fijación interna estable. En función del tipo de ausencia de consolidación el aporte de hueso varía: esponjoso para lesiones estables con mínima deformidad2, corticoesponjoso en cuña para lesiones inestables con deformidad en joroba3,4 o injerto óseo vascularizado para lesiones isquémicas del polo proximal5-9. Estas técnicas permiten corregir la deformidad a expensas de un incremento de la morbilidad, dado que el abordaje necesario lesiona estructuras ligamentosas y cápsula, aparte del daño de microestructuras vasculares y propioceptivas del carpo.
Varios estudios han demostrado las ventajas de la artroscopia como procedimiento mínimamente invasivo para el tratamiento de las fracturas y ausencia de consolidación del escafoides10-13. Presenta una menor morbilidad, permite tratar lesiones asociadas y ocasiona una menor rigidez articular, lo que incrementa los resultados funcionales. Además, preserva los ligamentos esenciales y la cápsula articular, manteniendo las funciones de propiocepción de la muñeca y la cinemática normal del carpo.
La artroscopia está indicada en faltas de unión en fase inicial, estables o fibrosas, pero se encuentra limitada para reconstruir lesiones inestables con defectos dorsales intercalados o presencia de deformidad en joroba, donde el tratamiento convencional se hace con injertos óseos tricorticales de forma abierta. Recientemente, han sido descritos buenos resultados en ausencias de consolidación de escafoides inestables tratadas sin injertos estructurales de forma abierta. Cohen et al.14 presentaron los resultados del tratamiento de seudoartrosis de escafoides con colapso del carpo con injerto esponjoso de forma abierta, donde obtuvieron en 12 pacientes un 100% de consolidación con un seguimiento medio de 2 años.
La conjunción de ambas técnicas, injerto no estructural y cirugía artroscópica, únicamente ha sido citada someramente en un trabajo publicado recientemente12.
El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia en el tratamiento de la seudoartrosis del escafoides carpiano con deformidad en joroba utilizando la combinación de ambas técnicas: aporte de injerto esponjoso asistido por artroscopia y fijación estable percutánea.
Material y métodoPacientesPresentamos un estudio retrospectivo de una serie de pacientes diagnosticados de seudoartrosis de escafoides inestable tratados mediante reconstrucción asistida por artroscopia. Los criterios de inclusión fueron ausencia de consolidación con esclerosis1, cambios quísticos y/o desplazamiento mayor de 2mm2; ángulo radiolunar (ARL) mayor de 10°3; ángulo escafolunar (AEL) mayor de 60° en proyecciones simples radiológicas4 y 6 meses como mínimo desde el traumatismo inicial. Se excluyó a aquellos pacientes con menos de 6 meses de evolución desde el traumatismo, unión fibrosa estable, cambios degenerativos en la articulación radiocarpiana y lesiones isquémicas y/o compatibles con necrosis avascular del polo proximal del escafoides.
Todos los casos fueron intervenidos por el mismo cirujano (PJD) tras consentimiento informado del paciente.
Técnica quirúrgicaLa artroscopia de muñeca se realizó bajo anestesia general, con isquemia preventiva en el brazo y mesa de tracción axial cenital (TractionTower ConMed Linvatec®, Nueva York, EE. UU.) con 4,5 kg de tracción de los 2.° a 5.° dedos. En todos los casos se utilizó artroscopia seca15 y los portales estándar radiocarpianos y mediocarpianos (fig. 1).
En primer lugar, se realiza una inspección de las articulaciones radio y mediocarpianas, evaluando el estado del cartílago articular, de los ligamentos intrínsecos y del complejo fibrocartílago triangular. El ligamento escafolunar se valoró utilizando la clasificación descrita por Geissler et al.16 (tabla 1).
Clasificación de Geissler et al. de las lesiones del ligamento escafolunar por artroscopia
| Grado | Descripción de la lesión | Introducción de palpador |
|---|---|---|
| I | Espacio escafolunar estable. Sinovitis inflamatoria | No permite su paso |
| II | Espacio inferior a 2mm. Rotura parcial estable | Permite pasar el palpador, pero no girarlo |
| III | Espacio mayor de 2mm. Rotura parcial con moderada inestabilidad | Permite pasar el palpador y girarlo sobre sí mismo hasta 90° |
| IV | Inestabilidad intercarpiana. Rotura completa | Permite pasar el artroscopio (2,7mm) entre ambos huesos hasta la radiocarpiana |
Tomado de Geissler et al.16.
