Las fracturas supracondíleas de húmero representan el 0,5-1%. El objetivo de nuestro estudio es evaluar retrospectivamente el resultado funcional y la calidad de vida de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por fractura supracondílea de húmero mediante osteosíntesis con doble placa.
Material y métodosPresentamos un estudio descriptivo retrospectivo de 27 fracturas supracondíleas de húmero tratadas quirúrgicamente mediante reducción abierta y osteosíntesis con 2 placas anatómicas, entre enero de 2005 y septiembre de 2012. La edad media de los pacientes fue de 56±22,9 años, 14 mujeres y 13 hombres. Todas las fracturas fueron tipificadas según la clasificación de la AO. El seguimiento medio fue de 41±23,9 meses. Se evaluó la consolidación de la fractura por medio de estudio radiológico y el resultado funcional mediante el Mayo Elbow Performance Score. La calidad de vida fue evaluada mediante el cuestionario SF 36.
ResultadosEl 96% de las fracturas consolidaron antes de 6 meses. El rango de movimiento medio fue de 102° (70-140°) y el Mayo Elbow Performance Score fue de 86 puntos (60-100). La puntuación media en el SF-36 fue de 54,87 (8,66-89,22), siendo las puntuaciones menores en pacientes de mayor edad. El 60% de los pacientes (15 de 25) se incorporaron a la misma actividad que realizaban antes del accidente. No hubo ningún caso de infección. Dos pacientes fueron reintervenidos por rigidez de codo.
ConclusionesLa reducción abierta y osteosíntesis con doble placa de las fracturas supracondíleas de húmero permite obtener la consolidación de la fractura en un porcentaje elevado, con buenos resultados funcionales y radiológicos.
Supracondylar humeral fractures represent only about 0.5-1% of all fractures in adults. The objective of this study is to evaluate functional outcome and quality of life in patients treated with open reduction and internal fixation using double plates.
Material and methodsWe designed a retrospective descriptive study including 27 supracondylar humeral fractures treated with open reduction and internal fixation using two anatomic plates from January 2005 to September 2012. Mean age was 56 ± 22.9 years including 14 female and 13 male. All fractures were classified using the AO classification. Average follow-up was of 41 ± 23.9 months. Fracture union was evaluated with x-ray exams and functional outcome using the Mayo Elbow Performance Score (MEPS). Quality of life was evaluated using the Short Form-36 survey.
ResultsUnion at 6 months was achieved in 96% of all fractures. Average range of motion was 102° (70°-140°) and average MEPS 86 points (60-100). Mean score on SF-36 was 54.87 (8.66-89.22) the older patients had lower scores. Sixty percent of patients (15 of 25) were able to return to previous activity. No infection was reported. Two patients required surgical treatment due to a stiff elbow.
ConclusionsOpen reduction and internal fixation using double plates in supracondylar humeral fractures obtains a high union rate allowing excellent functional and radiological outcomes.
Las fracturas supracondíleas de húmero representan el 0,5-1% de todas las fracturas del adulto y el 30% de las fracturas del codo1. Su distribución, en cuanto a edad y mecanismo lesional, es bimodal. En jóvenes son más frecuentes como consecuencia de traumatismos de alta energía y en ancianos por un traumatismo de baja energía2.
El objetivo principal del tratamiento quirúrgico es reconstruir la superficie articular. Además, se debe conseguir una estabilidad y compresión a nivel supracondíleo suficiente para que la fractura consolide y permita una movilización precoz para un correcto resultado funcional del codo3. El hueso osteoporótico en los pacientes de mayor edad y la conminución segmento articular constituyen un reto para la osteosíntesis de este tipo de fracturas. La planificación preoperatoria, la vía de abordaje y la selección del implante son factores que se deben tener en cuenta y pueden condicionar el resultado4.
