El llamado síndrome de atrapamiento o compresión subacromial1-6 es una patología de alteraciones mecánicas y de sustrato morfológico de las estructuras que delimitan dicho espacio, y que condicionan la compresión del manguito de los rotadores del hombro. Es la causa más frecuente de dolor e incapacidad en la articulación del hombro, y viene determinada por el atrapamiento del borde anterior del acromion, del ligamento coracoacromial y la articulación acromioclavicular, en movimientos específicos y repetidos de la articulación, sobre el manguito rotador del hombro.
La valoración, cada vez más precisa de la participación de la articulación acromioclavicular en el conflicto subacromial, el conocimiento de los valores predictivos en las roturas tendinosas, la mayor pericia quirúrgica, y sobre todo, la necesidad de reparar las lesiones del manguito rotador en el medio laboral o deportivo, han hecho evolucionar nuestra actitud respecto a la técnica quirúrgica a seguir.
Neer1 describió los distintos estadios lesionales y el tratamiento del conflicto subacromial, señalando la técnica quirúrgica de la acromioplastia anterior como indicación terapéutica al conflicto crónico y con el fin de obtener un mayor espacio subacromial y evitar el compromiso anterior del hombro. Neer distinguió los siguientes estadios:
1. Estadio I: o tendinitis, propia de pacientes jóvenes con una bursitis subacromial. Es habitual en deportistas y en mecanismos de repetición. La clínica es reversible y el tratamiento de elección es conservador.
2. Estadio II: es un proceso similar al estadio I, sin buena respuesta al tratamiento conservador. Es habitual en la tercera y cuarta décadas de la vida y en pacientes con una evolución superior al año de tratamiento conservador, presentando una reacción fibrosa o degenerativa tendinosa. También son frecuentes los osteofitos en el margen anterior del espacio. Neer1 propuso como tratamiento quirúrgico de elección la bursectomía y la sección del ligamento coracoacromial.
3. Estadio III: se asocia a roturas parciales o completas del manguito, preferentemente del tendón del músculo supraespinoso, y en última instancia del músculo bíceps braquial, último elemento tendinoso en la escala lesional. En pacientes mayores de 40 años es frecuente la asociación de osteofitos y roturas tendinosas. El tratamiento quirúrgico debe dirigirse a la realización de la acromioplastia y la reparación tendinosa.
Fukuda7 modificó los estadios de Neer en función de la integridad del manguito de los rotadores. En el estadio II incluye las roturas parciales del manguito rotador, siendo el grado I una «prerrotura» o tendinitis y el grado III, las roturas completas.
Sin embargo, a pesar de la aceptación de la teoría mecánica en el síndrome subacromial, resulta controvertida la relación directa de los factores extrínsecos descritos por Neer1-3. En la bibliografía existen trabajos que realzan la implicación de los factores intrínsecos como responsables primarios en la degeneración tendinosa (fig. 1). Codman8 y Uhthoff et al9 denominan zona crítica del músculo supraespinoso a la que se encuentra situada a 1 cm de la inserción humeral, caracterizada por su precariedad vascular.
Figura 1. Degeneración mixoide del tendón supraespioso (H-E, 400x).
Las causas extrínsecas del atrapamiento del espacio subacromial se deben a anomalías en la bóveda acromial y a la articulación acromioclavicular. Bigliani y Morrison4 describieron en cadáveres tres tipos de acromion: el tipo I o plano, el tipo II o curvo y el III o en forma de gancho. Sólo el 39% de las articulaciones analizadas presentaron un acromion tipo III, si bien el 70% de éstos presentaban una lesión del manguito rotador (fig. 2). Por su parte, Gerber et al10 relacionaron el síndrome subacromial crónico con el atrapamiento subcoracoideo en relación con el papel de la apófisis coracoides y en sus tres formas, idiopática, yatrogénica y traumática.
Figura 2. Correlación radiográfica y de resonancia magnética (RM) de un acromion tipo III.
