Identificar y cuantificar los factores relacionados con la mortalidad intrahospitalaria en pacientes mayores de 65 años con fractura proximal de fémur.
Material y métodosEstudio observacional de cohortes retrospectivo de una base de datos prospectiva de pacientes mayores de 65 años con fractura proximal de fémur entre 2011 y 2014. Se incluyeron en el estudio 331 pacientes. Se registraron variables demográficas, procedencia del paciente, grado de deambulación y dependencia, comorbilidades asociadas, estado mental, toma de medicación anticoagulante o antiagregante, valor de la hemoglobina al ingreso, tipo de fractura, tipo de tratamiento, demora quirúrgica y presencia de complicaciones.
ResultadosLa edad media de los pacientes fue de 83 años. En un 73% eran mujeres. Y el 57% presentaron fractura subcapital de fémur. El número de comorbilidades era igual o mayor de 2 en un 62,8%. La mortalidad intrahospitalaria fue del 11,4%. En el estudio univariante, la edad mayor de 90 años, sexo varón, no antiagregación, el tratamiento ortopédico de la fractura, un valor de la hemoglobina ≤ 10g/dl, un número de comorbilidades≥2, un índice de Charlson≥2, un índice de Charlson ajustado a la edad≥6, la insuficiencia cardíaca, el asma, la enfermedad reumática, fueron variables asociadas a la mortalidad intrahospitalaria.
ConclusionesLos factores preoperatorios relacionados con el paciente influyen directamente en la mortalidad intrahospitalaria del paciente con fractura proximal de fémur mayor de 65 años. Dado que estos factores no son modificables, recomendamos el desarrollo de protocolos de actuación que permitan reducir la mortalidad intrahospitalaria en este grupo de pacientes.
To identify and quantify the risk factors for in-hospital mortality in patients older than 65 years with a hip fracture.
Materials and methodsRetrospective review of prospectively collected data. We studied a cohort of 331 hip fracture patients older than 65 years of age admitted to our hospital from 2011 to 2014. Patients demographics, type of residence, physical function, mobility, prefracture comorbidities data, cognitive status, anti-aggregant and anticoagulant medication, preoperative haemoglobin value, type of fracture, type of treatment, surgical delay, and complications, were recorded.
ResultsThe average age was 83, 73% female, and 57% had sustained a subcapital fracture. In 62.8% pre-fracture baseline co-morbidities were equal or greater than 2. The in-hospital mortality rate was 11.4%. In univariate analysis, age over 90, male gender, haemoglobin ≤ 10g/dl, no antiplatelet agents, orthopaedic treatment, number of co-morbidities≥2, Charlson index≥2, age-adjusted Charlson index≥6, congestive heart failure, asthma, rheumatologic disease, were associated with in-hospital mortality.
ConclusionsPreoperative patient-related factors have a strong relationship with in-hospital mortality in a hip fracture patients aged older than 65 years. These factors are non-modifiable; we recommend the development of protocols to reduce in-hospital mortality in this group of patients.
La fractura proximal de fémur es un problema médico y social por su elevada incidencia en la población anciana. A pesar de los avances en el tratamiento quirúrgico y en las técnicas de anestesia regional, las tasas de mortalidad publicadas tras la fractura proximal de fémur siguen siendo elevadas, entre el 6 y 9% en el primer mes tras la fractura, del 13 al 19% a los 3 meses y del 26 al 33% al año1–5.
La mortalidad intrahospitalaria se define como el número de pacientes con fractura proximal de fémur que fallecen durante su estancia en el hospital x 100/número total de pacientes con fractura proximal de fémur. El Sistema Nacional de Salud español lo considera un indicador de calidad asistencial para hospitales6,7. Por ello, reducir al máximo este indicador debe ser un objetivo primordial en los servicios de cirugÃa ortopédica y traumatologÃa.
Giannuolis realiza un estudio de revisión de las publicaciones en los últimos años sobre mortalidad en el primer mes tras la fractura y llega a la conclusión de que existe una falta de consenso en los protocolos de manejo del paciente, el tiempo óptimo de demora quirúrgica, los protocolos de rehabilitación, el tiempo de estancia hospitalaria; lo cual hace complicado comparar los datos y aplicar abordajes multidisciplinarios similares8.