El desbridamiento del foco de seudoartrosis se realizó inicialmente con un periostomo fino de 3mm de ancho, seguido de una fresa de 2,7mm y completado con cuchara de 2-3mm para resecar todo el tejido fibroso y desvitalizado hasta encontrar hueso sano. Esta maniobra se realizó colocando la óptica en el portal mediocarpiano ulnar (MC-u) y el instrumental de trabajo por el mediocarpiano radial (MC-r).
En segundo lugar, se reduce la deformidad dorsal del semilunar en DISI y se fija con una aguja de Kirschner de 1,4mm percutánea desde el radio al semilunar. De esta forma, se reducirá el polo proximal a su localización natural. En este momento, antes de reducir el polo distal se introducirá el injerto de hueso esponjoso a través del portal MC-r, obtenido de la cresta iliaca o del suelo del 3.er compartimento extensor del radio. Para facilitar su colocación, lo introduciremos a través del cuerpo de una jeringa de insulina recortado en su porción más distal. Se recomienda ampliar unos milímetros el portal MC-r para que sea más sencillo el introducir la jeringa. Con ayuda del trocar romo de la cánula de artroscopia, se puede empujar el injerto y depositarlo en el lugar de la zona de ausencia de unión. Se debe impactar después con ayuda de una cuchara o el disector de pequeño tamaño utilizado con anterioridad aprovechando su forma más curva (fig. 2).
Técnica de reconstrucción del escafoides asistida por artroscopia. Tras el fresado de los bordes, se fija el semilunar al radio para reducir el polo proximal (A). Se aporta el injerto en el espacio creado (B) y se reduce la muñeca en máxima extensión (C) para colocar el polo distal en su situación más anatómica (1) y darle longitud. Se fija con una aguja de Kirschner de 1,2mm (2) y se fijan ambos segmentos con el injerto incorporado con un tornillo canulado sin cabeza (D).
Se retira el artroscopio y se libera de tracción los dedos dejando la muñeca libre. Colocamos la muñeca con la palma hacia el techo forzando la máxima extensión de la misma. Con esta maniobra se reduce el polo distal y ganamos la longitud del hueso. Acto seguido, fijaremos con una aguja de 1,2mm ambos segmentos, verificamos alineación bajo fluoroscopia y haremos la fijación con un tornillo canulado sin cabeza, como se realiza en una fijación percutánea distal convencional (fig. 3). La fijación interna fue realizada con tornillo Acutrak Mini (Acumed, Hillsbrorough, Oregon, EE. UU.) (62% de los casos) y HCS (DePuy Synthes®, Johnson&Johnson, Oberdorf, Suiza) en el 38%.
En el postoperatorio, la muñeca se inmovilizó con una férula volar de muñeca sin incluir el pulgar por 2 semanas, que se cambió por una removible por 2-4 semanas, seguido de fisioterapia. La aguja percutánea de fijación del radio al semilunar se retiró a las 4 semanas.
Evaluación clínica y radiológicaLa evaluación radiológica preoperatoria constaba de cuatro proyecciones radiológicas de escafoides, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética para valorar el estado vascular de los fragmentos. En el periodo postoperatorio se realizó estudio radiológico en proyecciones lateral, posteroanterior y oblicua en 45° de pronación de la muñeca cada 2 semanas hasta la consolidación. No se realizó de forma rutinaria estudio con TC, salvo en aquellos casos con consolidación dudosa.
Se utilizaron la clasificación de Herbert y Fisher17 (tabla 2) de fracturas de escafoides y la clasificación posteriormente sugerida por Herbert18 para la ausencia de consolidación (tabla 3), para determinar el tipo y localización de la seudoartrosis. Los ángulos radiológicos utilizados fueron el AEL y el ARL, que se realizaron mediante las herramientas de medición de sistema infográfico del visor del sistema PACS (Picture Archiving and Communication System®, TerchHeim, Seul, República de Corea)19, que incorpora el sistema de historias clínicas informatizadas de la entidad.
Clasificación de fracturas de escafoides de Herbert y Fisher
| Tipo | Definición | Subtipo | Localización y/o lesión |
|---|---|---|---|
| A | Agudo, estable | A1 | Tubérculo |
| A2 | Trazo no desplazado en la cintura | ||
| B | Agudo, inestable | B1 | Oblicuo |
| B2 | Desplazada o inestable, cintura | ||
| B3 | Polo proximal | ||
| B4 | Fractura-luxación | ||
| B5 | Conminuta | ||
| C | Retardo de consolidación | ||
| D | Ausencia de consolidación | D1 | Fibrosa |
| D2 | Esclerótica |
Tomado de Herbert y Fisher17.
