REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 86-90
© 1996 EDITORIAL GARSI
Tratamiento del tumor de células gigantes mediante
legrado y relleno con cemento acrílico
F. PORTABELLA BLAVIA, J. ILLOBRE YEBRA y M. ORDUÑA SERRA
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. (Dr. A. Fernández Sabaté.) Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge.
Universidad de Barcelona. Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
Correspondencia:
Dr. F. PORTABELLA BLAVIA.
Paseo Bonanova, 9, 3.° 2.a
08022 Barcelona.
En Redacción: Octubre de 1996.
RESUMEN: Uno de los métodos de tratamiento del tumor de células gigantes que proporciona mejores resultados es la realización de un legrado y posterior relleno con cemento acrílico. Se revisa una serie de 10 casos con un tiempo de evolución comprendido entre 3 y 19 años y unos resultados satisfactorios, no apreciándose ni recidivas, ni metástasis ni otras complicaciones. Los autores recalcan que para conseguir buenos resultados es muy importante realizar una amplia ventana en el hueso, lo que permite efectuar un buen legrado de la cavidad y rellenarla con polimetilmetacrilato de forma completa. La eficacia del cemento se explica por la hipertermia de la polimerización y el efecto tóxico del monómero, lo que permite la eliminación de las células residuales que pudieran quedar tras el legrado de la cavidad tumoral.
PALABRAS CLAVE: Tumor óseo. Tumor de células gigantes.
TREATMENT OF GIANT-CELL TUMOR BY CURETTAGE AND FILLING WITH ACRYLIC CEMENT
ABSTRACT: One of the most effective methods for treating giant-cell tumors is curettage and filling with acrylic cement. A review of 10 patients with a follow-up of 3 to 19 years showed satisfactory results without any recurrence, metastasis, or other complication. The authors emphasize that in order to achieve good results it is important to make a large window in the bone to enable thorough curettage of the cavity and complete filling with bone cement. The effectiveness of the cement is attributed to the hyperthermia of polymerization and the toxic effect of the monomer, which eliminates residual cells that might remain in the tumor cavity after curettage.
KEY WORDS: Bone tumors. Giant-cell tumor.
El tumor de células gigantes (TCG), según la definición de la OMS, es un tumor agresivo caracterizado por la presencia de un tejido muy vascularizado constituido por células redondas, ovaladas o fusiformes y por la presencia de numerosas células gigantes de tipo osteoclástico distribuidas uniformemente por todo el tejido tumoral. Aunque normalmente tiene un carácter evolutivo benigno, su comportamiento es agresivo y potencialmente maligno, pues recidivan en un 20-40% de los casos y en un 5-10% pueden sufrir una degeneración sarcomatosa.12,19,26 En ocasiones pueden aparecer metástasis sin cambios histológicos previos o bien desde su inicio presentar un cuadro histológico de malignidad.1,4,13,23,24 Por ello el TCG podría ocupar una posición intermedia entre los tumores óseos benignos y malignos, razón por la cual Mirra19 sugiere que se le considere como una neoplasia de bajo grado de malignidad. Se han propuesto diversos métodos de tratamiento, médicos o quirúrgicos,4,9-11,20dependiendo la elección de uno u otro tanto de la localización como de la agresividad del tumor.
La cirugía intralesional constituye uno de los métodos más utilizados por los diferentes autores, 4,7,9,15-17,22,24,27 y consiste en efectuar un legrado de la cavidad tumoral simplemente o bien complementada con el relleno de injertos óseos o sustancias adyuvantes como el nitrógeno líquido, fenol o cemento acrílico, ya sean solos o asociados entre ellos. Cuando se rellena la cavidad con injertos el porcentaje de recidivas disminuye,5,6,14,18pero aún más si se utiliza la criocirugía por sí sola o asociada al cemento.16,17 La utilización del polimetilmetacrilato (PMMA) para el relleno de cavidades
óseas fue propuesta por Vidal y cols. en 196927 y posteriormente fue aplicado como sustancia para rellenar los TCG, previamente legrados, por Wouters30 y Persson y Wouters21 con buenos resultados.
El motivo de este trabajo es presentar los resultados obtenidos con una serie de TCG tratados con este método.
