REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 43, pp 128-134
Roturas y arrancamientos del tendón cuadricipital
Rupture and avulsion of the quadricipital tendon
GÓMEZ ROBLEDO, J.*; MARTÍNEZ ZUBIETA, P.**, CEÑAL BERJANO, R.*; NÚÑEZ LÓPEZ, B.*; ARBONA JIMÉNEZ, C.**, y LÓPEZ-SASTRE NÚÑEZ, A.**
Servicios de Traumatología y Cirugía Ortopédica del * Hospital Sierrallana (Torrelavega) y del ** Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander).
Correspondencia:
Dr. J. GÓMEZ ROBLEDO.
Santander, 4, 2.° B.
39300 Torrelavega (Cantabria).
Recibido: Abril de 1998.
Aceptado: Septiembre de 1998.
RESUMEN: Se realiza una revisión clínica y radiológica de 26 roturas recientes del tendón cuadricipital. Todas ellas, excepto un paciente con rotura bilateral simultánea, fueron intervenidas quirúrgicamente utilizando diferentes técnicas; el mayor porcentaje fueron con el uso de suturas protegidas con cerclaje de alambre (62,5%) o con hilo grueso irreabsorbible (29,1%), destacando los excelentes y buenos resultados clínicos obtenidos en 21 pacientes (87,5%) tras un seguimiento medio de 31 meses. Un 33,3% de los pacientes en los que se utilizó refuerzo alámbrico necesitaron reintervención quirúrgica para su extracción. El estudio radiológico de 17 pacientes con cuádriceps en máxima contracción evidenció un descenso de la rótula en 12 pacientes (70,6%), calcificaciones gruesas a nivel del tercio medio y distal del tendón en siete pacientes junto a cambios degenerativos de la articulación femoropatelar en tres de ellos, los cuales no influyeron en el resultado clínico final. Existieron roturas del cerclaje alámbrico en el 42,8% de los casos en las que se utilizó dicho material.
PALABRAS CLAVE: Rodilla. Tendón del cuádriceps. Cirugía.
ABSTRACT: A clinical and radiological review was made of 26 patients with recent rupture of the quadricipital tendon. All of the patients, except one with simultaneous bilateral rupture, underwent surgery using different techniques. The technique most frequently used was sutures protected with wire banding (62.5%) or thick, unbreakable thread (29.1%). Excellent and good clinical results were obtained in 21 patients (87.5%) after a mean follow-up of 31 months. Thirty-three percent (33.3%) of the patients with wire reinforcement required reoperation to remove the wire. The radiological study of 17 patients with the quadriceps in maximum contraction showed patellar descent in 12 patients (70.6%), thick calcifications of the middle and distal third of the tendon in 7 patients, and degenerative changes of the femoropatellar joint in 3 patients, which did not affect the final outcome. Wire banding broke in 42.8% of the cases in which this material was used.
KEY WORDS: Knee. Quadriceps tendon. Surgery.
La rotura del tendón cuadricipital es una entidad infrecuente cuando se consideran todos los tipos de lesiones que ocurren en la rodilla. Su mecanismo más frecuente de rotura es por una contracción potente de dicho músculo con la rodilla en semiflexión y el pie fijo en el suelo9,16; éstas roturas suelen ser secundarias a degeneración colágena y fibrosis en relación con la edad o bien infiltración grasa del tendón en obesidades importantes; otras causas predisponentes son el fallo renal crónico, diabetes mellitus, gota, hiperparatiroidismo, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico o el abuso de esteroides.2,6,11,16,19
La mayoría de los autores coinciden en que el diagnóstico debe ser clínico, aunque la radiografía simple puede aportar datos de interés como la visualización de una masa o calcificaciones suprapatelares, la discontinuidad del cuádriceps y el descenso patelar.10 Otras pruebas diagnósticas complementarias como la ecografía,4 RM10,11 o la artrografía2 pueden ser útiles en casos de duda diagnóstica.
El tratamiento está basado en la cirugía, a la que sigue una inmovilización con yeso durante 6 semanas, obteniéndose malos resultados en los casos donde se efectúa un tratamiento conservador.17
En este trabajo se pretende correlacionar los resultados clínicos obtenidos en las rupturas recientes del tendón cuadricipital en función de las distintas técnicas quirúrgicas empleadas.
