REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 43, pp 135-139
Estudio comparativo del fijador externo y el yeso bipolar en el tratamiento de las fracturas de radio
Comparative study of external fixators and bipolar casts in the treatment of intraarticular and unstable fractures of the distal radius
VILÁ Y RICO, J.; LARRAÍNZAR GARIJO, R.; MARTÍN LÓPEZ, C. M.; ÁLVAREZ SAINZ-EZQUERRA, J., y LLANOS ALCÁZAR, L. F.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Correspondencia:
Dr. J. VILÁ Y RICO.
Alcalde Sainz de Baranda, 29, 2.° C-D.
28009 Madrid.
Recibido: Junio de 1998.
Aceptado: Noviembre de 1998.
RESUMEN: Se realiza un estudio retrospectivo comparativo de 74 fracturas intraarticulares e inestables de la extremidad distal del radio. Treinta y siete fueron tratadas con el fijador externo dinámico de Pennig y otras 37 con un yeso bipolar. Los grupos fueron comparables en cuanto a edad, sexo, mecanismo causal y lateralidad. Se llevó a cabo una valoración radiológica en el momento de la fractura, tras el control postoperatorio inmediato y al cabo de 6 meses. La tasa de complicaciones fue del 32% en el grupo tratado con yeso bipolar frente al 29% en el grupo del fijador externo, siendo la más frecuente la distrofia simpático refleja, seguida de la lesión de la rama sensitiva del nervio radial. Los resultados fueron considerados como excelentes o buenos según la valoración funcional de Lidström en el 84% de los pacientes tratados con el fijador y en el 73% de los tratados con el yeso bipolar, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos. El fijador externo es más eficaz que el yeso bipolar para mantener la reducción, sobre todo el acortamiento radial, lo cual fue significativo (p < 0,05).
PALABRAS CLAVE: Fijador externo. Radio. Muñeca. Fracturas.
ABSTRACT: A comparative retrospective study was made of 74 intraarticular and unstable fractures of the distal radius. Thirty-seven were treated with the Pennig dynamic external fixator and another 37 were treated with a bipolar cast. The groups were matched for age, sex, causal mechanism and side affected. A radiological study was carried out during the initial study of the fracture, in the immediate postoperative control and at 6 months. The complication rate was 32% in the group treated with a bipolar cast compared with 29% in the group with the external fixator. The most frequent complications were reflex sympathetic dystrophy, followed by injury to the sensory branch of the radial nerve. Results were considered excellent or good according to the Lidström functional evaluation in 84% of the patients treated with the fixator and in 73% of those treated with the bipolar cast, but the differences were not statistically significant. The external fixator was significantly more effective than the bipolar cast in maintaining the reduction, particularly radial shortening (p < 0.05).
KEY WORDS: External fixator. Radius. Wrist. Fractures.
Las fracturas complejas intraarticulares de la extremidad distal del radio son un reto terapéutico. La importancia de las articulaciones radiocubital distal y radiocarpiana12,21 en la biomecánica y funcionalidad del antebrazo y la mano hace que defectos de reducción y consolidación de las superficies articulares dejen con frecuencia secuelas del tipo de deformidades, pérdida de movilidad (fundamentalmente flexión dorsal o volar) y de la fuerza de prensión. Su tratamiento es controvertido, siendo fundamental distinguir el tipo de fractura, así como las lesiones intracarpianas asociadas y posibles inestabilidades.1 Se han propuesto muchos tratamientos, habiéndose publicado resultados satisfactorios con el tratamiento conservador con escayola, resección del extremo distal del cúbito, fijación percutánea con agujas de Kirschner,4 inmovilización del antebrazo en supinación, fijación externa,3,5,6,9,19,24-29 yeso bipolar13,14,23 o reducción abierta y osteosíntesis interna2,8,17,22 bajo control artroscópico11 o no.
El objetivo de este trabajo es realizar un estudio retrospectivo clinicorradiológico comparativo del fijador externo tipo Pennig y el yeso bipolar en el tratamiento de las fracturas intraarticulares del radio distal.