Material y Método
Se presentan 10 casos de TCG tratados mediante legrado y relleno con cemento acrílico. Con un seguimiento medio de 11 años (mínimo: 3 y máximo: 19 años). En todos los pacientes se evaluaron parámetros clínicos como edad, sexo, localización, clínica, aspecto radiográfico y estudio histológico (Tabla 1).
| Tabla 1. | ||||||
| Caso | Edad (años) | Sexo | Localización | Estadio radiológico (Campanacci4) | Estadio histológico | Tiempo evolución (años) |
| 1 | 19 | V | Epífisis metáfisis distal radio | 2 | II | 8 |
| 2 | 26 | V | Epífisis proximal húmero | 2 | I | 5 |
| 3 | 51 | V | Epífisis proximal tibia | 1 | I | 11 |
| 4 | 20 | H | Epífisis distal fémur | 2 | I | 18 |
| 5 | 43 | H | Epífisis distal fémur | 2 | II | 3 |
| 6 | 30 | V | Epífisis distal fémur | 2 | I | 19 |
| 7 | 29 | H | Epífisis metáfisis proximal tibia | 1 | I | 9 |
| 8 | 34 | H | Epífisis distal fémur | 2 | I | 8 |
| 9 | 38 | H | Epífisis proximal tibia | 1 | I | 19 |
| 10 | 30 | H | Epífisis proximal tibia | 2 | I | 10 |
Técnica quirúrgica
La operación se efectuó bajo isquemia preventiva siempre que fue posible y una vez localizada la lesión se amplió la ventana realizada para la biopsia y se procedió al legrado meticuloso de la cavidad con una cucharilla de forma manual sin romper las finas corticales que se puedan encontrar. Posteriormente se rellena la cavidad con polimetilmetacrilato, preparado de forma clásica, adaptándolo bien a todas las paredes; una vez finalizada la intervención se coloca un vendaje compresivo y tras la cicatrización de las partes blandas el paciente inicia la movilización articular. En los casos localizados en la extremidad inferior se permitía la carga con muletas a partir de los 8-10 días.
Resultados
La evolución local tras la intervención quirúrgica fue satisfactoria, no produciéndose complicaciones. El control clínico y radiográfico anual seguido con estos pacientes no evidenció recidivas, degeneración sarcomatosa, metástasis o fracturas patológicas. El estudio radiográfico permitió medir la distancia entre el tumor y la interlínea articular, observando que ésta estaba comprendida entre 2 y 10 mm, siendo la distancia media de 5,66 mm. A pesar de estas distancias mínimas no se ha apreciado, ni siquiera en los casos con un seguimiento superior a 10 años, alteraciones a nivel de la interlínea articular que hicieran presumir una degeneración del cartílago provocada por el aumento térmico durante la fase de polimerización del cemento o por el efecto tóxico del monómero (Fig. 1).
A
C
Figura 1. A: TCG Grado II extremidad distal del fémur. B: Legrado más relleno con cemento acrílico. Un mes de evolución. C: Aspecto a los 19 años, no evidenciándose alteraciones a nivel de la interlínea.
En los casos con un seguimiento de varios años se observa que en aquellas ocasiones en las que existía un adelgazamiento de las corticales adyacentes a la zona tumoral no se produce una progresión del mismo, sino que con los años se remodela y se engrosa por la acción osteogénica de la capa íntima del periostio, lo que proporciona mayor resistencia a la zona que envuelve el cemento (Fig. 2).
A
C
Figura 2. A: TCG Grado I extremidad proximal de la tibia. B: Legrado más relleno con cemento. Un mes de evolución. C: Aspecto a los 9 años. Se observa un engrosamiento de las corticales adyacentes al tumor.
Discusión
El legrado simple como técnica de cirugía intralesional debe ser rechazado en la actualidad ya que presenta un índice de recidivas del 85%.10,14 Estos porcentajes disminuyen hasta un 30-40% si se rellena la cavidad con injertos óseo,6,24 y si se utilizan sustancias adyuvantes como el fenol, nitrógeno líquido o PMMA el porcentaje de recidivas puede disminuir hasta un 17%.6
Aunque Vidal y cols.27 propusieron la utilización del PMMA como método de relleno de las cavidades tumorales, fueron Persson y Wouters21 quienes divulgaron la utilización del relleno con cemento como método de tratamiento en los TCG y desde entonces se han publicado varias series con buenos resultados y porcentajes de recidivas bajo.3,6,7,22,28Estos autores21 basaban sus hipótesis en que la acción del PMMA permitía eliminar las células residuales que pudieran quedar tras el curetaje de la cavidad.
