La enfermedad ósea metastásica es el proceso neoplásico más común que afecta al sistema esquelético. El 80% de las metástasis óseas están dadas por los carcinomas de mama, pulmón, riñón, tiroides y próstata. La escala de Katagiri permite hacer una estimación de la supervivencia de los pacientes con base en la presencia o ausencia de metástasis viscerales, múltiples metástasis óseas y el estado funcional.
Material y métodosEstudio retrospectivo, descriptivo y observacional realizado entre el 1 de marzo del 2013 y el 30 de junio del 2015 en donde se estudió a 32 pacientes con diagnóstico de enfermedad ósea metastásica a los que se les realizó algún tipo de tratamiento quirúrgico ortopédico por fractura patológica o inminencia de fractura.
ResultadosVeintiocho casos (87,5%) presentaron fractura patológica y 4 casos (12,5%) con inminencia de fractura de acuerdo con el score de Mirel; 15 casos (46,875%) fueron tratados mediante colocación de clavo centromedular + espaciador diafisario en huesos largos, 15 casos (46,875%) con artroplastias modulares y 2 pacientes (6,25%) desarticulación glenohumeral. Once pacientes (34,375%) fallecieron durante el transcurso de este estudio, todos ellos con un Katagiri igual o mayor de 4.
DiscusiónLa presencia de una fractura patológica es una complicación catastrófica para la mayoría de los pacientes con cáncer. Un claro entendimiento de la expectativa de vida de los pacientes con metástasis óseas es de gran ayuda para prevenir errores y fallas en el tratamiento.
Metastatic bone disease is the most common neoplastic process that affects the skeletal system. Eighty percent of bone metastases come from carcinomas of the breast, lung, kidney, thyroid and prostate. The Katagiri scale enables an estimation of the survival of patients based on the presence or absence of visceral metastases, multiple bone metastases and functional status according to the ECOG scale.
Material and methodsA retrospective, descriptive and observational study conducted between March 1, 2013 and June 30, 2015. Thirty-two patients were studied with a diagnosis of metastatic bone disease and who had undergone some type of orthopaedic surgical treatment for pathological fracture or impending fracture.
Results28 cases (87.5%) presented pathological fracture and 4 cases (12.5%) impending fracture according to the Mirels score. Fifteen cases (46.875%) were treated by placing a central medullary nail + spacer in the long bone diaphysis, 15 cases (46.875%) with modular arthroplasties and 2 patients (6.25%) with forequarter amputation. Eleven patients (34.375%) died during the course of this study, all with a Katagiri greater than or equal to 4.
DiscussionThe presence of a fracture in previously damaged territory is a catastrophic complication for most cancer patients. A clear understanding of the life expectancy of patients with bone metastases is of great help to prevent errors and failures in treatment.
Paralelo al progreso en los tratamientos de quimioterapia, radioterapia, perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas y el desarrollo de nuevos tratamientos del cáncer, la expectativa de vida del paciente oncológico se ha incrementado y con esto hemos visto también un aumento en la incidencia de las metástasis óseas1-3.
El hueso es el tercer sitio más común de enfermedad metastásica después de los pulmones y el hígado1,2,4. La enfermedad ósea metastásica es el proceso neoplásico más común que afecta al sistema esquelético5. El 80% de las metástasis óseas están dadas por los carcinomas de mama, pulmón, riñón, tiroides y próstata5.
La destrucción metastásica reduce la capacidad para soportar las cargas por parte del hueso, resultando inicialmente en una disrupción trabecular, microfracturas y subsecuentemente en pérdida de la continuidad ósea2.
El síntoma más frecuente es dolor, que puede llegar a ser incapacitante, localizado o difuso, asociarse o no con la presencia de una fractura en terreno previamente dañado3. La enfermedad ósea metastásica se considera como el mayor contribuyente al deterioro de la calidad de vida de los pacientes con cáncer1,2,4.
Dentro de las modalidades de tratamiento, el no quirúrgico suele ser deficiente debido a que disminuye la calidad de vida de los pacientes y se asocia a una mayor posibilidad de no consolidación de las fracturas2,6. El tratamiento quirúrgico de las metástasis óseas es con fines paliativos, las metas de dicho tratamiento son el control local de la enfermedad permitiendo una estabilidad estructural que restaure la función tan rápido como sea posible2.