Material y Método
Se hace un estudio retrospectivo de 74 fracturas intraarticulares e inestables de la extremidad distal del radio tratadas entre Enero de 1991 y Enero de 1995, con un seguimiento medio de 51,7 meses (mínimo: 23 y máximo: 71 meses). Para establecer el grado de inestabilidad se siguieron los criterios descritos por Cooney6 en 1983, considerando como tales a aquellas fracturas que presentaban una angulación dorsal mayor de 20°, acortamiento radial mayor de 10 mm, conminución importante o afectación de la superficie articular. Treinta y siete fueron tratadas con el fijador externo dinámico de Pennig y las otras 37 con un yeso bipolar, colocando la aguja de Kirschner proximal siempre en el radio y la distal en segundo, tercero y cuarto metacarpianos.
A
C
E
Figura 1. Varón de 37 años de edad que presenta una fractura intraarticular, conminuta e inestable de la extremidad distal del radio tras sufrir accidente de motocicleta. A y B: Rx iniciales. C y D: Control radiológico tras la colocación del fijador externo dinámico de Penning. E y F: Control radiológico a los 12 meses de la retirada del fijador.
En el grupo tratado con el fijador externo la edad media fue de 45 años (mínimo: 21 y máximo: 75 años) por 47,2 años en el grupo del yeso bipolar (mínimo: 18 y máximo: 73 años). En cuanto al sexo, existía un discreto predominio de varones en ambos grupos (57% en el fijador externo por 54% en el yeso bipolar). Predominó el lado derecho en 20 pacientes tratados con el fijador externo y en 21 pacientes tratados con el yeso bipolar. El mecanismo causal más frecuente fue la caída casual (68% en el grupo del fijador externo y 57% en el grupo del yeso bipolar), seguido de los accidentes de tráfico (19 y 24%, respectivamente).
Las fracturas fueron distribuidas según la clasificación de Frykman,10 valorándose las articulaciones radiocarpiana y radiocubital distal y la presencia de fractura asociada de la estiloides cubital; el 78% de las fracturas del grupo tratado con el fijador externo y el 73% de las tratadas con yeso bipolar pertenecían a los Tipos VII y VIII (Tabla 1). Cuando la reducción de los fragmentos intraarticulares se consideró inadecuada se procedió a la fijación de los mismos con agujas de Kirschner de 0,8 a 1,25 mm. En ocho casos del primer grupo y en seis del segundo se realizó dicho procedimiento.
Tabla 1. Distribución de las fracturas según la clasificación de Frykman.10 | ||
Tipo | Fijador externo | Yeso bipolar |
| I (extraarticular) | -- | -- |
| II (extraarticular, fractura de estiloides cubital) | -- | -- |
| III (intraarticular radiocarpiana) | -- | -- |
| IV (intraarticular radiocarpiana, fractura estiloides cubital) | 1 | 1 |
| V (intraarticular radiocubital distal) | 3 | 4 |
| VI (intraarticular radiocubital distal, fractura estiloides cubital) | 4 | 5 |
| VII (intraarticular radiocarpiana y radiocubital distal) | 11 | 10 |
| VIII (intraarticular radiocarpiana y radiocubital distal, fractura estiloides cubital) | 18 | 17 |
El fijador externo se dinamizó a los 40 días de promedio (mínimo: 32 y máximo: 51 días), retirándose a los 62 días de media (mínimo: 57 y máximo: 71 días), mientras que el yeso bipolar se retiró en una media de 52 días (mínimo: 49 y máximo: 69 días).
Se evaluaron los controles radiológicos preoperatorios, postoperatorios inmediatos y a los 6 meses de la retirada, así como el estado clínico en el momento de la revisión. La relación entre la pérdida de reducción en los parámetros radiológicos y el tipo de tratamiento empleado fue analizada estadísticamente empleando la homogeneidad de dos muestras en caracteres cuantitativos. El análisis del resultado funcional obtenido se realizó mediante la prueba de Chi cuadrado de Pearson.
Resultados
Desde el punto de vista radiológico se valoraron el índice radiocubital distal (IRCD) o longitud radial, la angulación radial (AR) o báscula frontal y la angulación dorsal (AD) o báscula sagital. Se consideraron como valores normales25 una distancia radial de 11 a 14 mm, una AR de 22° y una angulación volar de 11°. Debido al gran número de variantes anatómicas es recomendable realizar mediciones radiológicas en la muñeca contralateral. Se procedió a llevar a cabo dichas mediciones en el momento de la fractura, en el control postoperatorio inmediato y a los 6 meses (Tablas 2 y 3).