El legrado y relleno con cemento acrílico proporciona otras ventajas adicionales como son la estabilidad inmediata del defecto óseo subcondral que se produce tras un legrado minucioso, lo que permite un inicio de la movilidad articular y de la carga de forma precoz; además permite diagnosticar más fácilmente las recidivas y en caso de que se produzcan no excluye la realización de otras técnicas.15,22 El porqué de la disminución de las recidivas no está del todo aclarado, aunque en ello influyen, por un lado, la acción del legrado y, por otro, la acción del cemento. El legrado debe ser meticuloso a través de amplias ventanas que darán acceso a todas las paredes de la cavidad para de esta forma convertir un procedimiento intralesio nal en una excisión marginal. Algunos autores16recomiendan usar fresas mecánicas para el legrado, aunque con las clásicas cucharillas ya se puede llegar bien a todos los rincones y se tiene más tacto, con lo cual se disminuye el riesgo de producir perforaciones de las zonas débiles de las corticales.
La eliminación de las células tumorales residuales por la acción del PMMA se basa en dos mecanismos hipotéticos: el efecto tóxico del monómero que se libera antes de la polimerización y la hipertermia que se produce durante la misma. La acción térmica de la cementación ya ha sido demostrada por diveros autores3,28 de forma experimental, señalando que la hipertermia entre 48 y 60° C destruye la circulación de las paredes óseas adyacentes a la masa de cemento, lo que incrementa la necrosis ósea. Komiya e Inoue15 han demostrado también el efecto térmico de la cementación y afirman que ninguna célula vive más de 10 minutos a temperaturas de 60° C. En cuanto a la toxicidad química del monómero que persiste después de la polimerización (3-4%), se ha observado que causa mínimos cambios histológicos en el hueso al contrario de lo que provoca a nivel de las partes blandas. La toxicidad del monómero parece ser que disuelve la capa lipídica de la membrana celular provocando necrosis, pero ello no ha podido ser demostrado.7 Entre los inconvenientes que tiene el empleo del cemento acrílico como sustancia adyuvante se ha señalado que con respecto a la carga es difícil predecir desde cuándo y cuánto tiempo el paciente puede tolerarla sin producirse fallo mecánico.16 En los casos de este trabajo no se han producido problemas motivados por la carga precoz ni siquiera a lo largo de la evolución durante varios años. También se ha mencionado la posibilidad de que la hipertemia pueda lesionar el cartílago y provocar cambios artrósicos.5,16 En esta serie no se ha observado esta complicación tras un seguimiento medio de 11 años, aunque Campanacci y cols.5 la han constatado en un 7% de su casuística y señalan que estos cambios degenerativos pueden estar influenciados por la distancia del tumor a la interlínea articular, con lo que la acción térmica y tóxica del cemento influiría negativamente en la viabilidad de los condrocitos; ello ha inducido a estos autores a proponer una técnica que consiste en rellenar con injertos óseos la región subcondral y posteriormente introducir el cemento interponiendo entre éste y los injertos una malla de fibrina. Los resultados obtenidos con esta técnica en 23 casos fueron satisfactorios, indicando que el único inconveniente es la falta de cemento a nivel subcondral. Otros autores8,29 proponen para evitar los problemas a nivel articular efectuar el relleno con cemento de forma temporal para sustituirlo posteriormente con injertos óseos.
A tenor de estos resultados y los de las series publicadas creemos que el tratamiento con legrado y relleno con PMMA de los TCG constituye un buen método dado el bajo porcentaje de recidivas en relación con otras técnicas. Además también confiere una estabilidad que permite la carga inmediata. En cuanto a sus inconvenientes, no se han apreciado en la presente serie, que aunque es corta tiene un seguimiento medio de 11 años. Es importante recordar que el éxito de la cirugía intralesional en este tipo de tumores se basa en la realización de amplias ventanas óseas que permitan efectuar un legrado efectivo y rellenar bien toda la cavidad, y en especial las paredes de la misma, lo que se consigue con la utilización del PMMA como sustancia adyuvante.
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