Existen algunas escalas que nos permiten tomar decisiones sobre las mejores opciones de manejo, entre estas se encuentra la escala de Katagiri7, que permite hacer una estimación de la supervivencia de los pacientes, así como proponer un tratamiento quirúrgico basado en la presencia o ausencia de metástasis viscerales, múltiples metástasis óseas y el estado funcional de acuerdo con la escala ECOG8. Mirels desarrolló un sistema de puntuación para predecir el riesgo de fractura en huesos largos con enfermedad metastásica y poder realizar fijaciones profilácticas9. Analizamos el estado funcional posquirúrgico de los pacientes de acuerdo con la escala de la sociedad de tumores musculoesqueléticos (MSTS)10.
El objetivo de este trabajo es mostrar la experiencia en el tratamiento quirúrgico de las metástasis óseas del esqueleto apendicular en el Instituto Nacional de Cancerología de México.
Material y métodosSe realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional realizado en el periodo comprendido entre el 1 de marzo del 2013 y el 30 de junio del 2015 en donde se estudió a 32 pacientes con diagnóstico de enfermedad ósea metastásica a los que se realizó algún tipo de tratamiento quirúrgico ortopédico por fractura patológica o inminencia de fractura8. Todos ellos valorados de forma prequirúrgica con la escala de Katagiri7 y un seguimiento mínimo de 6 meses durante el periodo postoperatorio. Se evalúo la calidad de vida de los pacientes mediante la escala ECOG y el estado funcional posquirúrgico mediante la escala MSTS.
El análisis estadístico se registró en una base de datos que posteriormente fue analizada, en SPSS versión 19.0 para Windows (IBM SPSS Software versión 19.0 para Windows, Chicago, IL 60606, EE. UU.). Se realizó estadística descriptiva con registro de media, desviación estándar y tabla de frecuencias. Para el análisis de factores asociados a complicaciones se usó la chi al cuadrado y para cuantificación de factores de riesgo se utilizó la razón de momios. En cuanto a la supervivencia, se analizó a través del método de Kaplan-Meier. Para comparar las curvas de supervivencia se utilizó el test de long rank (Mantel-Cox). Se consideró significación estadística una p < 0,05 con intervalo de confianza del 95%.
ResultadosDe los 32 casos analizados, 25 pacientes (78,125%) correspondían al sexo femenino y 7 al sexo masculino (21,875%). Con un promedio de edad de 63,09 años (35-91 años).
El primario más frecuente fue el cáncer de mama en 14 casos (43,75%), seguido de 7 casos de cáncer renal (21,87%), 4 casos de cáncer de ovario (12,5%), 2 de próstata (6,25%), 2 cervicouterino (6,25%), 2 de endometrio (6,25%) y uno de pulmón (3,125%).
Los 2 pacientes incluidos en este estudio con diagnóstico de cáncer de próstata (6,25%) presentaron lesiones osteoblásticas, 4 pacientes (12,5%) con cáncer de mama con lesiones óseas mixtas y el resto (26 pacientes, 81,25%) lesiones óseas líticas.
Veintiún pacientes (65,625%) presentaron lesiones esqueléticas múltiples, mientras que 11 (34,375%), lesiones esqueléticas solitarias. Además de estos 32 pacientes analizados, 11 (34,375%) se asociaron a metástasis viscerales, todas ellas metástasis pulmonares.
El principal sitio de localización de las metástasis óseas en el esqueleto apendicular fue el fémur proximal 12 casos (37,5%), la diáfisis de húmero 8 casos (25%), la diáfisis femoral en 6 casos (18,75%), el fémur distal en 3 casos (9,375%), el húmero proximal en 2 casos (6,25%) y la diáfisis de la tibia en un caso (3,125%).
La distribución del diagnóstico ortopédico fue la siguiente: 28 casos (87,5%) presentaron fractura patológica y 4 casos (12,5%) con inminencia de fractura de acuerdo con el score de Mirels8. De acuerdo con su localización, los casos se distribuyeron de la siguiente forma: 12 pacientes presentaron fractura del fémur proximal (37,5%), 8 fracturas de diáfisis de húmero (25%), 4 riesgo de fractura inminente de diáfisis de fémur (12, 5%), 3 fracturas de fémur distal (9,375%), 2 fracturas de diáfisis femoral (6,25%), 2 fracturas de húmero proximal (6,25%) y uno fractura de diáfisis de tibia (3,125%).
