REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 43, pp 124-127
Rupturas subcutáneas del tendón de Aquiles. Tratamiento ortopédico
Subcutaneous rupture of the Achilles tendon. Non-operative treatment
BARRACHINA PÉREZ, J.; GRANELL ESCOBAR, F.; SOLANA CARNÉ, J., y BORRELL PEDRÓS, J.
Hospital Asepeyo Sant Cugat. Barcelona.
Correspondencia:
Dr. J. BARRACHINA PÉREZ.
Hospital Asepeto Sant Cugat.
Avda. Alcalde Barnils, s/n.
08190 Sant Cugat del Vallès (Barcelona).
Recibido: Marzo de 1998.
Aceptado: Octubre de 1998.
RESUMEN: La ruptura del tendón de Aquiles ha aumentado su frecuencia en la población general, sobre todo en la cuarta década de la vida (42,6 años de edad media), argumentándose un proceso degenerativo de base. En este trabajo se revisa el tratamiento ortopédico, un tanto desacreditado hoy día, y se describen las pruebas a realizar en los servicios de urgencia para que su diagnóstico no pase inadvertido; asimismo se establece un protocolo para incluir al segmento de población que puede verse más favorecido con este tipo de tratamiento (personas mayores de 35 años y practicantes o no de deportes de «fin de semana»). Desde el año 1992 se han tratado 35 casos de rupturas subcutáneas del tendón de Aquiles de forma ortopédica, con un seguimiento máximo de 4 años y mínimo de 6 meses, todos ellos del sexo masculino. Los resultados fueron excelentes en el 97% de los casos, no encontrando ninguna reruptura ni insuficiencia tendinosa, con un tiempo medio de baja laboral de 100 días.
PALABRAS CLAVE: Tendón Aquiles. Ruptura. Tratamiento conservador.
ABSTRACT: The frequency of rupture of the Achilles tendon has increased in the general population, particularly in the fourth decade of life (mean age 42.6 years). The presence of underlying degenerative disease has been suggested. Non-operative treatment, which recently has fallen out of favor, is reviewed. The diagnostic tests that should be carried out in emergency rooms are described. Similarly, a protocol is established for the population sector that may benefit most from such treatment (persons over 35, «weekend athletes» or not). Since 1992, 35 men with subcutaneous rupture of the Achilles tendon were treated in our hospital, with a follow-up ranging from 6 months to 4 years. The results were excellent in 97% of cases and no re-rupture or insufficiency was observed. The mean duration of occupational disability was 100 days.
KEY WORDS: Achilles tendon. Rupture. Conservative treatment.
Las rupturas subcutáneas del tendón de Aquiles aparecen con frecuencia creciente a partir de la cuarta década de la vida, afectando a personas con estilos de vida sedentarios y que practican puntualmente algún tipo de ejercicio físico. Clásicamente se consideraban lesiones infrecuentes, como lo demuestran diversos trabajos realizados en la década de los cuarenta;27,40 sin embargo, su frecuencia se ha incrementado en los últimos tiempos a expensas de la mayor participación deportiva de la población, antes en general más sedentaria, aunque también se han descrito incluso de forma bilateral en pacientes que están sometidos a tratamientos con dosis elevadas de corticoides (diálisis y/o trasplante renal, lupus, fibrosis pulmonar, etc.).3,9,16,21 Hay que señalar algunos trabajos17,33 que refieren casos de rupturas espontáneas del tendón de Aquiles en deportistas de élite en activo tras la infiltración intratendinosa de triamcinolona. También las fluoroquinolonas,31,35 antibióticos sintéticos muy empleados en el tratamiento de infecciones crónicas causadas por grampositivos como la osteomielitis, pueden producir rupturas subcutáneas del tendón de Aquiles.