Tabla 2. Valoración radiológica del grupo tratado con el fijador externo Pennig. | |||
| Preoperatorio | Postoperatorio | 6 meses | |
| IRCD | 3,02 mm | 10,91 mm | 10,03 mm |
| AR | 10,6° | 19,6° | 18,3° |
| AD | 11,5° | 1,09° | 0,76° |
Tabla 3. Valoración radiológica del grupo tratado con el yeso bipolar. | |||
| Preoperatorio | Postoperatorio | 6 meses | |
| IRCD | 9 mm | 16,05 mm | 13,66 mm |
| AR | 15° | 22,4° | 20° |
| AD | 14,64° | 4,9° | 7,03° |
La pérdida de la longitud radial del control postoperatorio a los 6 meses del grupo del fijador externo fue de 0,88 mm, mientras que en el grupo del yeso bipolar fue de 2,39 mm. En cuanto a la AR, se produjo una pérdida de 1,3° en el fijador externo y de 2,4° en el yeso bipolar. La pérdida de reducción en la AD fue de 1,83° en el grupo del fijador por 2,08° en el grupo del yeso bipolar.
La valoración funcional realizada fue la de Lidström,20que valora los resultados como excelentes, buenos, regulares o malos en función de la flexión dorsal y volar de la muñeca, la deformidad, la pérdida de fuerza, la reincorporación a sus actividades previas laborales y de la vida cotidiana y la presencia de dolor continuo. El 84% de los pacientes tratados con fijador externo presentaban unos resultados excelentes o buenos, por un 73% del grupo del yeso bipolar (Tabla 4).
Tabla 4. Valoración funcional de Lidström.20 | ||
| Fijador externo | Yeso bipolar | |
| Excelente | 20 | 18 |
| Bueno | 11 | 9 |
| Regular | 5 | 7 |
| Malo | 1 | 3 |
En el grupo tratado con el fijador externo dinámico de Pennig se contabilizaron un 29% de complicaciones. Cuatro casos de distrofia simpaticorrefleja (DSR), un caso de neuropatía de la rama sensitiva dorsal del nervio radial, un síndrome compartimental que precisó la realización de fasciotomías, un caso de aflojamiento de los clavos y pérdida de la reducción, un caso de cicatriz dolorosa y tres casos de fistulizaciones, dos de ellos se resolvieron de manera satisfactoria con tratamiento conservador, limpieza del trayecto de los clavos, curas locales y antibioterapia, mientras que en el tercer caso fue necesario realizar un curetaje de la cavidad de osteítis en la base del segundo metacarpiano, resección del tracto fibroso y tratamiento antibiótico prolongado.
La tasa de complicaciones en el grupo tratado con yeso bipolar fue del 32%, siendo lo más frecuente la DSR, presente en seis pacientes, seguida de tres casos de lesión de la rama sensitiva dorsal del radial, un caso de síndrome del túnel carpiano que se resolvió de manera satisfactoria sin necesidad de tratamiento quirúrgico, un caso de rotura de la aguja de Kirschner y otro caso de migración de la aguja de Kirschner proximal.
Discusión
El resultado funcional en este tipo de fracturas dependerá de la reducción de los fragmentos, acortamiento radial o IRCD, congruencia articular radiocarpiana y radiocubital distal y de las complicaciones asociadas.31
En 1987, Clyburn18 introdujo el fijador externo dinámico con la intención de movilizar precozmente la muñeca y reducir la osteopenia y osteoartritis.18 Tanto esta técnica como el yeso bipolar convencional basan su eficacia en la reducción de las superficies articulares por «ligamentotaxis»; sin embargo, esto no es posible en muchas fracturas en las que existe impactación de los fragmentos articulares en el hueso esponjoso metafisario,8 siendo necesario llevar a cabo una reducción abierta o percutánea, lo cual ha sido preconizado por diversos autores.8,17,22 Estudios a largo plazo realizados demuestran una alta incidencia de cambios degenerativos artrósicos cuando existe un escalón articular mayor de 2 ó 3 mm,15,17 por lo que en muchas ocasiones es necesario asociar al fijador externo otros tipos de osteosíntesis, bien sea percutánea o mediante reducción abierta; también puede ser necesario aportar hueso en fracturas extremadamente conminutas con gran tendencia al colapso radial por la importante afectación del hueso metafisario esponjoso.
