NOTAS CLÍNICAS
TC espiral en la espondilolisis de la vértebra C6: Un espectro radiológico
Spiral CT in spondylolisis of the C6 vertebra: A radiological spectrum
GARCÍA SANTOS, J. M.; BLANCO, A., y MARTÍNEZ GÁLVEZ, M.
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario J. M.a Morales Meseguer. Murcia.
Correspondencia:
Dr. J. M.a GARCÍA SANTOS.
H. G. U. J. M.a Morales Meseguer.
Marqués de los Vélez, s/n.
30008 Murcia.
Recibido: Marzo de 1999.
Aceptado: Julio de 1999.Septiembre de 1998.
Resumen. Objetivo: El artículo pretende comparar los hallazgos radiológicos en la espondilolisis de la vértebra C6 con los descritos en estudios anteriores, así como valorar las posibilidades del análisis de las anomalías morfológicas en una estación de trabajo.
Material y método: Se estudiaron el conjunto de alteraciones asociadas en la espondilolisis C6 en tres pacientes tomando como base el espectro radiológico establecido en otros trabajos. Se valoró la capacidad de demostración de las lesiones de las imágenes axiales convencionales y después de las reconstrucciones obtenidas en una estación de trabajo. Se escrutaron las imágenes en busca de otras alteraciones no descritas habitualmente.
Resultados: Las imágenes axiales mostraron con claridad sólo parte de las anomalías descritas en la espondilolisis C6. La aplicación de las reconstrucciones mejoró la valoración de anomalías de difícil clasificación en las imágenes axiales, como las hipoplasias articulares, las características foraminales y el desplazamiento posterior de las apófisis articulares inferiores.
Conclusiones: Las imágenes axiales son útiles para evaluar las alteraciones en la espondilolisis C6. No obstante, el uso de las reconstrucciones en la estación de trabajo aumenta la fiabilidad de la interpretación y el diagnóstico diferencial.
PALABRAS CLAVE: Diagnóstico. Fractura. Columna cervical. Espondilolisis. Tomografía computarizada espiral.
ABSTRACT: Objective: We compared our radiological findings in C6 spondylolisis with those found in earlier studies. The possibilities of analyzing morphological anomalies at a workstation were evaluated.
Materials and methods: The alterations associated with C6 spondylolisis were analyzed in 3 patients using the radiological spectrum established in other studies. We evaluated the capacity for demonstrating lesions of conventional computerized tomographic images and workstation-generated reconstructions. Images were scrutinized to find alterations not usually reported.
Results: CT images showed clearly only some of the anomalies described in C6 spondylolisis. Computer reconstruction improved the assessment of anomalies that were difficult to classify on TC images, such as articular hypoplasia, foramina features, and posterior displacement of lower articular apophyses.
Conclusions: TC images are useful for evaluating alterations in C6 spondylolisis. However, workstation reconstruction increases the reliability of interpretation and differential diagnosis.
KEY WORDS: Diagnosis. Fracture. Cervical spine. Spondylolisis. Spiral computerized tomography.
La espondilolisis cervical es una anomalía congénita infrecuente. Sus manifestaciones clínicas, cuando las hay, son inespecíficas, y en muchos casos se descubre casualmente en exploraciones radiológicas que se hacen por otros motivos, planteando problemas de diagnóstico diferencial sobre todo con lesiones traumáticas. En la última década se ha profundizado en su conocimiento gracias a la tomografía computarizada (TC).1-3 No obstante, la manipulación interactiva en una estación de trabajo (ET) de los datos conseguidos con TC espiral (TC3D) permite caracterizar aún mejor este proceso.4 La intención de este artículo es mostrar los hallazgos más relevantes que la TC demostró en tres pacientes, tanto en las imágenes axiales clásicas como en las obtenidas en la ET, con la mejora en la evaluación que estas últimas suponen.