Estudios biomecánicos han demostrado que la osteosíntesis con un sistema de doble placa es más estable y más rígido que con una sola placa5,6. En cuanto a la disposición de la doble placa se ha observado que una estructura de 2 placas paralelas es superior en rigidez y en resistencia a la fatiga que la estructura de 2 placas en posición ortogonal7–12.
Las complicaciones más frecuentes de este tipo de fracturas son: rigidez articular, dolor y la neuropatía periférica por afectación del nervio cubital4–13. También se han descrito complicaciones relacionadas con la osteotomía de olécranon9–18,20.
Actualmente, el retardo de consolidación y la seudoartrosis no son problemas frecuentes en este tipo de lesiones con el desarrollo de la técnica quirúrgica y los nuevos dispositivos de osteosíntesis.
El objetivo de nuestro estudio es evaluar los resultados radiológicos y funcionales a largo plazo de la reducción abierta y fijación interna con doble placa de las fracturas supracondíleas de húmero.
Material y métodosEstudio retrospectivo de 27 fracturas supracondíleas de húmero en 27 pacientes, que fueron intervenidas quirúrgicamente entre enero de 2005 y septiembre de 2012. El seguimiento medio fue de 41±23,9 meses. En todos los casos se practicó reducción abierta y fijación interna mediante osteosíntesis con doble placa en disposición paralela u ortogonal. Dos pacientes (7%) fallecieron por causa independiente a la fractura antes de la revisión, por lo que han sido excluidos del estudio. Se clasificaron las fracturas siguiendo el sistema de clasificación AO.
La edad media de los pacientes en el momento de la fractura fue de 56±22,9 años. Hubo 14 pacientes de sexo femenino (52%) y 13 masculino (48%). Dieciocho (72%) afectaron al miembro superior izquierdo, mientras que 7 (28%) al derecho.
Los tipos de fractura se encuentran detallados en la tabla 1. Las más frecuentes fueron del tipo 13C (80%).
La distribución por edad de las fracturas sigue una distribución bimodal, con 2 picos de frecuencia en rangos de edad. El mecanismo de lesión fue una caída desde la propia altura en 14 casos, mientras que 11 se produjeron como consecuencia de traumatismos de alta energía (4 accidentes de tráfico y 7 precipitados). Se documentaron 2 fracturas abiertas de grado i según la clasificación de Gustilo.
Todos los pacientes se intervinieron bajo bloqueo nervioso periférico y anestesia general, en posición de decúbito lateral con isquemia controlada de la extremidad. La vía de abordaje fue en todos los casos la posterior. En 13 casos (52%) se realizó osteotomía de olécranon y sin osteotomía (abordaje de Newcastle21) en 12 (48%). En nuestra serie se realizó la liberación del canal epitrócleo-olecraniano, incluyendo la abertura del vientre muscular del flexor carpi ulnaris en todos los casos, pero no se realizó en ninguno de ellos la transposición del nervio cubital. En 22 pacientes las placas de osteosíntesis se implantaron en disposición paralela, mientras que en los otros 3 casos la disposición fue ortogonal. La decisión entre una configuración paralela u ortogonal estuvo condicionada por el patrón de fractura y el criterio de cirujano.
Todos los pacientes fueron citados para revisión y recogida de datos para el estudio. Se realizó estudió radiográfico con proyecciones anteroposterior y lateral de codo y valoración funcional mediante el MEPS. Dicha escala considera excelente un resultado >90 puntos, bueno de 75-89 puntos, aceptable de 60-74 puntos y malo <60 puntos. Así mismo, la calidad de vida de los pacientes fue evaluada mediante el test SF-36 en el momento de la revisión. También valoramos la tasa de reincorporación a la actividad diaria normal, las complicaciones asociadas y la tasa de reintervención quirúrgica.
La fractura se consideró consolidada cuando el paciente no refirió dolor al nivel del codo y la radiografía anteroposterior y de perfil evidenció signos de consolidación (figs. 1–4).
