Las fracturas de odontoides no son infrecuentes, y su incidencia oscila, según las series, entre el 7 y el 20% de todas las fracturas cervicales1-4. Son fracturas que presentan un elevado riesgo de lesión medular y frecuentemente existen lesiones viscerales asociadas. Algunos pacientes no sobreviven al traumatismo inicial, por lo que la prevalencia real es desconocida.
Las fracturas de odontoides son las más frecuentes de la columna cervical en los pacientes mayores de 70 años; en los mayores de 80 años son de las más frecuentes de toda la columna1-3.
La clasificación de las fracturas de odontoides de Anderson y D'Alonzo tiene básicamente dos limitaciones5. La primera es que no permite distinguir claramente entre las fracturas del tipo II y las del tipo III. La segunda es que, debido a los diversos patrones de fractura tipo II, ésta no orienta al tratamiento definitivo. Grauer et al6 han descrito recientemente una subclasificación en las fracturas del tipo II que son útiles para el tratamiento definitivo.
Las fracturas del tipo II de Anderson y D'Alonzo5 son aproximadamente el 70% de las fracturas de odontoides. El índice de seudoartrosis oscila según las series entre el 2,4 y el 82%. Las posibles causas son el mecanismo lesional, el tipo de fractura, la vascularización precaria, el desplazamiento y la diastasis inicial, el exceso de tracción y la edad del paciente. Los accidentes de tráfico son responsables del 62% de estas fracturas y un 35% son debidas a caídas casuales3-5.
El tratamiento se basa en tres principios básicos: el diagnóstico precoz, la reducción de la fractura y la estabilización que permite la consolidación. El tratamiento de elección para las fracturas tipo II está constantemente sujeto a controversia. Numerosos métodos de tratamiento intentan mantener y alinear la fractura hasta la consolidación. Estos son: las ortesis cervicales, la Minerva cérvico-torácica, el halo-chaleco torácico, la fusión cervical posterior y la osteosíntesis anterior precoz6. Algunos estudios recomiendan la inmovilización inicial para todos los pacientes (reservando la cirugía para los casos que no consolidan después de 3 a 6 meses de tratamiento); sin embargo, otra opción válida es la reducción y osteosíntesis directa en la fase aguda. Otros autores recomiendan la fusión en pacientes de edad avanzada que presentan fracturas con desplazamiento y angulación considerables1-4,6.
El objetivo del presente trabajo es el estudio de los resultados obtenidos en el tratamiento de 18 fracturas de odontoides mediante la utilización del halo-chaleco.
MATERIAL Y MÉTODO
En el período 1987-2001 se trataron 22 pacientes que presentaron fracturas de odontoides, la edad media fue de 38 años (rango 16-76 años). Todos los casos se trataron inicialmente con la inmovilización mediante tracción y la reducción con halo craneal. Posteriormente se colocó un halo-chaleco. Se excluyeron 4 casos de la serie: un caso de tetraplejía completa que fue intervenido de entrada, en un caso se perdió el seguimiento y en dos casos los pacientes fallecieron por procesos intercurrentes (enfermedades pulmonares crónicas). Se consiguió realizar la revisión de 18 pacientes (9 mujeres y 9 hombres). El seguimiento medio fue de 5 años (1-15 años). Cuatro casos se revisaron con un seguimiento mínimo de 10 años y otros tres de 3 años. En 10 casos se realizó una entrevista y evaluación clínica personal del paciente en la consulta. En los 8 casos restantes se evaluaron los datos existentes en la historia clínica (tabla 1).
El mecanismo lesional fue en 11 casos un accidente de tráfico, en 6 casos accidentes casuales y en un caso una precipitación. Siete casos presentaron un traumatismo craneoencefálico leve. En 4 casos se documentaron lesiones cervicales asociadas (un caso de fractura con afectación de las masas laterales del atlas, un caso de fractura de Jefferson, una fractura de C4-C5 y un caso de fractura conminuta del cuerpo de C2). Tres casos presentaron una lesión neurológica inicial (2 casos de shock medular recuperado en 5 minutos y un caso de monoparesia en la extremidad superior).