El fijador externo dinámico de Pennig ha demostrado ser más eficaz que el yeso bipolar para mantener la reducción,7 especialmente en lo que se refiere al IRCD con una pérdida de la reducción obtenida de 0,88 mm, por 2,39 mm en el grupo del yeso bipolar (p < 0,05). No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en la pérdida de reducción entre ambos tipos de tratamiento en lo que respecta a la AR y AD. Como en la mayoría de las series, resulta especialmente complicado reducir la AD hasta valores considerados como normales.8,27,29 Sin embargo, a pesar de una mejor reducción postoperatoria obtenida en el grupo tratado con el fijador externo, los resultados de la valoración clínica de Lidström no arrojan unas diferencias estadísticamente significativas comparados con el grupo tratado mediante yeso bipolar.
Los resultados de este trabajo muestran que en aquellas fracturas consideradas como inestables en función del IRCD, AD, importante conminución y extensa afectación intraarticular, el intentar un tratamiento conservador mediante reducción cerrada e inmovilización enyesada va a aportar poco al resultado final; ello es debido a la gran tendencia de estas fracturas a la pérdida de la reducción en el interior del yeso, pérdida de la congruencia articular y colapso, con la subsiguiente deformidad, limitación de la flexión dorsal y pérdida de fuerza.
La tasa de complicaciones con el fijador externo (29%) es comparable a las descritas por otros autores (8-46%),4,6,8,15,29 siendo la DSR la más frecuentemente encontrada, la cual se ha catalogado como una complicación mayor que precisa un tratamiento, en algunos casos prolongado, con fisioterapia, calcio y calcitonina. Otros autores relacionan esta elevada incidencia con la distracción excesiva y prolongada29 o con la inmovilización, sin existir acuerdo en el papel de la dinamización ni sus posibles beneficios.27 Algunos autores abogan por una dinamización precoz a la segunda semana, permitiendo una movilidad desde neutro hasta 30° de flexión,27 mientras que otros autores prefieren retrasar hasta las 5-6 semanas el inicio de la movilización.18 Somos de la opinión que está indicada la movilización alrededor de la quinta semana del tratamiento, especialmente en aquellas fracturas con gran conminución metafisaria y en pacientes de mayor edad. Las complicaciones descritas con este tipo de tratamiento abarcan lesiones neurológicas de la rama sensitiva del nervio radial, mediano y cubital, infecciones superficiales del trayecto de los clavos, osteítis, roturas del tendón extensor pollicis longus, fracturas del radio en el lugar de la inserción de los clavos o aflojamiento de los mismos, DSR, síndrome compartimental, etc.
Los excelentes y buenos resultados publicados en la literatura de los fijadores externos en este tipo de fracturas varían desde el 69 al 90%.6,18,30 No se han demostrado diferencias estadísticamente significativas en los estudios comparativos entre los fijadores estáticos y dinámicos.18
De los resultados de este trabajo se puede concluir que el fijador externo es más eficaz que el yeso bipolar para mantener la reducción, especialmente en lo que al índice radiocubital distal se refiere, aunque en aquellas fracturas que presentan escalón articular, reducción inadecuada de los fragmentos intraarticulares o severa conminución puede ser necesaria la asociación de agujas de Kirschner percutáneas o aporte de hueso.
Bibliografía
1. Bassett, RL: Displaced intraarticular fractures of the distal radius. Clin Orthop, 214: 148-152, 1987.
2. Bradway, JK; Amadio, PC, y Cooney, WP: Open reduction and internal fixation of displaced, conminuted intra-articular fractures of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg, 71A: 839-847, 1989.
3. Cecilia López, D; Caba Doussoux, P; Delgado Díaz, E; Zafra Jiménez, JA, y Vidal Bujanda, C: Fracturas conminutas intraarticulares de la extremidad distal del radio tratadas con fijación externa. Rev Ortop Traumatol, 41: 58-63, 1997.
4. Clancy, GJ: Percutaneous Kirschner wire fixation of Colle''s fractures. J Bone Joint Surg, 66A: 1008-1014, 1984.
5. Cooney, WP; Linscheid, RL, y Dobyns, JH: External pin fixation for unstable Colle''s fractures. J Bone Joint Surg, 61A: 840-845, 1979.
6. Cooney, WP: External fixation of distal radial fractures. Clin Orthop, 180: 44-49, 1983.
7. Domínguez-Gil, I; Hernández Vaquero, D; Amigo Fernández, A, y Romo Contreras, I: Fracturas de Colles: Estudio comparativo de diversos tratamientos quirúrgicos. Rev Ortop Traumatol, 35: 348-353, 1991.