Abordaje de Newcastle
La incisión se inicia 10-12cm proximal a la punta del olécranon, bordeando su parte lateral hasta el borde subcutáneo del cúbito, a 8-10cm distal de la punta del olécranon (fig. 5).
Los 2 colgajos cutáneos se mantienen separados mediante 2 suturas proximales y 2 distales.
El nervio cubital debe ser identificado proximalmente y liberado distalmente al nivel de los 2 vientres musculares del FCU, sin transponer.
La fascia se abre siguiendo el trayecto de la incisión cutánea hasta el borde del cúbito.
A continuación, la aponeurosis proximal se libera del rafe y se retrae usando una sutura (fig. 6).
El ancóneo se separa subperiósticamente del cúbito y se continúa en dirección proximal hasta el septo intermuscular del tríceps.
El rafe se abre longitudinalmente a nivel proximal y a través de un corte de 2cm proximal al olécranon se retrae distalmente.
Los vientres musculares del tríceps se desplazan hacia las columnas lateral y medial del húmero dejando expuesta toda la paleta.
Análisis estadísticoLos resultados se han expresado en porcentaje para las variables cualitativas y mediante la media y la desviación estándar para las variables cuantitativas. Las variables cuantitativas (edad, rango de movimiento articular [RMA], MEPS, SF-36) se compararon utilizando la regresión lineal. En todas las comparaciones se utilizó un nivel de significación estadística de 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete SPSS 19.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).
ResultadosVeinticuatro fracturas (96%) consolidaron antes de los 6 meses. Solo un paciente presentó una seudoartrosis de la fractura, que requirió una segunda cirugía.
El RMA medio fue de 102,7° (rango: 70-140°). El resultado funcional medio según la escala MEPS fue de 86 puntos (rango: 60-100 puntos). En 17 pacientes el resultado fue excelente, en 3 bueno, en 5 aceptable y en ningún caso pobre.
Diez pacientes no referían dolor, 9 referían molestias leves y 6 dolor moderado. No hubo ningún caso de inestabilidad de codo y 2 casos cursaron con rigidez.
El SF-36 medio obtenido fue de 54,87 puntos (rango: 8,66-89,22). El 60% de los pacientes consiguió reincorporarse a la actividad diaria normal previa a la fractura.
En el estudio de regresión lineal entre MEPS y SF-36 obtuvimos una relación directa entre funcionalidad y calidad de vida (p<0,01). El 53,6% de la variabilidad del cuestionario de calidad de vida SF-36 se explicaba por la funcionalidad MEPS de los pacientes (fig. 7). La edad estaba también inversamente relacionada con MEPS (p=0,023), SF-36 (p=0,045) y RMA (p=0,017). El 20,4% del MEPS, el 16,4% del SF-36 y el 22,5% del RMA se explicaban por la edad.
La presencia de neuropatía cubital fue evaluada en el momento de la revisión en la consulta. Se valoró la afectación sensitiva y motora. No se utilizó estudio electromiográfico. Se consideró que existía afectación sensitiva en los pacientes que manifestaban sintomatología, por leve que fuera, al nivel del territorio cubital. Ningún paciente presentó afectación motora. Nueve pacientes referían parestesia al nivel del quinto dedo y de la cara cubital del cuarto.
Nueve pacientes refirieron molestias relacionadas con el material de osteosíntesis. Un paciente presentó una osteonecrosis al nivel del capitellum a los 3 meses de la fractura clínicamente asintomática en el momento de la revisión, por lo que no fue precisa una nueva intervención. Un paciente presentó una seudoartrosis a nivel metafisodiafisario, que fue reintervenida con nueva osteosíntesis y aporte de injerto de hueso autólogo, y otro paciente presentó una seudoartrosis de la osteotomía del olécranon sin traducción clínica.
La tasa de reintervención fue del 12% (3 casos). Dos por rigidez de codo en los que se practicó artrólisis abierta y retirada del material de osteosíntesis con la fractura consolidada y otro por seudoartrosis metafisodiafisario.