Material y Método
Se revisaron 26 roturas del tendón cuadricipital ocurridas en 24 pacientes entre los años 1977-1997 en dos hospitales de Cantabria. El estudio se inició en el Hospital Valdecilla, recogiéndose los datos entre los años 1977-1994, y se completó en el Hospital Sierrallana desde el inicio de 1995 hasta finales de 1997. La media de edad de la serie fue de 57 años (mínimo: 17 y máximo: 78 años). Todos los pacientes fueron varones y se afectó la rodilla derecha en 17 ocasiones y la izquierda en nueve. El mecanismo más frecuente de producción fue una caída casual (21 casos), sección traumática abierta (un caso), contusión directa en la zona cuadricipital (un caso), espontánea (un paciente con rotura bilateral simultánea) y sin filiar (un caso en un paciente epiléptico).
En 16 pacientes no existieron antecedentes patológicos de interés, aunque hay que destacar que dos pacientes fueron tratados de esguince del ligamento lateral interno de la rodilla 21 y 40 días antes de la rotura tendinosa cuadricipital. En el resto de la serie existieron antecedentes de nefrolitiasis en dos pacientes, sobrepeso en cuatro (dos casos aisladamente, otro asociado a HTA, tabaquismo y alcoholismo importantes y otro asociado a epilepsia y tabaquismo). Un paciente con rotura bilateral no simultánea era diabético no insulinodependiente y bebedor habitual importante, mientras que el otro paciente con rotura bilateral espontánea y simultánea tenía insuficiencia renal crónica con hiperparatiroidismo secundario y estaba en lista de espera para trasplante renal.
Todos los pacientes (excepto uno con rotura espontánea bilateral) fueron intervenidos quirúrgicamente por distintos cirujanos. En 14 ocasiones se realizó la intervención quirúrgica de urgencia, siendo la demora media en los 10 casos restantes de 3,1 días (mínimo: 1 y máximo: 6 días).
En cuanto a la localización de la rotura, en 10 ocasiones se produjo en la unión tendón-hueso. En 11 casos la rotura se encontraba en los 2 cm distales del tendón cuadricipital y en tres no se pudo determinar el lugar exacto de la misma por no constar en el protocolo operatorio.
En cuanto a la técnica quirúrgica, en 13 ocasiones se realizó sutura término-terminal de los extremos tendinosos (u óseos) mediante hilo, protegiendo la sutura con cerclaje alámbrico pasado a través de túneles rotulianos; en siete ocasiones se realizó sutura término-terminal protegida con hilo irreabsorbible grueso pasado por túneles en la rótula; en dos casos se realizó sutura término-terminal con un doble refuerzo: un colgajo triangular del tendón cuadricipital según describió Scuderi24 y un alambre tunelizado por la rótula, y en dos casos se realizó sutura simple con hilo de los cabos tendinosos sin material de refuerzo.
La valoración clínica de la serie se llevó a cabo según los criterios de Siwek y Rao25 (Tabla 1).
Tabla 1. Evaluación de los resultados clínicos según Siwek y Rao.25 |
| -- Excelente. Movilidad articular normal y fuerza del cuádriceps igual a la de la rodilla contralateral. |
| -- Bueno. Movimiento de 0 a 120° y suficiente fuerza del cuádriceps para vencer la gravedad y resistencia de al menos 10 extensiones repetidas sin fatiga. |
| -- Malo. Movimiento de la rodilla de 0 a 90° o menos y el cuádriceps puede vencer la gravedad y mínima resistencia, pero no podría realizar más de 10 extensiones repetidas sin fatiga. |
La valoración radiológica consistó en el estudio de las radiografías AP y lateral efectuadas en el momento de la caída y en el postoperatorio inmediato. En dichas radiografías se buscó la existencia de arrancamientos óseos en el polo superior de la rótula, la presencia de calcificaciones intratendinosas y el descenso rotuliano pre y postquirúrgico (Fig. 1). Dicho descenso rotuliano fue medido según el método de Caton y cols.,5 el cual se obtiene al dividir en una radiografía lateral de rodilla la distancia del borde inferior de la superficie articular de la rótula al ángulo superior de la tibia entre la longitud puramente articular de la rótula; en 20 casos se realizaron los estudios radiológicos citados, no llevándose a cabo en seis ocasiones al no disponer de las radiografías pre o postquirúrgicas inmediatas.
Figura 1. A: Radiografía lateral con descenso rotuliano por rotura reciente del tendón cuadricipital. B: Se objetiva la corrección de la altura rotuliana tras la intervención quirúrgica.