Frente a la teoría anatómica del conflicto coracohumeral, se contrapone el mecanismo funcional. Nové Josserand et al11,12, en 206 hombros intervenidos, señalaron que la disminución del espacio coracohumeral es secundario a una rotura extensa del manguito de los rotadores que afecta al tendón del subescapular en asociación a una rotura posterosuperior del manguito que interesa al tendón del infraespinoso, y que condiciona un desplazamiento anterior de la cabeza humeral. Dichas lesiones pueden evidenciarse en una sistemática exploración artroscópica13.
No se debe menospreciar la participación de la articulación acromioclavicular en el síndrome de atrapamiento, a la que posteriormente nos referiremos. Resulta muy específico el patrón de resonancia magnética nuclear (RMN) cuando muestra signos de degeneración grasa del músculo supraespinoso y, sobre todo, del músculo infraespinoso14. Éstos son responsables del descenso de la cabeza humeral e impiden la desestabilización superior de la articulación. El tendón de la porción larga del músculo bíceps braquial es un componente pasivo sin función específica para mantener la altura del espacio subacromial, aunque aporta estabilidad de la cabeza humeral en la glenoides durante la flexión del codo y la supinación del antebrazo. Walch et al15 establecen que una disminución inferior a 7 mm del espacio subacromial supone una rotura importante del manguito rotador del hombro y recomiendan en estas roturas masivas del manguito, con ascenso de la cabeza humeral, dolor nocturno y con cierta competencia residual, asociar a la descompresión subacromial la tenotomía del bíceps braquial, sin observar diferencias significativas en los resultados en relación con la acromioplastia aislada.
La acromioplastia por vía artroscópica fue descrita por Ellman16 para los estadios II y III de Neer (fig. 3), dando a conocer los resultados preliminares de las primeras descompresiones subacromiales por artroscopia, en las que se reseca la superficie anteroexterna del acromion, se efectúa una bursectomía en los pacientes más jóvenes, y se desinserta el ligamento coracoacromial.
Figura 3. Delimitación del ligamento coracoacromial con dos agujas según la técnica de Ellman.
Tanto la cirugía abierta como la cirugía artroscópica son a menudo complementarias, pudiendo indicarse de forma correcta desbridamientos subacromiales artroscópicos, como cirugía paliativa en pacientes de mayor edad y con roturas masivas del manguito, así como realizar reparaciones tendinosas abiertas o asistidas con artroscopia en roturas pequeñas en pacientes en edad laboral y con requerimientos funcionales de mayor nivel. De hecho, los pacientes con mayor actividad laboral requieren una resolución de su síndrome doloroso y una recuperación completa de la función del hombro. En definitiva, en este grupo de pacientes, debe valorarse como tratamiento de elección la posibilidad de la cirugía abierta y reparadora del manguito rotador. Por el contrario, también en las roturas masivas del manguito, con afectación de más de un grupo muscular, con ascenso de la cabeza humeral, retracción mayor de 4 cm y degeneración grasa (fig. 4), la cirugía artroscópica, como gesto paliativo y descompresivo, por su baja morbilidad parece indicada en pacientes de edad avanzada, con dolor y con poca demanda funcional.
Figura 4. Estudios de imagen (RM y radiología simple) en rotura masiva de manguito rotador. Obliteración del espacio humeral.
El síndrome subacromial
Nicholson et al17, en 420 hombros, señalan que la morfología del acromion es innata, aunque se asocian procesos degenerativos que contribuyen a la génesis del síndrome de atrapamiento subacromial en contraposición a lo señalado por otros autores18,19. Graichen et al20 en un estudio antropométrico observaron variabilidad respecto al sexo y la función en abducción, asociado o no a contracción muscular, y Zuckerman et al21 establecen una relación directa entre la proyección anterior del acromion y las roturas tendinosas del manguito. Por su parte, Speer et al22 describieron morfotipos grado III asintomáticos en atletas, mientras que Petje et al23 mostraron, con una técnica radiológica propia, variantes individuales según la inclinación del acromion.