Estadios de la ausencia de consolidación del escafoides según Herbert
| Estadio I | Estadio II | Estadio III | Estadio IV | Estadio V | |
|---|---|---|---|---|---|
| Tipo de unión | Unión fibrosa (D1) | Seudoartrosis (D2) | Seudoartrosis | Seudoartrosis | Necrosis avascular |
| Movilidad de la fractura | +/– | + | ++ | +++ | a |
| Pérdida de masa ósea | No | + | ++ | +++ | ++++ |
| Colapso del carpo | No | + | ++ | +++ | a |
| Pérdida de movilidad | +/– | + | ++ | +++ | ++++ |
| Artrosis | No | + | ++ | +++ | a |
| Capacidad de consolidación | ++++ | +++ | ++ | + | No |
Tomado de Herbert18.
El arco de movilidad se valoró con un goniómetro estándar y se realizó una evaluación funcional con el cuestionario DASH validado para la población española20. Estas valoraciones se calcularon en el periodo preoperatorio, a los 3 meses tras la cirugía y al final del seguimiento.
La consolidación ósea se determinó cuando el paciente no presentaba dolor en la tabaquera anatómica y se objetivó una continuación ósea o puente óseo entre los dos extremos de la seudoartrosis en todas las proyecciones radiológicas o en al menos 2 cortes de TC evaluado por 2 observadores21,22.
ResultadosTrece pacientes (11 varones, 2 mujeres) fueron intervenidos con esta técnica. La edad media fue de 26 (18-45) años y el 76% realizaba actividades deportivas o laborales de alto nivel de exigencia física. El tiempo medio desde la fractura hasta la intervención fue de 14 (6-48) meses.
Con respecto al patrón de la fractura, todas eran tipo D2 de la clasificación de Herbert y Fisher, y respecto al tipo de no unión, el 76% era estadio ii y el 24% estadio iii de la clasificación propuesta por Herbert. En 2 casos se objetivó durante la artroscopia lesión del ligamento escafolunar, un caso grado i y otro grado ii de la clasificación de Geissler et al.16. El 76% de los pacientes presentaban deformidad en joroba en la evaluación radiológica previa a la cirugía.
Se obtuvo la consolidación en todos los casos a las 7 (4-10 semanas). Ningún paciente presentó complicaciones ni precisó nuevas reintervenciones (figs. 4-6).
El seguimiento medio fue de 16,8 (12-36) meses. El arco de movilidad, el dolor, la valoración funcional (cuestionario DASH) y las mediciones radiológicas mejoraron respecto al preoperatorio (tabla 4).
Resultado clínico y radiológico tras reconstrucción por artroscopia en ausencia crónica de consolidación de escafoides inestables (13 pacientes)
| Media preoperatorio (rango) | Media postoperatoria (rango) | |
|---|---|---|
| Arco de flexión | 71,9° (55°-80°) | 81,7° (55°-90°) |
| Arco de extensión | 66,3° (30°-80°) | 84,4° (70°-90°) |
| Desviación ulnar | 21,5° (10°-25°) | 25,5° (20°-45°) |
| Desviación radial | 11,9° (5°-25°) | 13,3° (10°-20°) |
| Angulo escafolunar | 67,7° (62°-88°) | 47° (32°-55°) |
| Angulo radiolunar | 30,8° (10°-45°) | 4° (0°-10°) |
| Dolor (EVA 0-10) | 6,8 (4-10) | 0,7 (0-3) |
| Cuestionario DASH | 36 (12-78) | 8 (0-10) |
DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand; EVA: Escala Visual Analógica.
El patrón degenerativo de la muñeca SNAC cursa en 3 fases: 1) cambios degenerativos entre la estiloides radial y el polo distal del escafoides; 2) la afectación progresa hacia la articulación entre escafoides y hueso grande, y 3) afectación de la articulación entre semilunar y hueso grande, respetando siempre la articulación radiosemilunar. Las seudoartrosis de los tercios proximal y medio muestran los primeros cambios degenerativos a nivel de la articulación radioescafoidea y las del tercio distal solo se observan en el espacio entre semilunar y el hueso grande23. La inestabilidad en DISI va incrementando con el tiempo en las seudoartrosis del polo distal y del tercio medio pero las del polo proximal rara vez desarrollan inestabilidad. La restauración de la forma del escafoides disminuye la progresión de los cambios degenerativos.