En la última revisión clínica y radiológica se realizaron radiografías AP y lateral de ambas rodillas en apoyo monopodal con el cuádriceps en contracción, valorando la existencia de calcificaciones --distintas a las iniciales-- u osificaciones en el seno del tendón cuadricipital, el estado del material usado para la tenorrafía, los cambios degenerativos de la articulación femoropatelar, así como la altura rotuliana medida en la radiografía lateral de rodilla como la distancia entre el platillo tibial al punto más bajo de la superficie articular de la rótula (Figs. 2 y 3). El estado del cerclaje alámbrico también fue valorado en radiografías existentes durante el seguimiento de los pacientes en aquellas ocasiones en las cuales dichos pacientes no acudieron a la última revisión clinicorradiológica (dos casos).
Figura 2. Método de medida de la altura rotuliana con la extremidad en apoyo monopodal.
Figura 3. Rx laterales en apoyo monopodal. Obsérvese el descenso rotuliano, rotura del alambre, cambios degenerativos femoropatelares y las calcificaciones del tendón en el lado intervenido quirúrgicamente. A: Lado sano. B: Lado operado.
Cinco pacientes no acudieron a revisión y en los dos pacientes que presentaron una rotura bilateral de cuádriceps solamente se realizó la valoración clínica ya que el lado contralateral no servía como referencia para la valoración radiográfica, existiendo además incapacidad para mantener las extremidades en apoyo monopodal en el paciente no intervenido quirúrgicamente.
Los tiempos de inmovilización medios postoperatorios con calza de yeso oscilaron entre las 4 semanas (ocho pacientes) y las 7 (dos pacientes).
No hubo complicaciones postoperatorias, salvo un paciente que presentó trombosis venosa profunda a nivel de vasos poplíteos, la cual se confirmó inicialmente por eco-Doppler y a los 3 meses con flebografía (Fig. 4).
Figura 4. Trombosis venosa profunda a nivel poplíteo tras intervención quirúrgica de rotura del cuádriceps. Se objetiva también la rotura del material de refuerzo de la tenorrafia.
El seguimiento medio de la serie fue de 31 meses (mínimo: 4 y máximo: 186 meses).
Resultados
Los resultados clínicos obtenidos fueron excelentes en 12 pacientes, buenos en nueve y malos en tres.
El estudio anatomopatológico del tendón cuadricipital se efectuó en siete pacientes: tres pacientes (uno de ellos obeso) presentaron en las muestras un tejido conjuntivo fibroadiposo y tendinoso acompañado de hemorragia intersticial, fibroplasia, tejido de granulación, focos de metaplasia condroide y calcificación. En los cuatro restantes la anatomía patológica fue informada como rotura traumática de fibras sin signos degenerativos.
Dentro de los resultados radiológicos, la altura rotuliana media obtenida en las radiografías iniciales fue de 0,89 (mínimo: 0,62 y máximo: 1,16) y en el primer control radiológico postoperatorio fue de 0,93 (mínimo: 0,72 y máximo: 1,19).
En tres pacientes se observaron calcificaciones evidentes en el tercio distal del tendón cuadricipital en el momento de la rotura (un caso en forma de pequeñísimas calcificaciones dispersas y en dos ocasiones en forma de gruesos grumos escasos en número).
En ocho ocasiones existió el desprendimiento de un pequeño fragmento óseo o periostio del polo superior de la rótula.
En el estudio radiológico en extensión con el cuádriceps en contracción existió un descenso rotuliano en 12 de los pacientes (70,6%) al compararlo con la radiografía contralateral y no existió tal descenso en cinco pacientes. La altura media de la rótula en el lado intervenido quirúrgicamente fue de 30,5 ± 6,7 mm, mientras que la altura en el lado contralateral sano fue de 35,8 ± 5,4 mm. El descenso global analizado según el test «t» de Student dio unos valores de p = 0,037, considerándolos significativos (p < 0,05). El descenso medio observado según la técnica quirúrgica utilizada está especificado en la Tabla 2.
Tabla 2. Análisis radiológico con cuádriceps en máxima contracción. | |||||
| Número de casos (total = 17) | Casos con descenso | Descenso medio (mm) | Número de casos alcifica- ciones | Artrosis femoro- patelar | |
| Sutura t t + A | 10 | 8 | 7 | 6 | 2 |
| Sutura t t + H | 4 | 2 | 7 | 1 | 1 |
| Sutura + P + A | 2 | 1 | 10 | -- | -- |
| Sutura t t | 1 | 1 | 1 | -- | -- |
| t t + A: Sutura con refuerzo alámbrico. t t + H: Sutura con refuerzo con hilo irreabsorbible. S + P + A: Sutura con doble refuerzo con plastia del cuádriceps y alambre. t t: Sutura sin refuerzo. | |||||
De los 15 pacientes en los que se utilizó material alámbrico para refuerzo de la sutura (aisladamente o asociado a plastia del cuádriceps) existieron seis casos de rotura del mismo (42,8%), precisando su extracción en dos y siendo asintomático en cuatro ocasiones. En otras tres ocasiones, pese a no estar roto dicho cerclaje alámbrico, se procedió a su retirada por molestias locales a los 7, 11 y 36 meses de la intervención quirúrgica. En conjunto, fue preciso retirar el 33,3% de los cerclajes de alambre colocados. En una ocasión el paciente precisó extracción del hilo irreabsorbible colocado como refuerzo de la sutura por molestias en la zona del nudo.