Los factores que se asocian en la literatura con la mortalidad a 30 dÃas en diferentes estudios se pueden agrupar en no modificables y modificables. Los primeros se relacionan con el paciente como la edad, el sexo, las comorbilidades, el tipo de fractura; y los segundos con el tratamiento como la demora quirúrgica, técnica anestésica, o tipo de cirugÃa9–13. No son muchos los estudios sobre la mortalidad intrahospitalaria en la fractura proximal de fémur, tanto prospectivos14–16, como retrospectivos3,17,18, que nos permitan conocer los factores con mayor influencia en la misma.
Nuestra hipótesis de trabajo fue que los factores relacionados con el paciente tendrÃan una mayor influencia en la mortalidad intrahospitalaria en el paciente con fractura proximal de fémur. Para ello se determinó como objetivo principal identificar y cuantificar los factores pronósticos relacionados con la mortalidad intrahospitalaria en pacientes mayores de 65 años con fractura proximal de fémur en nuestro hospital.
Material y métodoSe realizó un estudio observacional retrospectivo de cohortes de los pacientes mayores de 65 años registrados en nuestra base de datos prospectiva de fractura proximal de fémur entre enero de 2011 y diciembre de 2014. Los criterios de exclusión fueron la edad menor de 65 años, fractura patológica, politraumatizado, fractura bilateral, o antecedente de fractura de cadera previa.
Al ingreso se anotó la edad, el sexo y procedencia del paciente. El tipo de fractura proximal de fémur se clasificó en fractura subcapital, fractura pertrocantérea, y fractura subtrocantérea.
La presencia de comorbilidades asociadas se determinó por la anamnesis al ingreso, o por la revisión de episodios de ingreso hospitalario previos. Las comorbilidades registradas fueron la hipertensión, fibrilación auricular, insuficiencia cardÃaca, enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, demencia, epilepsia, enfermedad de Parkinson, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, diabetes, enfermedad reumática, insuficiencia renal, insuficiencia vascular periférica19. Se determinó el número de comorbilidades, Ãndice de comorbilidad de Charlson20 y el Ãndice de comorbilidad de Charlson ajustado por la edad21. La toma de medicación anticoagulante y antiagregante también fue registrada.
El estado cognitivo se evaluó con el Mini-Mental State Examination22, donde la máxima puntuación era de 10, y 6 o menos puntos eran indicativos de demencia.
La situación funcional previa a la fractura del paciente se determinó con la escala de Parker23 para la deambulación y el Ãndice de Katz24 para la dependencia en 6 actividades de la vida diaria. Se consideró que el paciente tenÃa una movilidad reducida si precisaba de ayuda de otra persona para deambular en domicilio o en la calle. Y dependencia total si precisaba de ayuda de otra persona para realizar 3 o más actividades de la vida diaria.
De la analÃtica al ingreso se anotaba el valor de la hemoglobina. Se indicaba transfusión sanguÃnea si la Hb era menor de 8 g/dl, o la anemia era sintomática con valores entre 8 g/dl y 10 g/dl.