Según la clasificación de Anderson y D'Alonzo, en 8 casos la fractura fue del tipo III y en 10 casos del tipo II5. No se documentó ningún caso de fractura del tipo I. En 13 casos la fractura estaba desplazada y en 5 no se observó inicialmente desplazamiento alguno. En 7 casos existía un desplazamiento posterior y en 6 un desplazamiento anterior. En 5 casos se observó un componente rotacional asociado. En 9 pacientes el desplazamiento inicial fue superior a 5 mm (en 4 casos superior a 8 mm) y en 4 menor de 4 mm. En todos los casos se realizó inicialmente un estudio radiográfico estándar (proyección de frente, de perfil y transoral) y una tomografía axial computarizada (TAC) (excepto en 3 casos).
Se colocó el halo craneal y se aumentó la tracción progresivamente (sin exceder los 3 kg) hasta conseguir la reducción. Se prestó especial atención para evitar la diastasis del foco. El período de tracción con halo antes de la colocación del chaleco fue de 15 días (rango: 4-25 días). La duración media del ingreso hospitalario fue de 25 días (rango: 7-60 días). En todos los casos se colocó un chaleco ortopédico, exceptuando dos casos en los que se utilizó un chaleco de yeso. El tratamiento se prolongó o bien hasta la consolidación de la fractura; o bien hasta el aflojamiento o intolerancia del halo que obligó a la retirada del mismo. La consolidación de la fractura se documentó mediante radiografía simple de perfil al apreciar el paso de trabéculas óseas a través del foco y la ausencia de desplazamiento en las radiografías funcionales7,8. Para definir la seudoartrosis se utilizaron los criterios radiográficos propuestos por Schatzker9, que incluyen: a) el defecto óseo con esclerosis de ambos fragmentos, b) el defecto con reabsorción del foco, c) el defecto con pérdida de continuidad cortical y d) la movilidad del foco en radiografías dinámicas.
En un caso se recolocó el chaleco al apreciarse el desplazamiento de la fractura tras la colocación del mismo. La duración media del tratamiento con halo-chaleco fue de 2 meses y una semana (mínimo 1 mes-máximo 3,5 meses). En la gran mayoría de los casos se colocó una ortesis del tipo SOMI (soporte occípito-mentoniano internacional) durante uno o dos meses tras la retirada del halo.
RESULTADOS
Dieciséis pacientes fueron revisados hasta la consolidación de la fractura. Según el tipo de fractura, con este tratamiento se consiguió la consolidación del 100% de las fracturas del tipo III, obteniendo un 87,5% de buenos resultados. En las fracturas del tipo II se alcanzó la consolidación en el 80% de las fracturas, con un 60% de buenos resultados.
Los 5 casos sin desplazamiento consolidaron in situ, al igual que dos casos con desplazamiento de 2 mm. En 7 pacientes se consiguió reducir completamente el desplazamiento inicial. El desplazamiento final tras la consolidación fue inferior a 3 mm en 7 casos, de 3-5 mm en 3 y superior a 5 mm en 1 caso. En 7 casos se consiguió mejorar la reducción una media de 6 mm (siendo el desplazamiento final medio de 2 mm) y en dos casos aumentó 2 mm el desplazamiento inicial hasta la consolidación (figs. 1 y 2 y tabla 2).
Figura 1. Varón de 15 años con fractura de odontoides tipo III. (A) Radiografía de perfil inicial con desplazamiento posterior de 9 mm. (B) Radiografía de perfil a los 15 años.
Figura 2. Mujer de 48 años con fractura de odontoides tipo III. (A) Radiografía de perfil inicial con desplazamiento anterior de 9 mm. (B) Radiografía de perfil a los 14 años.
En cuanto a la evaluación del estado neurológico, dos pacientes presentaron shock medular inicial de 5 minutos de duración con recuperación completa. Un caso con desplazamiento posterior inicial de 15 mm (que se redujo a 2 mm) y que presentó una monoparesia inicial evolucionó hacia una siringomielia postraumática secundaria diagnosticada por resonancia magnética. Otro caso de monoparesia mejoró neurológicamente sin secuelas.
Los resultados se analizaron según la escala de dolor (cotación 0-5)10 (tabla 3). Se realizó una valoración funcional según la Escala de Smiley-Webster que valora el dolor, el balance articular, la situación neurológica y el retorno a las actividades de la vida cotidiana10 (tabla 4). Nueve casos de los 16 que consolidaron con el halo-chaleco obtuvieron un resultado excelente (44,5%), 4 bueno (22,2%) y 3 regular (16,6%).