En cinco ocasiones se encontraron gruesas calcificaciones en el seno del tendón cuadricipital en su tercio inferior y en dos ocasiones en su tercio medio; en tres ocasiones existieron cambios degenerativos marcados en la articulación femoropatelar (Tabla 2).
Discusión
La edad media de los pacientes de la presente serie (57 años) fue similar a otras,12,27 aunque más interesante que la edad media es la distribución por grupos de edad, teniendo el 91,6% de los pacientes edades superiores a 40 años frente al 78% de los pacientes de la serie de Siwek y Rao25 o el 88% de la serie de Scuderi.24
Frente a los diversos trabajos que hablan de roturas del tendón del cuádriceps en presencia de enfermedades crónicas interrecurrentes, en el 66,6% de los pacientes de esta serie no existió patología relacionada con la rotura tendinosa, aunque hay pocos estudios anatomopatológicos para descartar la existencia de cambios degenerativos del tendón sin repercusión clínica general. Los antecedentes de tabaquismo y alcoholismo importantes presentes en cuatro pacientes, así como traumatismos recientes en la rodilla en dos pacientes, no se ha podido correlacionar aún con la rotura cuadricipital.
El diagnóstico de rotura tendinosa debe de ser clínico, valorando si existe la posibilidad de elevar la extremidad inferior con la rodilla en extensión y la existencia de tumefacción y defecto tendinoso suprapatelar, ya que el paciente puede mantener la rodilla en extensión contra la gravedad con las expansiones laterales de los vastos intactas.7,9,14 Todos los pacientes --excepto uno intervenido a los 6 días-- fueron diagnosticados de roturas del tendón cuadricipital en la primera exploración clínica y sólo en dos casos se necesitaron otras exploraciones complementarias. Larsen y Lund12encontraron cinco diagnósticos tardíos (media: 228 días) y Siwek y Rao25 seis (media: 42 días) en el estudio de 18 y 34 pacientes, respectivamente. Ante las dudas diagnósticas, la ecografía es un método de alto grado de sensibilidad y especificidad, económico y de fácil accesibilidad. Es muy útil para distinguir roturas parciales de las completas, lo cual condiciona distintos tratamientos, siendo conservador en las primeras y quirúrgico en las segundas.4
En la relación al tratamiento quirúrgico realizado y al igual que Larsen y Lunk12 y Siwek y Rao,25 consideramos que la sutura término-terminal sin material de refuerzo y la inmovilización posterior con yeso durante 6 semanas es un tratamiento suficiente en las roturas recientes del tendón cuadricipital. El empleo de cerclaje alámbrico puede disminuir la tensión sobre la línea de sutura y, por tanto, el riesgo de ruptura secundaria, pero no es necesario en los casos agudos. Tampoco se recomienda su utilización por el número importante de complicaciones locales y la frecuente necesidad de retirada posterior. Una indicación para el uso de cerclaje alámbrico podría ser para proteger la reparación tendinosa cuando se va a seguir un plan de rehabilitación precoz,3 aunque en la presente serie se han encontrado roturas alámbricas al poco tiempo de iniciarse la movilidad articular.