La asistencia sanitaria del paciente con fractura proximal de fémur durante el perÃodo de estudio fue convencional. El paciente era valorado por el médico de urgencias y el traumatólogo, se ajustaba la medicación y se procedÃa al ingreso hospitalario. En planta de hospitalización el traumatólogo valoraba al paciente a diario, y solicitaba interconsulta al Servicio de AnestesiologÃa. En caso necesario de estabilización del paciente o revisión del tratamiento médico previo, se requerÃa la valoración por el Servicio de Medicina Interna. La demora quirúrgica se establecÃa por el Servicio de AnestesiologÃa y Reanimación en base a la necesidad de estabilización prequirúrgica del paciente, o por la toma de medicación anticoagulante o antiagregante. El ácido acetilsalicÃlico de 100 mg no fue causa de demora quirúrgica. La técnica quirúrgica indicada dependió del tipo de fractura; osteosÃntesis con tornillos canulados en la fractura subcapital no desplazada; prótesis parcial bipolar cementada en la fractura subcapital desplazada; y enclavado endomedular en la fractura pertrocantérea y subtrocantérea. En todos los pacientes intervenidos se utilizó la anestesia espinal. La profilaxis antibiótica (cefazolina, 2 g pre- y 1 g cada 8 h tres dosis postoperatoria IV, en alérgicos vancomicina 1 g pre- y 1 g en dosis única postoperatoria IV); y antitrombótica (enoxaparina 40 U sc cada 24 h un mes postoperatorio) fue idéntica en todos los casos. Se solicitaba control analÃtico posquirúrgico a las 24 h tras la cirugÃa. La sedestación del paciente en sillón se autorizaba a las 24-48 h, y la deambulación con andador posteriormente. Cuando el estado general del paciente se habÃa normalizado tras el tratamiento para continuar con los cuidados adecuados en domicilio o en residencia geriátrica, se procedÃa al alta hospitalaria. Se registraron las complicaciones quirúrgicas y médicas durante el ingreso hospitalario.
Análisis estadÃsticoEl análisis estadÃstico se realizó mediante el programa informático SPSS, version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, EE. UU.). Para determinar si los datos se ajustaban a la distribución normal, se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cuantitativas se presentaron con medias y desviación estándar, y las cualitativas con porcentajes. Las comorbilidades se ajustaron como variables dicotómicas, con presencia o ausencia de la misma. La edad se clasificó en dos grupos: ≤ 89 años, y≥90 años. El tipo de fractura en intracapsular (fractura subcapital), o extracapsular (fractura pertrocantérea y subtrocantérea). El número de comorbilidades en≥2 y<2. El Ãndice de Charlson en≥2 y<de 2. El Ãndice de Charlson ajustado a la edad en≥6, y<de 6. La hemoglobina al ingreso en ≤ 10 g/dl y>10 g/dl. Y la demora quirúrgica en>2 dÃas, y ≤ 2 dÃas desde el ingreso. Se realizó análisis univariante entre las variables registradas y la mortalidad intrahospitalaria. Para las variables cualitativas se utilizó la prueba de chi cuadrado con corrección de Yates según procediera o la no paramétrica de Mantel-Haenszel. Y para variables continuas la prueba t-Sudent independiente o pareada según procediera o las no paramétricas de Mann-Whitney o de los signos de Wilcoxon. Los resultados se ajustaron por edad y sexo, y se calculó el odds ratio con intervalo de confianza del 95%. Se consideró significativo un valor de p igual o menor de 0,05.
ResultadosDurante el perÃodo de estudio 331 pacientes mayores de 65 años con fractura proximal de fémur, que cumplÃan los criterios de inclusión, ingresaron en nuestro servicio. No se registraron pérdidas. La edad media de los pacientes era de 83,7 años, con un mayor porcentaje de pacientes menores de 85 años (51,7%). Por sexos 242 mujeres (73,1%). El tipo de fractura más frecuente fue la fractura subcapital de fémur en 191 pacientes (57,7%). Las comorbilidades con mayor frecuencia fueron la hipertensión, demencia y diabetes. En 208 pacientes (62,8%) el número de comorbilidades era≥2. El tratamiento de la fractura fue quirúrgico en 310 pacientes (93,1%), con una demora media de 3,6 dÃas. La cirugÃa se realizó en las primeras 48 h tras el ingreso hospitalario en 106 pacientes (34,1%). No hubo relación significativa entre la demora quirúrgica y un número de comorbilidades≥2 (p=0,17). Durante la hospitalización se trasfundieron 79 pacientes (23,8%), con una mediana de 2 concentrados de hematÃes. Al analizar las variables hemoglobina al ingreso y transfusión de hematÃes, se observó que los pacientes que al ingreso tenÃan una Hb ≤ 10g/dl precisaron en un 23,3% transfusión preoperatoria, en un 56,6% transfusión pre- y postoperatoria, y en un 20,1% transfusión postoperatoria (tablas 1 y 2). En 139 pacientes (41,9%) hubo una o más complicaciones durante el ingreso hospitalario; respiratorias en 49 pacientes (14,8%): neumonÃa en 32, bronquitis en 17; renales en 38 (11,4%): infección urinaria en 29, insuficiencia renal en 9; cardÃacas en 26 (7,8%): insuficiencia cardÃaca en 17, arritmia cardÃaca en 6, infarto de miocardio en 3; gastrointestinales en 12 (3,8%): Ãleo paralÃtico en 7, isquemia intestinal en 3, úlcera gástrica en 2; trombosis venosa profunda en 6 (1,8%); cerebrovasculares en 5 (1,6%); tromboembolismo pulmonar en 4 (1,2%); infección superficial en 3 (0,9%); infección profunda en 1 (0,3%). La demora quirúrgica era mayor en los pacientes que presentaron complicaciones durante el ingreso hospitalario (p=0,04).