La artroscopia de muñeca es una técnica mínimamente invasiva que preserva la vascularización y propiocepción de los huesos del carpo, aunque no exenta de riesgos24. Este aspecto es especialmente importante, como reflejan los estudios de Hagert et al.25. La propiocepción de la muñeca se origina a partir de señales aferentes provocados por los órganos sensoriales finales (mecanorreceptores) en ligamentos y cápsulas articulares que provocan reflejos espinales para la estabilidad articular inmediata. Se ha demostrado que la propiocepción del ligamento escafolunar en los movimientos de flexión, inclinación radial y cubital dependen de la función del nervio interóseo posterior que puede dañarse con cierta facilidad utilizando con los abordajes dorsales habituales26,27.
En las seudoartrosis inestables crónicas, los injertos corticoesponjosos (vascularizados o no) son la técnica que ofrece más garantías para restaurar la anatomía normal del carpo y la consolidación del escafoides. Sin embargo, entre las potenciales complicaciones de las técnicas abiertas se incluyen la lesión de los elementos estabilizadores y propioceptivos del carpo, así como complicaciones frecuentes como la protrusión del injerto, consolidación parcial del mismo, infecciones y problemas con el material de osteosíntesis. Otro aspecto es el tiempo necesario hasta obtener la consolidación completa, que oscila entre las 12-19 semanas6,28-30.
Existen varios trabajos que describen buenos resultados aplicando injerto de hueso esponjoso en seudoartrosis inestables. Cohen et al.14 obtuvieron una consolidación completa en 12 pacientes tratados con injerto esponjoso y fijación un tornillo canulado con un excelente resultado funcional a los 2 años. Park et al.21 trataron un total de 61 seudoartrosis (52% estables y 48% inestables) de escafoides con aporte de injerto esponjoso y fijación con agujas de Kirschner. Obtuvieron consolidación completa del escafoides en el 88,2% de los casos con seudoartrosis estables y 83,9% de las inestables, sin diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos.
La suma de artroscopia de muñeca y aporte de hueso esponjoso en las seudoartrosis de escafoides inestables es una técnica exigente, pero aporta las ventajas de ambas técnicas: mantiene la propiocepción y la vascularización intrínseca y, según nuestros resultados, podría mejorar la consolidación obtenida con injertos estructurales. En nuestra experiencia, llama la atención el corto tiempo obtenido de consolidación (medio 7 semanas), muy inferior al presentado en las series abiertas, tanto en injertos vascularizados como no vascularizados. Kim et al.22 presentaron su experiencia en el tratamiento de seudoartrosis de escafoides asistido por artroscopia. Trataron 36 pacientes, de los cuales 16 precisaron injerto de hueso esponjoso. Se obtuvo la consolidación completa en el 86% de los casos a las 11 semanas. Este es el único trabajo similar al nuestro encontrado en la literatura.
Una de las limitaciones de este trabajo es que no se ha medido la longitud final del escafoides ni su forma final. Este aspecto puede influir en los ángulos radiológicos. La corrección de 9,3° del ángulo intraescafoideo produce una corrección del AEL en 7,7°31. No obstante, estos cambios no han demostrado influencia en el resultado funcional final. Jiranek et al.32 obtuvieron una deformidad de 45° o más de ángulo intraescafoideo en el 50% de los casos tratados con injerto corticoesponjoso tipo trapezoidal y no encontraron influencia en el resultado clínico final. En la serie de Kim et al.22, los parámetros radiológicos del escafoides y la alineación del carpo en los casos en los que se consiguió la consolidación completa no se correlacionó con cambios en la función clínica de la muñeca. Estos autores concluyen que si bien la técnica es limitada para restaurar la alineación normal del carpo, presenta efectos positivos en la mejora de la función de la muñeca.
ConclusionesLa artroscopia de muñeca es una alternativa válida en el tratamiento de las lesiones del escafoides carpiano. Presenta buenos resultados clínicos y de consolidación, incluso en deformidades en joroba con un menor tiempo de recuperación. Probablemente, está limitada para restaurar la alineación normal del carpo, pero es beneficiosa y mejora los tiempos de recuperación de estas lesiones. Los resultados presentados son comparables con otras técnicas abiertas, pero con menor morbilidad asociada. No obstante, se precisan series más largas con mayor seguimiento y estudios prospectivos comparativos para confirmar estos resultados.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV, terapéutico, serie de casos.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