Según el tipo de fractura, todas las fracturas del tipo III consolidaron y el 87,5% obtuvo buenos resultados; mientras que la tasa de consolidación de las del tipo II fue del 80% y sólo el 60% obtuvo un resultado satisfactorio.
En cuanto a la edad, de los 5 casos de más de 60 años, dos precisaron de estabilización quirúrgica mediante acceso posterior, un caso obtuvo un buen resultado y en 2 casos el resultado fue regular. Dos de los pacientes excluidos de esta serie fallecieron antes del año.
De los 4 casos con fracturas cervicales asociadas, en 2 casos se obtuvieron excelentes y buenos resultados respectivamente.
La tasa global de consolidación fue del 89% (16 de 18 casos). En dos fracasó el tratamiento ortopédico al observarse la inestabilidad de la fractura tras la colocación del chaleco. Esto obligó a la artrodesis cervical posterior C1-C2 según la técnica de Brooks y Gallie (fig. 3).
Figura 3. Varón de 61 años con fractura de odontoides tipo II. (A) Radiografía de perfil inicial con desplazamiento posterior de 7 mm. (B) Radiografía de perfil tras reducción y halo-chaleco. (C) Inestabilidad del foco de fractura con el halo-chaleco. (D) Radiografía de frente transoral posoperatoria. (E) Radiografía de perfil posoperatoria.
Las complicaciones fueron: 5 casos de aflojamiento de los tornillos, un caso de neuroma frontal, un caso de cicatriz queloidea y un caso de siringomielia postraumática (sin traducción neurológica).
DISCUSION
Las variables que condicionan la consolidación de las fracturas de odontoides son múltiples, aunque destaca primordialmente la localización de la fractura. Las fracturas tipo I son lesiones por avulsión. Las del tipo II son las más frecuentes y las más problemáticas porque tienen un alto índice de seudoartrosis. Las del tipo III presentan un elevado potencial de consolidación al localizarse en hueso esponjoso. Otras variables que influyen en el pronóstico de la fractura son: la dirección y la magnitud del desplazamiento, el tipo de tratamiento inicial, la edad del paciente y la demora en el diagnóstico5,9,11,12.
La distribución por edades de las fracturas de odontoides de esta serie coincide con lo publicado en la literatura. Se han observado dos picos de incidencia; uno en pacientes de menos de 30 años (9 casos) y otro en mayores de 60 años (7 casos). Müller et al1, Pepin et al13 y Ryan et al14 señalan un pico de incidencia de las fracturas de odontoides en la tercera y en la novena década de la vida.
En el presente trabajo, todas las fracturas de odontoides en pacientes jóvenes se produjeron como consecuencia de accidentes de tráfico. Estos resultados coinciden con los de las series revisadas1-3,7. Estos refieren que las fracturas en los jóvenes se producen en accidentes por alta energía y habitualmente presentan lesiones asociadas, mientras que en los ancianos los mecanismos lesionales son de baja energía y con pocas lesiones asociadas13,15-17. En esta serie, se han encontrado 2 casos de fracturas de atlas asociadas a fracturas de odontoides. Pina et al8 recogen 5 casos; mientras que Anderson y D'Alonzo5 tienen un caso de un total de 60 fracturas de odontoides.
Doherty et al16 demuestran que las fracturas tipo II se producen por fuerzas de extensión e inclinación lateral, mientras que las del tipo III se deben a extensión pura. El mecanismo lesional en ancianos suele ser el traumatismo anterior con hiperextensión cervical.
En todos los pacientes ancianos (excepto un caso sin desplazar) las fracturas han presentado un desplazamiento posterior, llegando en un caso a los 15 mm. Sin embargo, en los jóvenes ha predominado el desplazamiento anterior (6 casos de 14) y en 4 casos no ha existido desplazamiento alguno. Estos resultados son comparables a los presentados por Bednar et al15 y Pepin et al13. En el presente trabajo no se han encontrado diferencias en cuanto a las lesiones neurológicas asociadas, éstas oscilan según las series entre el 3 y el 25%1,3,18,19.
En esta serie, los pacientes mayores de 60 años han obtenido los peores resultados clínicos y funcionales. Dos casos precisaron de una intervención quirúrgica (por fracaso del tratamiento) para estabilizar la fractura, dos casos obtuvieron un resultado regular y un caso fue considerado como bueno. En estos pacientes se ha observado mayor morbilidad con la utilización del halo y el resultado obtenido, sobre todo en fracturas tipo II, ha sido peor. Estos resultados son comparables a los publicados en otras series2,3,7,10,13.