El mecanismo de producción de estas lesiones se puede concretar en dos movimientos básicos. Inicialmente se produciría una flexión plantar brusca, con el pie inmovilizado en flexión dorsal; en general se trata del movimiento que despega el pie del suelo y como excepción en la caída hacia delante en la práctica del esquí con botas blandas o mal ajustadas. Posteriormente sería por un mecanismo de contusión directa sobre el tendón. Sin embargo, debe añadirse un factor adicional y es el momento de aplicación de la fuerza que provoca su ruptura, la cual actúa cuando el tendón está en máxima tensión.
El diagnóstico de estas lesiones, difícil en ocasiones por una tumefacción interna del tobillo,20 se basa en primer lugar en el interrogatorio, recogiendo el mecanismo de producción; en el dolor de variada intensidad localizado en zona posterior del tobillo, detectado en el 100% de casos; en la impotencia funcional inmediata con mayor o menor grado de cojera, pero casi siempre presente, y en la percepción de un chasquido incluso audible por terceras personas en el 75% de los accidentados. La exploración ulterior determinará una disminución, no abolición, de la potencia de flexión plantar, siempre evidente en relación con el lado contralateral, maniobra de Thompson39 positiva en el 95% de los casos y test de la aguja positivo en un 100% de los casos. El signo del hachazo siempre es positivo, aunque a veces es difícil de observar y valorar en urgencias por la gran tumefacción que se instaura en la zona tras la ruptura. Por último, las pruebas de imagen, ecografía y RM sobre todo permitirán hacer el diagnóstico de certeza y el seguimiento evolutivo de estas lesiones.6
Material y Método
En este estudio fueron incluidos 35 casos que cumplieron los requisitos que más adelante se señalan y que estaban basados en trabajos previos de Hayashi:14,15 pacientes mayores de 35 años y tipo de vida sedentaria o practicantes «fin de semana» de cualquier tipo de deporte, con diagnóstico de ruptura subcutánea del tendón de Aquiles y sin patología previa a este nivel que hubiera requerido tratamiento alguno. A todos los pacientes se les colocó un vendaje compresivo con el pie en equino durante 7 días para reducir la tumefacción y el edema postraumático, seguido de un botín de yeso con pie en equino durante 4 semanas, permitiéndose apoyo parcial de la extremidad afecta que llega a ser total al finalizar la cuarta semana de yeso; al completar las primeras 2 semanas de yeso se puede disminuir o incluso anular el equino sin alterar la evolución del proceso.
Una vez retirado el yeso se coloca una cuña de 3-4 cm de altura en el talón de su zapato habitual (recomendándose que éste sea ancho y con cordones, o mejor zapato deportivo de caña alta). Dicha cuña se irá recortando progresivamente hasta completar las 3 semanas (Fig. 1). El tratamiento rehabilitador se inicia de forma suave en el momento en que se retira el yeso, para irse incrementando progresivamente en las siguientes 5 semanas, siendo estos primeros momentos cuando las sobrecargas intempestivas o las urgencias en acortar los tiempos establecidos pueden provocar la reruptura del tendón.
Figura 1. A: Calzado deportivo con alza usado en este tipo de tratamiento. B: Detalle del alza, fácil de recortar, para ir reduciendo su altura progresivamente.
Desde el año 1992 se han tratado en el Hospital de Asepeyo 42 casos de ruptura subcutánea del tendón de Aquiles, realizando tratamiento ortopédico en 35 casos (83%), siendo el resto tratados quirúrgicamente por ser deportistas de alto nivel. El seguimiento máximo fue de 4 años y el mínimo de 6 meses. Todos los pacientes fueron varones y en 25 casos el lado afectado fue el derecho (71%) y en 10 el izquierdo (29%). En cuanto al nivel de rotura, el 85% se localizó en el tercio medio distal del tendón, el 8% a nivel de la unión musculotendinosa y el 4% a fracturas arrancamientos en la inserción del calcáneo; el 3% restante se trató de rupturas masivas con deshilachamiento de la mayor parte del tendón. En la presente serie no se encontró ningún caso de ruptura aislada del vientre muscular del gemelo interno (tenis leg).1
Por grupo de edades, el de mayor incidencia fue el de 30-40 años (17 casos), seguido por el de 40-50 años (nueve casos), luego el grupo de 50-60 años (siete casos) y por último el de 60-70 años (dos casos). La edad media fue de 43 años (mínimo: 33 y máximo: 63 años).