Variables generales y mortalidad intrahospitalaria
|  | Muestra | Mortalidad intrahospitalaria |  | |
|---|---|---|---|---|
|  |  | Sà| No | P |
| NÂ | 331Â | 38Â | 293Â | Â |
| Edad (años) | 83,7±7,2 | 87,7±6,7 | 83,2±7,2 | <0,001 |
| Edad (años) | ||||
| ≤ 89 | 258 (78%) | 25 (65,8%) | 233 (79,5%) | 0,04 |
| ≥ 90 | 73 (22%) | 13 (34,2%) | 60 (20,5%) |  |
| Sexo | ||||
| Varón | 89 (26,9%) | 15 (39,5%) | 74 (25,3%) | 0,05 |
| Mujer | 242 (73,1%) | 23 (60,5%) | 219 (74,7%) |  |
| Tipo de fractura | ||||
| Subcapital | 191 (57,7%) | 17 (44,7%) | 174 (59,4%) | 0,21 |
| Pertrocantérea | 124 (37,5%) | 19 (50%) | 105 (35,8%) |  |
| Subtrocantérea | 16 (4,8%) | 2 (5,3%) | 14 (4,8%) |  |
| Tipo de fractura | ||||
| Intracapsular | 191 (57,7%) | 17 (44,7%) | 174 (59,4%) | 0,11 |
| Extracapsular | 140 (42,3%) | 21 (55,3%) | 119 (40,6%) |  |
| Residencia ancianos | 70 (21,1%) | 12 (31,5%) | 58 (19,7%) | 0,15 |
| Demencia | 92 (27,7%) | 9 (23,6%) | 83 (28,3%) | 0,7 |
| Movilidad reducida | 82 (24,7%) | 13 (34,2%) | 69 (23,5%) | 0,16 |
| Dependencia AVDÂ | 130 (39,2%)Â | 18 (47,3%)Â | 112 (38,2%)Â | 0,29Â |
| Tratamiento | ||||
| Quirúrgico | 310 (93,6%) | 24 (63,1%) | 286 (97,6%) | <0,001 |
| Ortopédico | 21 (6,4%) | 14 (36,9%) | 7 (2,4%) |  |
| Demora quirúrgica (dÃas) | 3,6±2,1 | 4,1±2,8 | 3,5±2,0 | 0,36 |
| Demora quirúrgica>2 dÃas | 204 (65,8%) | 15 (62,5%) | 189 (66,0%) | 0,44 |
| Tratamiento quirúrgico | ||||
| PPCÂ | 177 (57,0%)Â | 15 (62,5%)Â | 162 (56,6%)Â | 0,47Â |
| Tornillos canulados | 16 (5,1%) | 0 | 16 (5,5%) |  |
| Enclavado endomedular | 117 (37,9%) | 9 (37,5%) | 108 (37,9%) |  |
| Anticoagulados | 23 (6,9%) | 3 (7,9%) | 20 (6,8%) | 0,73 |
| Antiagregados | 83 (25,1%) | 2 (5,3%) | 81 (27,6%) | <0,001 |
| Hemoglobina(g/dl) | 12,5±1,7 | 11,7±2,0 | 12,3±1,7 | 0,004 |
| Hemoglobina (g/dl) | ||||
| ≤ 10 | 30 (9,1%) | 9 (23,7%) | 21 (7,2%) | 0,003 |
| >10Â | 301 (90,9%)Â | 29 (76,3%)Â | 272 (92,8%)Â | Â |
Las variables cuantitativas son mostradas como media±desviación estándar.
