El osteomaosteoide es un tumor osteoblástico benigno constituido portejido celular muy vascularizado de hueso inmaduro y tejidoosteoide, en proporciones variables. Constituye el 13% de todas laslesiones óseas benignas14 y suele localizarse enlos huesos largos de las extremidades inferiores de adolescentes oadultos jóvenes. El diagnóstico de sospecha serealiza por sus datos clínicos y de imagen. Aunque sucrecimiento potencial es limitado, se recomienda suextirpación. El motivo del presente artículo esrecordar, como alternativa al tratamiento quirúrgicoclásico del osteoma osteoide, la termocoagulaciónguiada por TAC con ondas de radiofrecuencia.
Caso clínico
En el Serviciode Traumatología y Cirugía Ortopédica delHospital Clínico Universitario de Salamanca se han tratado,desde 1979 hasta la actualidad, un total de 20 osteomas osteoides.Tres de ellos se localizaron en el extremo proximal delfémur. Dos fueron tratados mediante resección enbloque del nidus y aporte de injerto autólogo, y uno,motivo de la presente nota clínica, mediantetermocoagulación. La paciente en cuestión fue unamujer de 24 años de edad, monitora de aerobic deprofesión y sin antecedentes patológicos deinterés, que consultó por dolor inguinal izquierdo deaproximadamente un año de evolución, sin traumatismoprevio. El dolor, de intensidad moderada, inicialmenteepisódico, se hizo posteriormente continuo, incluso denoche. La exploración física fue anodina,objetivándose sólo un discreto aumento del dolor a laabducción del muslo contra resistencia. En el estudioradiográfico simple se observaba una imagenosteolítica de 4 mm de diámetro en la regióntrocantérea del fémur, sin apenas esclerosiscircundante, a la que inicialmente no se concedió excesivovalor (Fig. 1).
Figura 1. Osteoma osteoide en la regióntrocantérea del fémur. Rx AP.
Por lapersistencia de la sintomatología a pesar del tratamientosintomático (reposo relativo y meloxicam), sesolicitó una gammagrafía. El estudio isotópicodemostró un depósito patológico del trazadoren la región intertrocantérea del fémurizquierdo. Simultáneamente se solicitó una RM y unaTAC y se administró ácido acetilsalicílico,con el que cedía el dolor. La RM describió unalesión de aproximadamente 3 cm de diámetromáximo, hipointensa en secuencias T1 e hiperintensa ensecuencias T2 y STIR, en relación con edema óseo, conun área central de aproximadamente 0,5 cm dediámetro, hipointensa en todas las secuencias ydiscretamente realzada tras la administración intravenosa degadolinio (Fig. 2). La TAC precisó la localización deuna zona osteolítica de 3 mm de diámetro en lacortical anterior del fémur, rodeada por un fino bordeescleroso (Fig. 3).
Figura 2. RM. Zona central hipointensa correspondienteal nidus y edema óseo circundante.
Figura 3. TAC, localizando el nidus en lacortical anterior del fémur.
Con losconsignados datos clínicos y de imagen se realizó undiagnóstico de presunción de osteoma osteoide y seinformó a la paciente de los tratamientos posibles. Serealizó la termocoagulación del nidus conanestesia raquídea y sedación de la paciente, en lasala de la TAC. Bajo control tomodensitométrico se introdujopercutáneamente una aguja de Kirschner de 1,5 mm dediámetro en el centro del nidus y, a sutravés, un trocar de biopsias de médula óseade 10 cm de longitud y 4 mm de diámetro, que se clavóen la cortical del fémur (Fig. 4). A continuación sesustituyó la aguja de Kirschner por un electrodo conectado aun generador de ondas de radiofrecuencia (Radionics RFG-3CF), y seprocedió a la coagulación del tejido tumoral medianteel calentamiento del electrodo a 90 °C durante seis minutos. Elalta hospitalaria fue al día siguiente. Se revisó ala paciente después del alta hospitalaria a la semana delpostoperatorio, al mes, a los tres, seis y 12 meses. Serealizó una radiografía simple en el postoperatorioinmediato, otra al tercer mes y una TAC al sexto mes.
Figura 4. Cánula clavada en la cortical anteriordel fémur, extraída la aguja de Kirschner(TAC).