Por otro lado, se ha señalado la regeneración del ligamento coracoacromial tras la sección artroscópica del mismo24-26. A pesar de ello, en los estadios III, las maniobras sobre la bóveda subacromial deben ser controladas para evitar el ascenso de la cabeza humeral, recomendando la desinserción del ligamento coracoacromial y una limitada acromioplastia3. No obstante, Budoff et al27 en 95 roturas no trasfixiantes del manguito tratadas por artroscopia, defienden el desbridamiento de las lesiones y la bursectomía con la resección de osteofitos subacromiales y subclaviculares, sin efectuar acromioplastia ni sección del ligamento coracoacromial.
Gartsman et al28, en estudios sobre cadáveres, comprobaron que no existen diferencias en la cantidad de hueso resecado en el acromion anterior tras una acromioplastia abierta o cuando se realiza la misma técnica por artroscopia, lo que indica que el cirujano debe ser capaz de realizar técnicamente en ambas, el mismo gesto quirúrgico, aunque deberíamos añadir que la cirugía artroscópica sólo es comparable como método cuando se ha superado una amplia curva de aprendizaje, concluyendo que la indicación quirúrgica en el estadio II, con lesión parcial del manguito, debería ser la técnica artroscópica. No obstante, debe sistematizarse según clínica, edad, demanda funcional y patología inherente al manguito, cuál debe ser la elección terapéutica al síndrome de compresión subacromial.
La sección del ligamento coracoacromial como gesto de descompresión nos parece inútil, aunque permite el abordaje de la parte más anterior del acromion en la acromioplastia.
Parece relevante valorar la participación de la articulación acromioclavicular en el conflicto subacromial. Petersson29 advierte sobre las alteraciones radiográficas o artropatías evidenciadas en RM que llegan a observarse en un 85% de los pacientes candidatos a una acromioplastia (fig. 5). Sólo la exploración clínica permite seleccionar los casos sintomáticos y en los que la resección del extremo distal de la clavícula permite completar adecuadamente la descompresión del espacio subacromial. En estos casos la acromioplastia abierta, asociada a la artroplastia de resección acromioclavicular ofrece ventajas indudables, pues la técnica artroscópica, aunque de correcta elección al preservar la cápsula superior, fracasa a menudo, dada la dificultad técnica, por una insuficiente resección de la clavícula. Sólo en los casos en los que un osteofito clavicular o acromial sea el responsable del compromiso de espacio, podría indicarse la artroscopia como método quirúrgico de elección, siempre que se mantenga la integridad del manguito rotador. La participación de la articulación acromioclavicular en el conflicto subacromial puede ser causa de fracaso en la descompresión subacromial con cualquier técnica, si no se valora convenientemente.
Figura 5. Compromiso subacromial por artropatía acromioclavicular.
Martin y Baumgarten30 obtuvieron buenos resultados asociando la resección de la articulación acromioclavicular a la descompresión subacromial artroscópica, con resultados similares a los de la cirugía abierta, si bien esta técnica exige una buena selección de los pacientes.
La resección del extremo distal de la clavícula por los portales artroscópicos habituales es técnicamente difícil aunque está bien definida. Dada la dificultad técnica que ofrece la técnica artroscópica en la resección clavicular, se han descrito en la bibliografía resecciones insuficientes y osteolisis de la clavícula31. En la serie de Molé y Sirveaux32 un 39% de los pacientes intervenidos con clínica acromioclavicular continuaron con molestias en dicha articulación, y más de un 20% debutaron con dolor acromioclavicular cuando se incluyó un gesto quirúrgico en la misma, siendo asintomática previamente. Por ello, abogan por la ley del «todo o nada» en la cirugía asociada de la articulación acromioclavicular. Otros autores33-35 sugieren, como opción a la resección del extremo externo de la clavícula, en una patología de criterios eminentemente clínicos, la resección de osteofitos subacromiales o subclaviculares, biselando ambas superficies y respetando la cápsula articular acromioclavicular.