AVD: actividades de la vida diaria; PPC: prótesis parcial cadera.
Comorbilidades y mortalidad intrahospitalaria
|  | Muestra | Mortalidad intrahospitalaria |  | |
|---|---|---|---|---|
|  |  | Sà| No | p |
| NÂ | 331Â | 38Â | 293Â | Â |
| Hipertensión | 211 (63,7%) | 24 (63,2%) | 187 (63,8%) | 1,0 |
| Fibrilación auricular | 53 (16,0%) | 8 (21,1%) | 45 (15,4%) | 0,35 |
| Insuficiencia cardÃaca | 63 (19,0%) | 15 (39,5%) | 48 (16,4%) | 0,002 |
| Enfermedad coronaria | 55 (16,6%) | 9 (23,7%) | 46 (15,7%) | 0,24 |
| Enfermedad cerebrovascular | 50 (15,1%) | 8 (21,1%) | 42 (14,3%) | 0,33 |
| Demencia | 97 (29,3%) | 11 (28,9%) | 86 (29,4%) | 1,0 |
| Epilepsia | 5 (1,5%) | 1 (2,6%) | 4 (1,4%) | 0,45 |
| Enfermedad Parkinson | 23 (6,9%) | 3 (7,9%) | 20 (6,8%) | 0,73 |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 38 (11,5%) | 7 (18,4%) | 31 (10,6%) | 0,17 |
| Asma | 11 (3,3%) | 5 (13,2%) | 6 (2,0%) | 0,004 |
| Diabetes | 83 (25,1%) | 9 (23,7%) | 74 (25,3%) | 1,0 |
| Enfermedad reumática | 15 (4,5%) | 11 (28,9%) | 4 (1,4%) | <0,001 |
| Insuficiencia renal | 21 (6,3%) | 0 | 21 (7,2%) | 0,14 |
| Insuficiencia venosa periférica | 2 (0,6%) | 0 | 2 (0,6%) |  |
| Número de comorbilidades | 2,2±0,5 | 3,0±1,6 | 2,1±1,4 | <0,001 |
| Número de comorbilidades≥2 | 208 (62,8%) | 32 (84,2%) | 176 (60,0%) | 0,002 |
| ICC | 1,4±0,3 | 2,2±1,4 | 1,3±1,2 | <0,001 |
| ICC≥2 | 129 (39%) | 26 (68,4%) | 103 (35,1%) | <0,001 |
| ICC ajustado a la edad | 5,3±1,5 | 6,4±1,5 | 5,2±1,4 | <0,001 |
| ICC ajustado a la edad≥6 | 132 (39,9%) | 29 (76,3%) | 103 (35,1%) | <0,001 |
Las variables cuantitativas son mostradas como media±desviación estándar. ICC: Ãndice comorbilidad de Charlson.
Treinta y ocho pacientes fallecieron en el hospital, lo cual supone una tasa de mortalidad intrahospitalaria del 11,4%. La edad media de los pacientes fallecidos era de 87,7 años. Por sexos 15 mujeres (60,5%). Y el tipo de fractura más frecuente fue la pertrocantérea de fémur en 19 pacientes (50%). Las comorbilidades predominantes fueron la hipertensión, insuficiencia cardÃaca, demencia y enfermedad reumática. En 32 pacientes (84,2%) el número de comorbilidades era≥2. El tratamiento de la fractura fue quirúrgico en 24 pacientes (63,1%), con una demora media de 4,1 dÃas. La cirugÃa se realizó en las primeras 48 h tras el ingreso hospitalario en 9 pacientes (37,5%). Precisaron transfusión sanguÃnea 22 pacientes (57,8%), con una mediana de 4 concentrados de hematÃes (tablas 1 y 2). Se presentaron complicaciones en 25 pacientes (65,7%): neumonÃa en 8, tromboembolismo pulmonar en 4, accidente cerebrovascular en 3, infarto de miocardio en 3, isquemia intestinal en 3, fallo renal agudo en 2, fallo hepático agudo en 1, y shock séptico en 1. No hubo asociación entre presentar una complicación y la mortalidad intrahospitalaria (p=0,42). La moda desde el ingreso hasta el fallecimiento del paciente fue de 8 dÃas, y el valor medio de 12,1 dÃas (rango 4 a 28).