8. Fernández, DL, y Geissler, WB: Treatment of displaced articular fractures of the radius. J Hand Surg, 16A: 375-384, 1991.
9. Foster, DE, y Kopta, JA: Update on external fixators in the treatment of wrist fractures. Clin Orthop, 204 : 177-183, 1986.
10. Frykman, G: Fractures of the distal end of the radius, including sequelae-shoulder, hand, finger syndrome, disturbance in the distal radioulnar joint and impairment of nerve function. Acta Orthop Scand, suppl 108, 1967.
11. Geissler, WB, y Freeland, AE: Arthroscopically assisted reduction of intrarticular distal radial fractures. Clin Orthop, 327: 125-134, 1996.
12. Geissler, WB; Fernández, DL, y Lamey, DM: Distal radioulnar joint injuries associated with fractures of tne distal radius. Clin Orthop, 327: 135-146, 1996.
13. Green, DP: Pins and plaster treatment of conminuted fractures of the distal end of radius. J Bone Joint Surg, 57A: 304-310, 1975.
14. Kwasny, O; Fuchs, M; Hetz, H, y Quaicoe, S: Skeletal transfixation in treatment of conminuted fractures of the distal end of the radius in the elderly. J Trauma, 30: 1278-1284, 1990.
15. Knirk, JL, y Júpiter, JB: Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg, 68A: 647- 658, 1986.
16. Kozin, SH, y Wood, MB: Early soft tissue complications after fractures of the distal part of the radius. J Bone Joint Surg, 75A: 144-153, 1993.
17. Leibovic, SJ, y Geissler, WB: Treatment of complex intra-articular distal radius fractures. Orthop Clin North Am, 25: 685-705, 1994.
18. Lennox, JD; Page, BJ, y Mandell, RM: Use of the Clyburn external fixator in fractures of the distal radius. J Trauma, 29: 326-331, 1989.
19. Lenoble, E; Dumontier, C; Goutallier, D, y Apoil, A: Fractures of the distal radius. J Bone Joint Surg, 77B: 562-567, 1995.
20. Lidström, A: Fracture of the distal end of the radius: A clinical and statistical study of end results. Acta Orthop Scand, suppl 41, 1959.
21. Linscheid, RL: Biomechanics of the distal radioulnar joint. Clin Orthop, 275: 46-55, 1992.
22. Lipton, HA, y Wollstein, R: Operative treatment of intraarticular distal radial fractures. Clin Orthop, 327: 110-124, 1996.
23. Pring, DJ; Alawai, MH; Griffin, L, y Williams, DJ: Bipolar fixation of fractures of the distal radius: Preliminary results. Injury, 17: 353-358, 1986.
24. Pritchett, JW: Esternal fixation or closed medullary pinning for unstable Colles fractures? J Bone Joint Surg, 77B: 267-269, 1995.
25. Rodríguez-Merchán, EC; Fernández-Bretón, A; Galindo, E; Fernández-Peinado, J, y Beltrán, J: Plaster cast vs Clyburn fixation for fractures of the distal radius in patients under 45 years of age. Orthop Rev, 21: 1203-1209, 1992.
26. Rodríguez-Merchán, EC: Plaster cast vs percutaneous pin fixation for conminuted fractures of the distal radius in patients between 46 and 65 years of age. J Orthop Trauma, 11: 212-217, 1997.
27. Sommerkamp, TG; Seeman, M; Silliman, J; Jones, A; Patterson, S; Walker, J; Semmler, M; Browne, R, y Ezaki, M: Dynamic external fixation of unstable fractures of the distal part of the radius. J Bone Joint Surg, 76A: 1149-1161, 1994.
28. Van der Linden, W, y Ericson, R: Colle''s fractures: How should its displacement be measured and how it be inmobilized? J Bone Joint Surg, 63A: 1285-1288, 1981.
29. Van Dijk, JP, y Laudy, FGJ: Dynamic external fixation versus non-operative treatment of severe distal radial fractures. Injury, 27: 57-61, 1996.
30. Vaughan, PA; Lui, SM; Harrington, IJ, y Maistrelli, GL: Treatment of unstable fractures of the distal radius by external fixation. J Bone Joint Surg, 67B: 385-389, 1985.
31. Villar, RN; Marsh, D; Rushton, N, y Greatorex, RA: Three years after Colle''s fracture. J Bone Joint Surg, 69B: 635-638, 1987.