Casos clínicos
Se estudiaron los datos volumétricos obtenidos mediante TC3D en tres pacientes (varón de 35 años con cervicalgia postraumática, varón de 11 años con cervicalgia crónica y mujer de 52 años con cervicalgia crónica) con espondilolisis de la vértebra C6 diagnosticada en las radiografías cervicales. En los tres casos se efectuó una exploración cervical mediante TC3D utilizando un escáner Picker PQS (Cleveland, Ohio), incluyendo las vértebras C5, C6 y C7 completas. No se administró material de contraste por vía intravenosa. Se utilizó una colimación de 2 mm y un pitch 1:1. Una vez obtenidos los datos se reconstruyeron imágenes axiales cada milímetro con un algoritmo de ventana estándar y un interpolador 3D. Estas imágenes fueron posteriormente enviadas a una ET Picker Voxel Q (Cleveland, Ohio).
En la ET se evaluaron inicialmente las imágenes axiales convencionales buscando reproducir en los tres pacientes los hallazgos propios de la espondilolisis de la vértebra C6 en la TC, descritos por Forsberg y cols.:1 solución de continuidad ósea vertical en el arco posterior, desplazamiento posterior de la apófisis articular inferior, hipoplasia del pedículo, ensanchamiento del agujero de conjunción, espina bífida, displasia de las apófisis articulares homolaterales de las vértebras supra e infrayacentes, displasia de la lámina correspondiente al hemiarco afectado, artrosis secundaria y espondilolistesis. Puesto que uno de los mayores inconvenientes de esta alteración vertebral es el compromiso del conducto raquídeo, se midieron sus diámetros transversos en nuestros tres pacientes, en los niveles vertebrales C5, C6 y C7, comparándolos con los medidos en un grupo control de 11 pacientes que habían sido estudiados por hernias discales cervicales con la misma técnica. La medida del diámetro transverso del conducto raquídeo se obtuvo en las imágenes axiales convencionales en el plano correspondiente a la pars interarticularis. Finalmente se obtuvieron reconstrucciones en planos múltiples (axiales, coronales, sagitales y oblicuas) y tridimensionales (representación superficial o 3D-SSD y representación volumétrica). Todas las imágenes se estudiaron de forma interactiva. Se anotaron las anomalías cuya demostración y caracterización era mejor con la manipulación libre de las imágenes. Se analizaron con detalle todas las reconstrucciones buscando otras alteraciones morfológicas al margen de las descritas por Forsberg y cols.1
Hallazgos en las imágenes convencionales de la TC
Ninguno de los pacientes presentaba fenómenos de artrosis. Dos de ellos no presentaron imágenes de espondilolistesis. Del resto de las anomalías descritas por Forsberg y cols.1 unas se demostraban siempre de forma muy clara (defecto espondilolítico del arco posterior, hipoplasia de las apófisis articulares C6, displasia de la lámina del lado afectado, espina bífida, hipoplasia del pedículo del lado afectado y las características del agujero de conjunción C5-C6) (Fig. 1); sólo una de las anomalías pasaba prácticamente inadvertida a simple vista (desplazamiento posterior de la apófisis articular inferior C6) y otras podían ser demostradas, aunque en algún caso se planteaban algunas dudas sobre su existencia real (hipoplasia de las apófisis articulares de las vértebras adyacentes y las variaciones del agujero de conjunción C6-C7). Además de estas anomalías, las imágenes axiales convencionales mostraron otras: a) hipoplasia de la mitad izquierda del cuerpo vertebral C6 (Fig. 1); b) orificio de la arteria vertebral izquierda bífido e hipoplásico (Fig. 1), y c) impronta focal (en los tres pacientes) sobre el conducto raquídeo por parte del borde interno de la porción anterior del arco posterior C6 (Fig. 1) que produjo, a simple vista, una disminución del calibre de dicho conducto.
Figura 1. Imagen axial convencional de la vértebra C6. Se aprecia una hipoplasia de la mitad izquierda del cuerpo vertebral y del agujero vertebral adyacente cuya luz es bífida. El pedículo de este lado es hipoplásico y por detrás de él se observa una solución de continuidad ósea correspondiente al defecto espondilolítico. El arco posterior adyacente y por detrás del defecto óseo impronta en el conducto raquídeo. La lámina es displásica. La espina bífida es evidente.