El análisis univariante de ambos grupos mostró diferencias significativas con respecto a la edad media, la edad en grupos, el sexo, el tratamiento de la fractura, el valor medio de la hemoglobina, el valor de la hemoglobina ≤ 10g/dl, la antiagregación; la presencia de insuficiencia cardÃaca, asma, enfermedad reumática, la media del número de comorbilidades, un número de comorbilidades≥2, el Ãndice de Charlson, un Ãndice de Charlson≥2, el Ãndice de Charlson ajustado a la edad, y un Ãndice de Charlson ajustado a la edad≥6 (tablas 1–3).
Riesgo relativo de variables asociadas a la mortalidad intrahospitalaria
|  | OR | IC 95% | p |
|---|---|---|---|
| Antiagregación | |||
| SÃÂ | Â | Â | Â |
| No | 0,14 | 0,03-0,61 | 0,001 |
| Sexo | |||
| Mujer |  |  |  |
| Varón | 1,9 | 0,9-3,8 | 0,05 |
| ICC≥2 | |||
| No |  |  |  |
| SÃÂ | 1,9Â | 1,4-2,5Â | <0,001Â |
| ICC ajustado a la edad≥6 | |||
| No |  |  |  |
| SÃÂ | 2,1Â | 1,7-2,7Â | <0,001Â |
| Hb ≤ 10 g/dl | |||
| No |  |  |  |
| SÃÂ | 3,1Â | 1,5-6,3Â | 0,004Â |
| Insuficiencia cardÃaca | |||
| No |  |  |  |
| SÃÂ | 3,2Â | 1,6-6,8Â | <0,001Â |
| Comorbilidades≥2 | |||
| No |  |  |  |
| SÃÂ | 3,5Â | 1,4-8,7Â | <0,001Â |
| Edad | |||
| ≤89 |  |  |  |
| ≥90 | 6,3 | 1,4-28,0 | 0,01 |
| Asma | |||
| No |  |  |  |
| SÃÂ | 7,2Â | 2,0-25,0Â | 0,004Â |
| Tratamiento ortopédico | |||
| No |  |  |  |
| SÃÂ | 23,8Â | 8,7-64,6Â | <0,001Â |
| Enfermedad reumática | |||
| No |  |  |  |
| SÃÂ | 29,4Â | 8,7-98,7Â | <0,001Â |
ICC: Ãndice comorbilidad de Charlson.
La mortalidad intrahospitalaria tras fractura proximal de fémur en nuestro hospital en el perÃodo 2011 a 2014ha sido del 11,4%. Esta tasa de mortalidad intrahospitalaria es mayor que la referida en estudios publicados en los últimos 5 años. Belmont14 refiere un 4,5% en 9.286 fracturas proximales de fémur, Frost15 un 6% en 1.504, Alzahrani16 un 5% en 2.178, Chatterton17 un 6,5% en 4.426, Johansen25 un 5,2% en 1.050, y Tarrant26 un 4,6% en 437. En España, la mortalidad intrahospitalaria de la fractura proximal de fémur se sitúa alrededor del 5%27. Sánchez Hernández28 describe un 5,1% en 216 fracturas proximales de fémur atendidas con asistencia convencional, que reduce a un 2,8% tras la aplicación de una vÃa clÃnica. Y Mesa Lampré29 un 6,9% en 494 fracturas atendidas en una unidad de ortogeriatrÃa.
Los hallazgos del estudio confirman la hipótesis de que los factores relacionados con el paciente al ingreso: edad avanzada, sexo varón, no toma de medicación antiagregante y comorbilidades, presentan asociación con la mortalidad intrahospitalaria en la fractura proximal de fémur en el paciente mayor de 65 años.