Al díasiguiente de la termocoagulación la paciente refiriómolestias en el muslo de características similares a lasoriginales, aunque abandonó el hospital deambulando sinbastones con un tratamiento analgésico. Cuatro díasmás tarde, la paciente había suspendido eltratamiento y estaba asintomática. La exploraciónfísica era rigurosamente normal y la imagenradiográfica observada era indistinguible de la inicial. Sele permitió realizar las actividades cotidianas habituales,pero no la práctica deportiva. Esta prohibición semantuvo durante tres meses debido a las solicitacionesmecánicas del extremo proximal del fémur y al hechode que, aunque se considera que no hay debilitamiento estructuralinmediato, la reabsorción ósea en el proceso dereparación podría ocasionar una pérdidadiferida de resistencia.9 Al mes de latermocoagulación se permitió la actividadfísica del tronco y de los miembros superiores.
A los tres mesesla paciente continuaba asintomática. En laradiografía se observaba una mayor esclerosis rodeando laimagen del nidus (Fig. 5). La paciente fue autorizada parareanudar su actividad profesional deportiva sin restricciones. Seismeses después de la termocoagulación la pacientecontinuaba asintomática y realizaba una vida completamentenormal. En la TAC de control se continuaba observando lapersistencia de la radiolucencia central, si bien con un discretoaumento de la esclerosis dentro y a su alrededor (Fig. 6). En laactualidad, al cabo de 13 meses desde la intervención, lasituación clínica no ha variado.
Figura 5. Control Rx AP tres meses después de latermo-coagulación.
Figura 6. TAC de control seis meses después de latermo-coagulación. Se observa la persistencia de laradiolucencia central y un discreto aumento de la esclerosis dentroy alrededor de aquella.
Discusión
El objetivo deltratamiento del osteoma osteoide es hacer desaparecer el dolor queocasiona y evitar complicaciones derivadas de localizacionesparticulares del tumor. La clásica resección enbloque del nidus asegura un buen resultado cuando lalesión es extirpada completamente.6 Para reducirla posibilidad de una fractura patológica y la morbilidad delas medidas encaminadas a prevenirla, la resección del huesosano que lo circunda debiera ser mínima. Con el fin deextirpar selectivamente el tejido patológico tumoral, se hanpropuesto diferentes alternativas a la resección en bloque,guiadas por técnicasinmuno-fluoroscópicas,12escintigráficas11 otomodensitométricas:4,10,16 el curetajepreviamente expuesto con fresas de alta velocidad;16 laextirpación mediante fresado percutáneo15o con trefinas, a cielo abierto,3percutáneas4,5 o, incluso, por víaartroscópica;7 y, recientemente, ladestrucción del tumor mediante fotocoagulaciónintersticial con láser2 o mediante ondas deradiofrecuencia aplicadas con un electrodopercutáneo.9
El tratamientodel osteoma osteoide mediante ondas de radiofrecuencia aplicadascon un electrodo se basa en la destrucción térmicadel tejido tumoral, sin dañar el hueso reactivoperiférico. Puesto que la necrosis térmica se produceen una esfera con un diámetro de 1 cm,13 laslesiones susceptibles de este tratamiento seríanaquéllas con dimensiones inferiores. El resultado de latermocoagulación en términos de analgesia es precoz,y no se han registrado complicaciones del procedimiento nirecurrencias tardías, con períodos de seguimiento deal menos un año.9 La hospitalización puedeser innecesaria, la cicatriz residual es despreciable, y elperíodo de convalecencia después del procedimiento esincluso más corto que con otros métodospercutáneos, que en el cuello del fémur habitualmenteobligan a una descarga de tres meses9 o al uso demuletas.16 Adicionalmente, la técnica puedeaplicarse con éxito en casos previamentefallidos.9 En los casos publicados hasta la fecha, queno suman más de 100, con sólo cinco en el extremoproximal del fémur,1,8,9 se han consignado falloshasta en el 17% de los casos, por mal posicionamiento delelectrodo, por un corto período de calentamiento del mismo(un minuto) y, en un paciente, por causasdesconocidas.9
Aunquepresentamos un único caso, la termocoagulaciónpercutánea en el tratamiento de los osteomas osteoides es unprocedimiento eficaz y mínimamente invasivo, habiendoreemplazado ya a la resección en bloque como tratamiento deelección en los casos localizados en los miembros o en lapelvis en algunas instituciones.8 En el cuello delfémur, las ventajas de la escasa morbilidad delprocedimiento, incluyendo una muy corta estancia hospitalaria y lasestéticas, son más notorias.