DiscusiónEn nuestra serie se ha realizado la osteosíntesis de las fracturas supracondíleas con placas en disposición paralela en la mayoría de los casos (23), tal y como describen en su artículo Sánchez-Sotelo et al3. Solo en 3 casos las placas se colocaron en disposición ortogonal según criterio del cirujano y las características de la fractura. Aunque los estudios biomecánicos han demostrado la superioridad, en cuanto a resistencia de la construcción, de la síntesis con implantes paralelos, esto no ha tenido traducción clínica in vivo7–12, por lo que consideramos que es necesario adaptar la técnica a cada tipo de fractura.
La importancia de conseguir una síntesis estable para una movilización precoz y obtener una funcionalidad óptima, que pueda garantizar una mejor calidad de vida de estos pacientes, queda reflejada a través de una relación directa de regresión lineal entre funcionalidad y calidad de vida (p<0,01).
La edad está inversamente relacionada con MEPS (p=0,023), SF-36 (p=0,045) y RMA (p=0,017), lo que refleja que en el paciente joven la calidad y estabilidad de la síntesis permite una recuperación funcional mejor que en el paciente de edad avanzada (fig. 7).
La afectación sensitiva del nervio cubital ha sido la complicación más frecuente en nuestra serie de pacientes. Aunque ningún paciente ha presentado afectación motora, 9 pacientes (36%) presentaron parestesias en el territorio cubital que persistían en el momento de la revisión, en algunos casos un año después de la intervención quirúrgica, a pesar de un manejo cuidadoso del nervio cubital durante el acto quirúrgico. Esta tasa de afectación sensitiva es comparable a la publicada en otras series4–13. En ningún paciente se realizó transposición del nervio cubital. Creemos que la transposición debería ser valorada en aquellas situaciones en las que se objetive un conflicto entre el material de síntesis y el nervio.
La vía de abordaje estándar para el tratamiento de este tipo de fracturas es la posterior con osteotomía de olécranon, ya que ofrece una gran exposición, aunque están descritas complicaciones19. El retraso o falta de consolidación de la osteotomía y las molestias locales provocadas por el material de síntesis a dicho nivel son los problemas más comunes a este abordaje. En nuestra serie se produjo un caso de seudoartrosis de olécranon, sin traducción clínica. En 12 casos hemos utilizado el abordaje de Newcastle que evita este tipo de complicaciones.
No hemos objetivado ningún caso de infección en nuestra serie.
Se ha descrito una elevada incidencia de complicaciones óseas y de partes blandas después de fracturas supracondíleas de codo abiertas. En nuestra serie se recogen 2 fracturas abiertas de grado i según la clasificación de Gustilo, sin que presentaran complicaciones.
Grant et al., en su estudio, reporta una tasa de infección del 28% después de fijación interna inmediata en fracturas abiertas del húmero distal, aunque el 45% de las fracturas de esta serie fueron fracturas abiertas de grado iii7–16.
Hemos tenido un caso de seudoartrosis. Aunque la porción intraarticular de la fractura cursó sin incidencias, precisó de la utilización de injerto óseo más nueva osteosíntesis para obtener la consolidación a nivel metafisodiafisario.
Las limitaciones de nuestro estudio incluyen su naturaleza retrospectiva y el número relativamente pequeño de casos. Además, el tratamiento quirúrgico y el abordaje quirúrgico seleccionado fueron a elección del cirujano, que no fue siempre el mismo. Sin embargo, nuestros resultados sugieren que la reducción abierta y fijación interna de las fracturas supracondíleas de húmero mediante osteosíntesis con doble placa es una técnica segura y eficaz, con buenos resultados funcionales y una tasa de complicaciones comparable a la de los estudios publicados en la literatura.
Como punto fuerte destaca la valoración a largo plazo de la calidad de vida (entre 3 y 10 años) de una fractura articular.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia iv.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