La edad avanzada y el sexo varón se relacionan en la literatura con la mortalidad intahospitalaria. Belmont14 indica un odds ratio de 2,3 en los varones. Frost15 de 8,7 en los pacientes de edad mayor de 90 años y 2,4 en los varones. Chatterton17 publica un odds ratio de 4,1 veces en los pacientes de edad≥91 años y de 2,0 en los varones. En nuestra serie, un paciente de edad≥90 años tenÃa un odds ratio de 6,3; y un paciente varón de 2,6.
Con respecto al tipo de fractura, Chatterton17 indica una asociación entre la fractura intracapsular y la mortalidad intrahospitalaria, con un odds ratio de 1,4. En nuestra serie no hemos encontrado esta relación al diferenciar el tipo de fractura ni al agrupar las fracturas en intracapsulares y extracapsulares, al igual que refieren otros estudios16.
El estado mental no ha presentado relación significativa con la mortalidad intrahospitalaria en nuestro estudio, a diferencia de los hallazgos de Frost15 que sà refiere un 24% de deterioro cognitivo en los pacientes fallecidos en el hospital frente a un 14% en los que no fallecen.
La presencia de comorbilidades al ingreso tiene una fuerte asociación con la mortalidad intrahospitalaria. Sin embargo, los resultados de los diferentes estudios son dispares con respecto a qué comorbilidades son las más influyentes. Belmont14 refiere la diálisis como el mayor predictor de mortalidad intrahospitalaria, con un odds ratio mayor de 6. Frost15 expone que tener un número de comorbilidades igual o mayor de 1 asocia un odds ratio de 2,3 para la mortalidad intrahospitalaria. Chatterton17 publica que a mayor número de comorbilidades mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria. Y Neuhaus18 indica la asociación entre un mayor valor del Ãndice de Charlson y del Ãndice de Charlson ajustado por la edad con la mortalidad intrahospitalaria. En nuestro estudio, la insuficiencia cardÃaca, la enfermedad reumática, el tumor pulmonar, un número de comorbilidades≥2, un Ãndice de comorbilidad de Charlson>2 y un Ãndice de comorbilidad de Charlson ajustado a la edad>6, se asociaban significativamente con la mortalidad intrahospitalaria.
Alzharani16 describe un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria en los pacientes que viven en residencias de ancianos y con menor nivel de independencia, con respecto a los pacientes que son totalmente independientes en el momento de la fractura; lo cual no hemos encontrado en nuestro estudio.
La bibliografÃa refiere una mayor mortalidad en los pacientes con fractura proximal de fémur tratados ortopédicamente30,31. Gregory32 publica un 34% de mortalidad al mes de la fractura en 22 pacientes con fractura desplazada subcapital de fémur con tratamiento ortopédico por contraindicación anestésica, frente a un 4% en los pacientes tratados quirúrgicamente. En nuestra serie, la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con contraindicación para el tratamiento quirúrgico fue del 66%, frente al 7,7% de los pacientes tratados quirúrgicamente.
La asociación entre demora quirúrgica y mortalidad es controvertida. Unos estudios relacionan una demora quirúrgica mayor de 2 dÃas con la mortalidad13,33–35, mientras que otros no refieren dicha asociación3,36,37. Con respecto a la mortalidad intrahospitalaria, Chatterton17 indica una mayor mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con una demora mayor de 2 dÃas, aunque sin ser esta relación significativa. Belmont14 tampoco muestra esta asociación, aunque sà refiere que hay un mayor número de complicaciones en los pacientes con mayor demora quirúrgica. En nuestro estudio, la demora quirúrgica fue similar en ambos grupos; pero los pacientes con mayor demora quirúrgica presentaron una mayor incidencia de complicaciones.
ConclusiónLos pacientes mayores de 90 años, sexo varón, Hb<10 g/dl, no antiagregados; insuficiencia cardÃaca, asma, enfermedad reumática, tumor pulmonar, y tratamiento ortopédico; presentan un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria. Dado que estos factores no son modificables, recomendamos el desarrollo de protocolos de actuación que permitan reducir la mortalidad intrahospitalaria en este grupo de pacientes.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artÃculo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