Debe valorarse en el estudio RM la posibilidad de un síndrome de atrapamiento subacromial «secundario» a un os acromiale inestable (fig. 6). Si bien en fragmentos de mayor tamaño puede y debe procederse a la fusión del mismo mediante osteosíntesis con cerclaje por cirugía abierta, algunos autores abogan, en fragmentos de menor tamaño, por su resección y descompresión artroscópica, técnica que ofrece menos riesgos36.
Figura 6. Resonancia magnética de os acromiale.
La cirugía del manguito de los rotadores en el síndrome subacromial
Un estudio multicéntrico sobre cirugía endoscópica del síndrome subacromial, comunicado por la Asociación Española de Artroscopia37, atribuye el 84,5% de los casos a patologías subyacentes o concomitantes, en distintos grados, del manguito de los rotadores.
La lesión del manguito está en relación con la edad del paciente. Las roturas tendinosas completas del manguito son excepcionales en pacientes menores de 40 años, en los que se evidencia con relativa frecuencia alteraciones parciales del tendón del supraespinoso, y en menor frecuencia del tendón del infraespinoso, estructura fundamental en la contención activa de la cabeza humeral14,15.
Bigliani y Levine5 tras 33 meses de seguimiento obtienen un 81% de buenos y excelentes resultados en pacientes menores de 40 años con roturas parciales competentes, en los que se practica una acromioplastia anterior. Ellman6,38, por el contrario, no logró buenos resultados en pacientes con roturas completas del manguito y en los que practica una descompresión subacromial por artroscopia, aunque publica un 89% de resultados satisfactorios a los 5 años en pacientes con roturas parciales del manguito. Hawkins y Kennedy39 en 108 pacientes con el manguito íntegro, consiguieron un 87% de buenos resultados tras la acromioplastia en casos refractarios de estadio II de Neer después de un largo período de evolución.
Es preciso, no obstante, recordar que en pacientes jóvenes, y en especial en deportistas, se asocia el síndrome subacromial a inestabilidades glenohumerales por movimientos repetitivos, en abducción rotación externa y que conducen a microtraumatismos sobre los elementos estabilizadores estáticos y dinámicos, y que desarrollan una clínica de sinovitis y bursitis subacromial, debiendo incluirse en este apartado también el atrapamiento interno posterosuperior, cuya etiología hoy se halla en discusión.
Hoe-Hansen et al40 valoran la influencia del estado del manguito rotador al realizar descompresión subacromial artroscópica, distinguiendo tres grupos de hombros: sin rotura tendinosa, con rotura parcial, y el último, con una rotura completa inferior a 2 cm y con competencia del manguito. Utilizando la escala de Constant concluyeron que el resultado funcional no se correlaciona con el grado preoperatorio lesional del manguito aun en el caso de pequeñas roturas completas funcionantes.
Teniendo presente los estadios de Neer, en el estadio I, en pacientes jóvenes, la persistencia de un síndrome doloroso superior a 6 meses de evolución, y tras el fracaso del tratamiento conservador, puede constituir una indicación de descompresión subacromial por artroscopia. La presencia constante en estos casos de una intensa bursitis hace que se plantee la bursectomía como único gesto quirúrgico en los casos de acromion tipo I1,4. En estadios II y III de Neer debemos dar especial importancia al hecho de la competencia y el tamaño de la rotura tendinosa41 y a la causa extrínseca (bóveda subacromial) de la afectación tendinosa. Este marco debe influir en la pauta del comportamiento quirúrgico, según la demanda funcional y de fuerza de cada caso y que condicionará la satisfacción del resultado quirúrgico. Ante roturas tendinosas de mayor tamaño se indica una cirugía reparadora que requiere una técnica abierta, dada la dificultad de reproducir los gestos quirúrgicos con técnica artroscópica.
En la rotura del manguito de los rotadores hay factores de mal pronóstico14 que condicionan la estrategia quirúrgica y el resultado funcional. Estos factores incluyen la edad, el contexto social y profesional, la limitación activa de la antepulsión (inferior a 120o) y de la rotación externa (inferior a 30o), un período de rehabilitación funcional e infiltraciones superior a 6 meses, una valoración en la escala de Constant inferior a 40 puntos, la disminución de la distancia acromiohumeral (inferior a 7 mm) y la artrosis o la degeneración grasa muscular de los músculos infraespinoso y supraespinoso (fig. 7).