Respecto al estudio radiológico preoperatorio, el descenso rotuliano suele apreciarse fácilmente (Fig. 1); en otros casos dicho descenso no ocurre si los alerones rotulianos quedan íntegros. Caton y cols.5 consideran valores medios de la altura rotuliana en hombres de 0,96 ± 0,134; siete pacientes de este trabajo (35%) mostraron cifras inferiores a las señaladas como normales para dichos autores, aunque nunca inferiores a 0,6, estando de acuerdo con Caton y cols.5 en que rótulas tan bajas sólo aparecen en roturas tendinosas no intervenidas quirúrgicamente. Un mayor número de pacientes con patela baja tuvieron Kaneko y cols.10 con 10 casos (56%) al estudiar el descenso rotuliano en 18 pacientes, medido este último según el índice de Insall-Salvati.1
Diversos autores señalan que la rotura tendinosa es más frecuente en la unión tendón-hueso2 frente a las situadas a 2 cm por encima del reborde rotuliano,19 aunque otros autores no encuentran un predominio por alguno de los dos sitios aludidos anteriormente.7 Otros autores como Vaininpää y cols.27señalan un número considerable de roturas en la unión músculo-tendón (cuatro entre 12). Otras veces es típico ver avulsión ósea en roturas cuadricipitales de pacientes con hiperparatiroidismo secundario como consecuencia del debilitamiento de la lámina ósea y de la unión tendón-ósea.8,15,22,23,26 También se ha encontrado un caso excepcional de arrancamiento del tendón cuadricipital en un paciente de 74 años con patela multipartita pasando la línea de rotura por la sincondrosis (Fig. 5); el diagnóstico diferencial en este último caso deberá hacerse con fractura de la rótula o un arrancamiento exclusivo de los núcleos accesorios de la patela.21
A
Figura 5. A: Rx AP. B: Rx lateral de una rotura del tendón cuadricipital sobre rótula multipartita con desplazamiento de los núcleos accesorios de osificación. C: Rx AP contralateral del mismo paciente.
La existencia de calcificaciones previas en el tendón del cuádriceps puede indicar una probable degeneración de los tejidos tendinosos; dicho hallazgo fue encontrado por Naver y Aalberg18 en un caso de luxación patelar seguida al mes de rotura cuadricipital, y por Lavalle y cols.13 en un paciente con hiperparatiroidismo primario con rotura bilateral del tendón cuadricipital. En este trabajo solamente se han encontrado tres casos de calcificaciones intratendinosas previas a la ruptura tendinosa frente a los ocho casos de las 13 rodillas estudiadas de Newberg y Wales19 (61,5%) o los 12 de 18 (66,6%) de Kaneko y cols.10 Del Cerro y cols.7 no encontraron en su serie este hallazgo en ningún paciente, y al igual que señala Scuderi24 el factor más determinante es la técnica de imagen utilizada para el estudio de las partes blandas; en esta línea, Kaneko y cols.10 resaltaron que una de las principales causas del fallo diagnóstico era infravalorar las presencia de finas calcificaciones o anormalidades en los tejidos blandos.
El leve descenso rotuliano (< 11 mm) observado a largo plazo (Fig. 3) en el 70,6% de los casos de esta serie no fue acompañado de manifestaciones clínicas. Picard y cols.20 observaron en su estudio morfométrico de la articulación femoropatelar que la altura rotuliana en sujetos sanos, en radiografías en extensión con el cuádriceps contraído y sin contraer, puede tener una diferencia de hasta 22 mm como límite máximo; los diferentes valores intermedios corresponderían a los distintos grados de contracción cuadricipital sin considerarse patológicos.
Los cambios degenerativos en la articulación femoropatelar (Fig. 3) aparecieron en dos de los pacientes de este trabajo con excelentes resultados clínicos y en un paciente con buen resultado, mientras que Larsen y Lunk12los encuentran en cuatro pacientes con excelentes resultados y un paciente con resultado insatisfactorio, por lo que probablemente se trate de un mero hallazgo radiológico sin repercusión clínica.
Finalmente, reseñar que la presencia de calcificaciones observadas por Vainionapää y cols.27 en los exámenes radiológicos efectuados tras la intervención quirúrgica a los 60 meses de media en cuatro de sus 12 pacientes (33,3%) y en esta serie a los 31 meses de media en siete pacientes (41,1%) también es un hallazgo radiológico ocasional que no influye en el resultado clínico final (Fig. 3).
Conclusiones
1.a El diagnóstico de roturas del tendón cuadricipital debe ser clínico, siendo el estudio radiológico de escaso valor si no se conocen y buscan las alteraciones radiológicas descritas tanto a nivel óseo como de las partes blandas. En ocasiones es útil comparar con las radiografías contralaterales.
2.a Se obtienen buenos resultados clínicos en roturas recientes con suturas reforzadas, aunque no se recomienda el cerclaje alámbrico por el número elevado de molestias locales que ocasiona.
3.a El descenso rotuliano residual objetivado a largo plazo es escaso y no influye en el resultado clínico, al igual que tampoco influyen otros hallazgos radiológicos como son la rotura del cerclaje alámbrico, los cambios degenerativos femoropatelares o las calcificaciones en el seno del tendón cuadricipital.
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