Los diámetros transversales en el grupo control, en las vértebras C5, C6 y C7 fueron, respectivamente, de 26,13 ± 2,05 mm, 26,11 ± 1,9 mm y 26,15 ± 1,79 mm. En los tres pacientes con espondilolisis de la vértebra C6, en las vértebras no afectadas se situaban dentro de los límites normales o muy próximas al límite inferior. En la vértebra C6 el diámetro fue significativamente inferior al del grupo control (Tabla 1).
Tabla 1. Medidas del diámetro transversal del conducto raquídeo comparados con el grupo control. | |||
| C5 | C6 | C7 | |
| Control | |||
| 1 | 25,08 | 25,05 | 25,50 |
| 2 | 31,29 | 31,03 | 29,80 |
| 3 | 24,32 | 25,11 | 24,54 |
| 4 | 29,23 | 28,16 | 28,96 |
| 5 | 24,81 | 24,36 | 23,89 |
| 6 | 24,95 | 25,96 | 25,63 |
| 7 | 25,60 | 24,32 | 24,22 |
| 8 | 26,06 | 26,60 | 26,68 |
| 9 | 25,49 | 25,63 | 26,73 |
| 10 | 25,75 | 26,39 | 26,72 |
| 11 | 24,84 | 24,61 | 25,06 |
| Pacientes | |||
| 1 | 24,51 | 19,04 | 23,89 |
| 2 | 24,61 | 20,59 | 24,24 |
| 3 | 23,11 | 18,26 | 22,82 |
Hallazgos en las reconstrucciones
Las reconstrucciones y su estudio permitieron definir de modo similar las anomalías que se demostraban claramente en las imágenes axiales convencionales y mejorar con claridad la interpretación en las eran de difícil evaluación. En el caso de la hipoplasia de las apófisis articulares C5 y C7 las reconstrucciones sagitales y tridimensionales mostraron en los tres pacientes una hipoplasia de las apófisis articulares C5 que no había podido ser adecuadamente valorada en las imágenes axiales (Figs. 2 y 3). Por lo que respecta a los agujeros de conjunción, las imágenes en planos frontales o sagitales no fueron más demostrativas que las axiales, pero las reconstrucciones tridimensionales mostraron claramente las características del agujero de conjunción C6-C7, permitiendo, por un lado, clasificarlo como normal en el paciente 2 y, por otro, observar en una sola imagen la distorsión y estrechamiento del agujero de conjunción en los otros dos (Fig. 4). El desplazamiento posterior de la apófisis articular inferior, que pasaba inadvertido en las imágenes convencionales, era evidente en nuestros tres pacientes utilizando cualesquiera de las reconstrucciones (Figs. 2 y 3). Este desplazamiento se asoció siempre a un mayor o menor grado de alargamiento de la pars interarticularis (Fig. 2). La imagen tridimensional permitió demostrar una discreta hipoplasia de la hemilámina izquierda C5 en el paciente 1 (Fig. 5), no detectada con las imágenes convencionales o las reconstrucciones en planos. Las reconstrucciones sagitales y las tridimensionales mostraron, al igual que las axiales, una espondilolistesis en el paciente 2 (Fig. 2). En el paciente 1 no existía una alteración de la alineación en el plano anteroposterior con ninguna de las reconstrucciones analizadas. En el paciente 3 las reconstrucciones sagitales pusieron de manifiesto una discreta retrolistesis de la vértebra C5 sobre C6. Tanto en este paciente como en el paciente 1 las reconstrucciones sagitales y las tridimensionales mostraron una disminución de la altura del disco C5-C6 que pasaba completamente inadvertida en las imágenes axiales. Los datos comparativos de los hallazgos en las imágenes axiales y las reconstrucciones se resumen en la Tabla 2.