Figura 7. Resonancia magnética del músculo supraespinoso. (A) Proyección oblicua sagital de músculo normal. (B) Proyección oblicua sagital de músculo atrófico.
En el metaanálisis sobre el síndrome de compresión subacromial de casos refractarios en estadio II y III de Neer, efectuada por Checroun et al42, en los que no se realizó cirugía del manguito, distribuidos en cirugías abierta y artroscópica, encontraron resultados similares en ambos grupos (83% de resultados favorables en la cirugía abierta y 81,9% en la artroscópica). La reintegración laboral fue superior en el grupo endoscópico. Concluyen en la necesidad de una amplia curva de aprendizaje en la cirugía artroscópica, y se aconseja la cirugía abierta en los casos de revisión quirúrgica por insuficiente descompresión. Hawkins et al43 aconsejan la valoración digital de la descompresión por acromioplastia a través del portal lateral de instrumentación en la cirugía artroscópica.
Otro aspecto interesante es la evolución postoperatoria. Los resultados funcionales, el dolor y la potencia muscular con cirugía abierta y artroscópica tienden a igualarse al año de la cirugía44. Schiepers et al45 en las acromioplastias artroscópicas evidenciaron mejores resultados en los pacientes con rotura parcial del manguito, explicado, en parte, por la mayor edad de los pacientes. El resultado también fue bueno cuando la rotura estaba limitada al músculo supraespinoso y parte del músculo infraespinoso en pacientes mayores de 60 años. En el grupo de las tendinitis calcificantes realizaron siempre acromioplastias, y en menos de la mitad de los casos, un desbridamiento de la calcificación, observando la desaparición de las mismas en revisiones efectuadas a largo plazo. En nuestra opinión, las calcificaciones tendinosas son una indicación casi absoluta de la descompresión subacromial por artroscopia.
La persistencia de dolor durante más de un año también constituye una indicación quirúrgica en la que se debe intentar el desbridamiento de las calcificaciones, sin que la acromioplastia asociada sea necesaria en el caso de no ser muy evidente una afectación de la bóveda subacromial. Sin embargo, es un gesto fundamental en el caso de no identificar la calcificación. La cápsula calcificada32 tiende a desaparecer con el tiempo.
La descompresión subacromial combinando la cirugía artroscópica y abierta está indicada en el síndrome subacromial con roturas menores y aisladas de menos de 2 cm del músculo supraespinoso. La acromioplastia artroscópica asociada a técnica mini-open resuelve el conflicto y previene la degeneración grasa muscular en pacientes jóvenes y en roturas competentes41 (fig. 8). Esta técnica mejora la estética, facilita la recuperación de la fuerza y disminuye los fallos de reinserción del músculo deltoides en su porción anterior.
Figura 8. Imagen artroscópica de una rotura competente del músculo supraespinoso.
Es en las roturas tendinosas no transfixiantes y en las transfixiantes, inferiores a 2 cm, y en las roturas de la superficie articular (estadio II y III de Neer), a menudo asociadas a inestabilidades menores, donde se establece la discusión acerca de las ventajas de la cirugía artroscópica o de la cirugía abierta. Sólo la pericia del cirujano, familiarizado con ambas técnicas validan y hacen superponibles los resultados.
La demanda de función y de fuerza requieren siempre de la reparación tendinosa con cualquiera de las dos técnicas. Sin embargo, la artroscópica no es una técnica asequible a todo cirujano por su dificultad y necesidad de curva de aprendizaje. En pacientes de mayor edad y sin requerimiento funcional la descompresión subacromial artroscópica es una técnica válida.