La decisión de tratamiento de los pacientes fue determinada de forma multidisciplinaria, tomando en cuenta los factores pronósticos que componen el score de Katagiri, obteniendo como puntuación mínima 1 y puntuación máxima 6 puntos, y un promedio de 3,09.
Los procedimiento quirúrgicos realizados se distribuyeron de la siguiente forma: 15 casos (46,875%) tratados mediante colocación de clavo centromedular + espaciador diafisario con polimetilmetacrilato en diáfisis de huesos largos, 15 casos (46,875%) con artroplastias modulares y 2 pacientes (6,25%) una de ellas con diagnóstico de cáncer de mama y la otra con diagnóstico de cáncer de endometrio se les realizó una desarticulación glenohumeral debido a la extensión del tumor con daño al paquete neurovascular y falta de cobertura cutánea (tabla 1).
Resultados de los pacientes con enfermedad ósea metastásica
| Características | N.° (%) |
|---|---|
| Género | |
| Masculino | 7 (21,9) |
| Femenino | 25 (78,1) |
| Primario | |
| Mama | 14 (43,75) |
| Renal | 7 (21,87) |
| Ovario | 4 (12,5) |
| Próstata | 2 (6,25) |
| Cervicouterino | 2 (6,25) |
| Endometrio | 2 (6,25) |
| Pulmón | 1 (3,12) |
| Tipo de lesión ósea | |
| Osteolíticas | 26 (81,25) |
| Osteoblásticas | 2 (6,25) |
| Mixtas | 4 (12,5) |
| Número de lesiones | |
| Solitarias | 11 (34,375) |
| Múltiples | 21 (65,625) |
| Localización | |
| Fémur proximal | 12 (37,5) |
| Diáfisis de húmero | 8 (25) |
| Diáfisis femoral | 6 (18,75) |
| Fémur distal | 3 (9,375) |
| Húmero proximal | 2 (6,25) |
| Diáfisis de tibia | 1 (3,125) |
| Score de Katagiri | |
| 1 | 7 (21,875) |
| 2 | 5 (15,625) |
| 3 | 4 (12,5) |
| 4 | 9 (28,125) |
| 5 | 5 (15,625) |
| 6 | 2 (6,25) |
| Manejo | |
| Colocación de clavo centromedular + espaciador diafisario | 15 (46,875) |
| Artroplastia modular | 15 (46,875) |
| Desarticulación glenohumeral | 2 (6,25) |
| Complicaciones | |
| Infección de sitio quirúrgico | 2 (6,25) |
| Luxación protésica | 1 (3,125) |
| Resultados funcionales (MSTS) | |
| Excelentes | 9 (30) |
| Buenos | 17 (56,66) |
| Aceptables | 3 (10) |
| Malo | 1 (3,33) |
De las 15 prótesis modulares colocadas, 12 casos (37,5%) fueron prótesis modulares bipolares de cadera y 3 prótesis modulares de rodilla (9,375%); se colocaron 15 clavos centromedulares de los cuales 8 (25%) en diáfisis de húmero, 6 en diáfisis femoral (18,75%) y uno en tibia (3,125%).
Tres pacientes (9,375%) presentaron complicaciones posquirúrgicas, 2 de ellos (6,25%) cursando con infección superficial de la herida quirúrgica manejados de forma conservadora con uso de antibióticos y un paciente con luxación protésica de cadera (3,125%), manejada mediante reducción abierta y colocación de componente acetabular constreñido.
Los resultados funcionales se evaluaron en la consulta previa al procedimiento quirúrgico y a las 2semanas de la intervención quirúrgica. Tomando como referencia la escala funcional de la MSTS, se valoró la función de la extremidad operada en 30 de los 32 pacientes llevados a cirugía de salvamento de la extremidad y la escala ECOG para valorar el estado clínico general de todos nuestros pacientes. Con respecto a la escala de la MSTS, 9 pacientes (28,125%) con resultados excelentes, 17 buenos (53,125%), 3 aceptables (9,375%) y uno malo (3,125%), siendo este el caso de la paciente con la luxación protésica, la cual después de la segunda intervención quirúrgica (recolocación del componente acetabular) presentó un resultado funcional bueno. Encontramos un porcentaje funcional máximo del 93%, un valor mínimo del 26%, una mediana del 83%, con un promedio del 79,56%.