Tabla 2. Datos comparativos de la capacidad de detección en nuestros pacientes de las imágenes axiales convencionales y las reconstrucciones de la estación de trabajo. | ||||||
| Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 | ||||
| Axial | Rec. | Axial | Rec. | Axial | Rec. | |
| Espondilolistesis | ++ | ++ | 0 | 0 | | ++ |
| Espondilolisis | ++ | ++ | ++ | ++ | ++ | ++ |
| Hipoplasia/displasia de apófisis articu lares C6 | ++ | ++ | ++ | ++ | ++ | ++ |
| Hipoplasia/displasia de apófisis articulares C5 y C7 | + | ++ | + | ++ | + | ++ |
| Alteración de los agujeros de conjunción | + | ++ | ++ | ++ | + | ++ |
| Desplazamiento pos terior articular | | ++ | | ++ | | ++ |
| Espina bífida | ++ | ++ | ++ | ++ | ++ | ++ |
| Hipoplasia del pe dículo | ++ | ++ | ++ | ++ | ++ | ++ |
| Elongación de la pars interarticularis | | ++ | | ++ | | ++ |
| Impronta focal medial del arco posterior | ++ | ++ | ++ | ++ | ++ | ++ |
| Hipoplasia/displasia de las láminas C6 | ++ | ++ | ++ | ++ | ++ | ++ |
| Hipoplasia/displasia laminar en otros segmentos | | ++ | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Osteocondrosis | | ++ | 0 | 0 | | ++ |
| Artrosis | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 0: No existe en este paciente. : No se ve con esta imagen o reconstrucción. +: Se ve con esta imagen o reconstruccion, pero plantea dudas su existencia real. ++: Se ve con claridad con esta imagen o reconstrucción. | ||||||
Figura 3. Representación tridimensional volumétrica de la columna cervical vista desde el lateral externo. La imagen muestra el área correspondiente al defecto óseo del arco posterior de la vértebra C6 (punta de flecha pequeña), la hipoplasia de la apófisis articular superior C6 (punta de flecha grande) y el desplazamiento posterior de la inferior (flecha). Se puede observar comparándola con la apófisis articular superior C5 la hipoplasia de la apófisis inferior de la vértebra C5.
Figura 2. Representación tridimensional volumétrica lateral de la columna cervical. La imagen muestra el defecto óseo en el arco posterior C6 (punta de flecha). Además se puede observar una elongación y una morfología displásica de la pars interarticularis, con un desplazamiento posterior de la apófisis articular inferior C6. Las apófisis articulares de la vértebra C6 muestran una hipoplasia evidente. Compárense todas estas alteraciones morfológicas con la pars interarticularis y las apófisis articulares de la vértebra C5. En esta imagen es evidente la hipoplasia y displasia de la apófisis articular superior de la vértebra C7, hecho que fue difícil de valorar en la imagen axial. Se aprecia con facilidad la hipoplasia del pedículo y la espondilolistesis C6-C7.
Figura 4. Representación tridimensional en superficie (3D SSD) de la columna cervical vista desde el interior del conducto espinal. Se aprecia el área correspondiente al defecto óseo del arco posterior de la vértebra C6 (punta de flecha). Esta reconstrucción es especialmente útil para valorar el estado de los agujeros de conjunción. Se aprecia una disminución del tamaño del agujero C5-C6 y un cierto aumento del eje anteroposterior del C6-C7, pero con afectación de su porción superior por el proceso malformativo del arco posterior C6.
Figura 5. Representación tridimensional en superficie (3D SSD) de la columna cervical. Visión posterior. La imagen muestra la hipoplasia de la lámina izquierda (flecha) (compárese con la derecha), pero también puede apreciarse una hipoplasia de la lámina izquierda C5. La espina bífida se observa con facilidad.