En cuanto al tratamiento ideal, Pepin et al13, en un estudio retrospectivo realizado en 19 pacientes mayores de 60 años, aconsejan el tratamiento conservador en los pacientes sedentarios. Sin embargo, Bednar et al15, en un estudio prospectivo, concluyen que el tratamiento agresivo inicial puede disminuir significativamente la mortalidad intrahospitalaria.
La revisión de la literatura indica que las fracturas del tipo I y III se pueden tratar con métodos conservadores5,13. La controversia está servida en el tratamiento de las fracturas del tipo II. La tasa de consolidación en este tipo de fracturas oscila según las series del 0 al 89% (D'Alonzo et al5 un 74%, Althoff et al20 un 69%, Apuzzo et al11 un 33%, Belmonte et al7 un 82%, Clark y White12 un 32%, Traynelis et al18 un 70%)4,7,10,13,14,16.
Schatzker et al9 definen los factores pronósticos válidos para rechazar el halo-chaleco como tratamiento: la reabsorción de los fragmentos, la inestabilidad demostrada en las radiografías dinámicas y la ausencia de continuidad en las corticales. Diversos trabajos coinciden en recomendar un tratamiento quirúrgico en las fracturas tipo II, en pacientes de más de 40 años, con desplazamiento superior a 6 mm, con angulación superior a 10° y en las fracturas inestables, debido a que presentan dificultades para la consolidación11,16,17,20. Abanco et al21 consideran que el atornillado directo de la odontoides por vía anterior según la técnica de Böhler es el tratamiento de elección para las fracturas del tipo II, bien con el trazo de fractura transversal, o bien con el trazo oblicuo hacia abajo y atrás. Sin embargo, existe mayor consenso en cuanto a la conveniencia del tratamiento ortopédico con halo-chaleco en la mayoría de las fracturas tipo III22-27.
En esta serie, la tasa de complicaciones inherentes al tratamiento con halo-chaleco observada es del 37% (7 casos), similar a la serie de Pepin et al13. El halo presenta complicaciones como son el aflojamiento de los tornillos, la infección, las zonas de decúbito, la disfagia y los neuromas dolorosos28. Sin embargo, en la serie de Belmonte et al7 el halo ha sido tolerado aceptablemente, incluso en los pacientes de edad avanzada. La morbilidad de este tratamiento oscila según las series entre el 0-3,7%19,29. En 5 pacientes las complicaciones se han debido a un aflojamiento precoz del halo, en éstos se optó por la colocación de una ortesis tipo SOMI hasta la consolidación. En dos pacientes mayores de 60 años y con fracturas del tipo II se observó la inestabilidad de la fractura tras la colocación del chaleco y se optó por la artrodesis cervical posterior C1-C2.
Gracia y Calatayud30 recogen un caso de complicación atípica tras fractura de odontoides tipo III que pasó desapercibida produciendo una compresión subaguda del espacio subaracnoideo medular anterior, manifestándose clínicamente a los 2 meses de la lesión por un cuadro de hidrocefalia obstructiva y mielopatía.
Tras el análisis de los resultados, observamos que el tratamiento de las fracturas de odontoides con halo-chaleco nos ha proporcionado un alto grado de estabilidad y una inmovilización rígida suficientes para conseguir la consolidación en un gran número de casos7. Sin embargo, éste precisa de al menos 3 meses de restricción en las actividades de la vida diaria, imposibilidad de incorporación laboral y una mayor morbilidad en ancianos; en resumen, una disminución en la calidad de vida.
Por todo ello, nos planteamos considerar las diversas opciones terapéuticas (a ser posible la osteosíntesis); según las características de la fractura, la edad y la situación clínica del paciente. Sin embargo, consideramos que la reducción y estabilización inicial con halo en las fracturas tipo III (especialmente en pacientes jóvenes) nos ha proporcionado una elevada tasa de consolidación obteniendo buenos resultados funcionales.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estamos afiliados.
Correspondencia:
J.S. Escala Arnau.
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII.
C/ Doctor Mallafré i Guasch, 4.
43007 Tarragona. España.
Correo electrónico: jsescalaarnau@hotmail.com
Recibido: enero de 2005.
Aceptado: enero de 2006.