En roturas inferiores al 50% del espesor del tendón indicamos únicamente la descompresión subacromial. La técnica "mini-open" exige limitar la abducción de la extremidad afecta para evitar lesionar el nervio axilar, abordando cómodamente la rotura. Se obtiene un beneficio estético, un postoperatorio menos doloroso y permite una movilización precoz, aunque Hata et al46 describen una reincorporación más rápida a la actividad deportiva y social, con una mayor flexión activa cuando la reparación del manguito de los rotadores se hace por cirugía abierta.
Burkhart et al41 amplían las indicaciones de la cirugía artroscópica a las roturas masivas del manguito mediante técnica de convergencia de márgenes, obteniendo resultados equivalentes a roturas tendinosas de menor tamaño, abriendo también expectativas de futuro a la reparación de las roturas del músculo subescapular.
Entre 1989 y 2001 se han realizado en nuestro Servicio 722 cirugías de hombro, todas ellas en patología laboral. Un 91,6% presentaban un síndrome subacromial, independientemente de otras patologías. En el año 1996, la proporción entre cirugía artroscópica y cirugía abierta fue de 1:1. En la actualidad, esta proporción ha pasado a ser de 1:6, lo que se justifica por la mayor necesidad de cirugía reparadora del manguito apoyada en un mejor soporte técnico de los anclajes. Otro aspecto es la mejor valoración de la participación de la articulación acromioclavicular en el conflicto subacromial. El fracaso de la descompresión subacromial artroscópica, en los casos en que la misma se ha valorado de forma insuficiente, requerirá de un nuevo gesto quirúrgico.
COMPLICACIONES
La utilización de una técnica quirúrgica semiinvasiva obliga a un mejor conocimiento anatómico de la zona en la que nos vamos a desenvolver. El beneficio de la técnica por cirugía artroscópica debe ser contrastado no sólo por los resultados, sino también por las complicaciones inherentes a la misma47-50. La artroscopia es, en general, un procedimiento seguro, de baja morbilidad y con pocas complicaciones cuando la curva de aprendizaje del cirujano es adecuada. No obstante, ofrece complicaciones propias que no se deben obviar.
Merecen especial mención las complicaciones neurológicas atribuibles al posicionamiento del paciente, la tracción de la extremidad y la lesión directa por los portales artroscópicos en el abordaje quirúrgico. La posición en decúbito lateral ejerce un aumento de tracción sobre el plexo braquial, describiéndose lesiones de carácter sensitivo que pueden persistir en los primeros meses tras la cirugía, observándose que el nervio musculocutáneo suele afectarse de forma precoz. La posición en tumbona de playa evita, en gran medida, las complicaciones neurológicas. La incidencia de lesiones neurológicas en cirugía del hombro van desde el 1%-2% en la cirugía del manguito hasta el 8% en la cirugía de la inestabilidad51. También se han descrito complicaciones de carácter sistémico por difusión del fluido a la región mediastínica.
La descompresión insuficiente del acromion44,50 y la resección insuficiente, por vía artroscópica, de la articulación acromioclavicular es otro error de técnica (fig. 9). Es infrecuente en cirugía artroscópica la desinserción anterior del deltoides y la osteolisis distal de la clavícula. La yatrogenia sobre el manguito y la fractura del acromion, más frecuente en la cirugía abierta, son otras de las complicaciones documentadas.
Figura 9. Radiografía AP de hombro. Insuficiente resección artroscópica del extremo externo de la clavícula.
Las expectativas actuales en la cirugía artroscópica pasan por perfeccionar la técnica de reparación de las roturas masivas, especialmente las del tendón del músculo subescapular13,41, frecuentemente asociadas a la subluxación intraarticular de la porción larga del músculo bíceps braquial y que requieren un abordaje deltopectoral.
Las técnicas asistidas de artroscopia (mini-open) en la reparación del manguito rotador abren otras expectativas al síndrome subacromial, con todas las ventajas de la cirugía artroscópica y sin los inconvenientes de la cirugía abierta. La reparación de las roturas masivas tendinosas del manguito rotador por artroscopia nos parece hoy por hoy, cuando menos, cuestionable, aunque pueden, en un futuro inmediato relegar a otras técnicas de reparación del manguito.