Discusión
La espondilolisis de la vértebra C6 es una alteración morfológica infrecuente que fue descrita por primera vez por Pearlman y Hawes.5 En más del 50% de casos se localiza en la vértebra C6.1 Cuando es unilateral es más frecuente hallarlo en el lado izquierdo. Su hallazgo es a menudo casual por la ausencia de manifestaciones clínicas o por el carácter inespecífico de éstas (tortícolis, cervicalgia, cervicobraquialgia, radiculalgia).1-3,6 Ocasionalmente algunos pacientes describen síntomas de compresión medular motivados por una espondilolistesis7 o un desplazamiento interno de unas láminas displásicas.8 Solamente en este último caso es necesaria la evaluación con resonancia magnética.6-8
Nuestro conocimiento de la malformación ha avanzado en los últimos años gracias a la TC.1-3 La adquisición volumétrica de datos gracias a la TC3D y su manipulación posterior aumentan aún más la fiabilidad de la interpretación.4 El dato radiológico fundamental es una alteración del arco posterior que, en nuestra experiencia, se caracteriza por una solución de continuidad ósea completa que afecta al pilar articular, la hipoplasia del pedículo y las apófisis articulares, y una elongación e impronta focal de la cara medial de esta región del arco posterior sobre el conducto raquídeo, sin el desplazamiento interno de toda la lámina displásica tal como se describe en uno de los trabajos consultados.8 Esta malformación del arco posterior produce una disminución del calibre del conducto en el plano transversal y estrecha los recesos laterales pese al ensanchamiento del agujero de conjunción C5-C6 motivado por la hipoplasia del pedículo. Nuestros tres pacientes presentaban también, en mayor o menor grado, otras anomalías morfológicas ya descritas en otros trabajos:1 desplazamiento posterior de la apófisis articular inferior, espina bífida, displasia de la apófisis articular de las vértebras adyacentes superior e inferior, displasia de la lámina correspondiente a la mitad del arco afectado o de las dos láminas si la espondilolisis es bilateral y espondilolistesis C6-C7. No hemos visto descritos en otros trabajos la hipoplasia de la mitad izquierda del cuerpo vertebral, fenómenos de hipoplasia y displasia de las láminas de las vértebras adyacentes (C5 y C7) a la lesionada (C6), y la ya mencionada reducción del calibre del conducto espinal motivado por la impronta focal de una pars interarticularis displásica. La pérdida de altura de los discos C5-C6 en dos de nuestros casos, en uno de ellos con una retrolistesis, sugieren el desarrollo de osteocondrosis secundaria a alteraciones dinámicas de la columna vertebral.
En general todas las anomalías pueden clasificarse en dos grupos: por un lado (la mayoría), las malformaciones, y por otro, las que se producen secundariamente a ellas (espondilolistesis, artrosis y osteocondrosis). Esto indica que el origen de la lesión es congénito.9 No es extraño que se descubran casualmente en pacientes a los que se hace una radiografía cervical tras un traumatismo, su identificación como fenómenos congénitos es extremadamente importante para diferenciar la espondilolisis de una fractura, y la espondilolistesis de una subluxación.1 La presencia de una solución de continuidad en el arco posterior con corteza ósea en sus márgenes, la ausencia de desplazamientos o desplazamientos menores a 3 mm, la congruencia articular de las apófisis, la ausencia de inflamación en las partes blandas adyacentes y la asociación de otras alteraciones congénitas regionales son factores que apoyan de forma concluyente la sospecha de que nos hallamos ante un fenómeno no traumático.1
El uso del análisis de los datos volumétricos, plasmados en imágenes convencionales y reconstrucciones en planos y tridimensionales, facilita la interpretación y la comprensión de las lesiones y permite, por tanto, un estudio más profundo.4 Puede argumentarse que las reconstrucciones obtenidas en la ET son imágenes virtuales y no imágenes reales, de modo que puede no ser correcto tomarlas como referencia para subsanar las deficiencias de las imágenes axiales. Pero también las imágenes axiales son virtuales y no reales, sobre todo si proceden de un sistema de TC3D. Lo importante es, desde luego, el análisis interactivo de las imágenes y no la competencia entre ellas. Si esto lo consideramos así podemos estar de acuerdo con Rubin,10 que sostiene que dentro como estamos de la era de la imagen computarizada las diferentes formas de reconstrucción mejorarán la interpretación y la eficiencia de la práctica radiológica.
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