La duración media del tratamiento, equivalente a la baja laboral, fue de 100 días (mínimo: 81 y máximo: 120 días) (Fig. 2).
Figura 2. Gráfico de la duración media y distribución de las distintas fases del tratamiento ortopédico.
Resultados
De los 35 casos tratados ortopédicamente todos se han integrado sin secuelas a sus ocupaciones laborales y deportivas de fin de semana habituales (fútbol, tenis, bicicleta, etc.), considerando el tratamiento como muy confortable, a excepción de un caso (3%), que si bien no tenía ninguna dificultad en su trabajo habitual (electricista), no rendía al 100% en su deporte habitual (fútbol sala), percibiendo subjetivamente sensación de empastamiento y pérdida de fuerza a los 30 minutos de partido. Ecográficamente se encontraron signos de tendinitis crónica, que cedieron al realizar un peinado del tendón. No se observó ninguna reruptura tendinosa, complicación a tener en cuenta en este tipo de tratamiento. En los primeros 20 casos se realizó estudio ecográfico seriado (al primer, tercer y sexto mes después del alta), demostrándose una completa cicatrización de la lesión con una normal reorganización de las fibras tendinosas.
Discusión
En el tendón de Aquiles existe una zona hipovascularizada,19,23,32 localizada en el tercio mediodistal del tendón y que coincide con el lugar donde con más frecuencia asientan las rupturas (85% en la presente serie). Además, según los estudios de Hastad y cols.,13 la irrigación del tendón a este nivel empieza a disminuir a partir de la tercera década de la vida, correlacionándose con un proceso degenerativo; en este sentido la edad media de las rupturas en este trabajo fue de 43 años, siendo el 42,5% de los casos tratados.
Se pensaba que sólo el tratamiento cruento lograba reconstruir la continuidad tendinosa, dando al mismo tiempo la tensión necesaria para una función ad integrum de este tendón, pero cada vez son más numerosas las publicaciones que hacen referencia4,25,34 y/o comparaciones12,29,43 entre el tratamiento quirúrgico y el conservador o funcional, con resultados similares en cuanto a la evolución y resultado final, y otros36-38,44 destacan los buenos resultados obtenidos con el tratamiento ortopédico. En relación al tratamiento quirúrgico de estas lesiones se han descrito multitud de técnicas,2,5,7,8,19,22,24,26,28,30,41 lo que hace reflexionar sobre la idoneidad de una sobre otra, tanto más cuando con un tratamiento funcional se pueden lograr los mismos resultados, sin el riesgo de complicaciones peroperatorias o postoperatorias,10,42 como necrosis cutáneas, intolerancia del material de sutura, etc.
Referente a las rerupturas del tendón tras el tratamiento ortopédico se han descrito tasas del 17%25 e incluso del 35%11 frente al 0% de la presente serie. Analizando el período de aparición de las mismas se observa que lo hacen entre el mes y medio y dos meses de iniciado el tratamiento, en el momento de iniciar la deambulación sin yeso, con el zapato especial y apoyo de la extremidad afecta. Las maniobras intempestivas o la premura en acortar los tiempos establecidos pueden producir la reruptura del tendón, por lo que en este período se deben tomar las máximas precauciones y planificar un adecuado tratamiento rehabilitador.
Conclusiones
El tratamiento ortopédico con botín de yeso en equino asociado a una correcta planificación de la rehabilitación y deambulación con calzado especial es un método terapéutico a considerar en aquellas rupturas subcutáneas que afectan a individuos de ambos sexos, mayores de 35 años ya sean practicantes o no de deportes de fin de semana, teniendo en cuenta además que la duración total del proceso y el resultado funcional con este método son similares a los obtenidos con el tratamiento quirúrgico.
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