El estado clínico de los pacientes se evalúo mediante la escala de ECOG8 antes del procedimiento quirúrgico y en el posquirúrgico, obteniendo en el análisis multivariado que todos los pacientes presentaron una mejoría en su estado funcional posterior al tratamiento quirúrgico (p = 0,028).
Once pacientes (34,375%) fallecieron durante el transcurso de este estudio. En promedio, la supervivencia de nuestros pacientes fue de 22,87 meses posterior al procedimiento quirúrgico con un rango de 6-34 meses.
DiscusiónLa presencia de una fractura en terreno previamente dañado es una complicación catastrófica para la mayoría de los pacientes con cáncer11. Un claro entendimiento de la expectativa de vida de los pacientes con metástasis óseas es de gran ayuda para prevenir errores y fallas en el tratamiento. Diferentes reportes de la literatura consideran que solo los pacientes que presenten una supervivencia global esperada de al menos 6meses son aquellos que se beneficiarían de plantear un procedimiento quirúrgico2,7,8, por lo tanto, los pacientes con mayor expectativa de vida se beneficiarán con la realización de un procedimiento quirúrgico con una resección y reconstrucción más extensa1,2,8,12.
El rango de edad presentado en este estudio es muy amplio debido a la heterogeneidad en los múltiples primarios analizados, con una edad mínima de 35 años y una máxima de 91 años, con un promedio de 63 años. El predominio del sexo femenino, con un 78%, se debe a las características líticas de los cánceres de mama, ovario, cervicouterino y endometrio incluidos en este estudio13.
El cáncer de mama es el principal sitio de origen de las metástasis a hueso y se puede comportar de forma osteolítica, osteoblástica o mixta1,2. Ninguno de los pacientes incluidos en este estudio con diagnóstico de cáncer de mama presentó lesiones de tipo osteoblástico; esto se puede explicar debido a que el comportamiento lítico de las lesiones metastásicas condicionan un mayor riesgo de complicación (fractura o riesgo de fractura)1,2. Lo anterior se corrobora cuando observamos que en nuestro estudio tan solo 6 pacientes (2 con lesiones osteoblásticas y 4 pacientes con lesiones mixtas) presentaron fractura patológica.
Nuestros pacientes se vieron beneficiados por el análisis multidisciplinario y el uso de escalas como la de Katagiri, ya que todos los pacientes que fallecieron presentaban una puntuación de Katagiri igual o mayor de 4 puntos. Parece que puede existir relación inversa entre puntuación en escala de Katagiri y la supervivencia; pero este estudio no permite encontrarla2,7,14-16. Once pacientes (34,375%) fallecieron durante el transcurso de este estudio.
El sitio de mayor afección de las metástasis óseas fue el fémur proximal, 12 casos (37,5%); esto coincide con reportes similares de la literatura1,2,17. Todas ellas debido a su extensión manejados mediante artroplastia modular de cadera. El tratamiento de elección de las lesiones diafisarias es la resección del sitio metastásico y la reconstrucción mediante la colocación de un clavo centromedular y espaciador de cemento18. El polimetilmetacrilato es un excelente adyuvante que permite una adecuada fijación en pacientes con fracturas en terreno previamente dañado y es una alternativa en aquellas lesiones que afectan las diáfisis de los huesos largos19-21.
La amputación es una opción en la enfermedad ósea metastásica; sus indicaciones incluyen control local de una enfermedad que no cede con los tratamientos convencionales, fallo de la osteosíntesis asociado a dolor incesante, falta de cobertura cutánea y daño del paquete neurovascular1,2,22.
Si las lesiones líticas en el fémur distal se extienden más del 50% de la zona epifisaria o metafisaria, el reemplazo endoprotésico se considera el tratamiento de elección1,2; dicho procedimiento fue realizado en 3 pacientes (9,37%) debido a la extensión tumoral con incapacidad de los pacientes para la deambulación1,18.
Los resultados funcionales en un paciente oncológico se ven limitados debido a la resección que implica la desinserción muscular con la subsecuente limitación en la movilidad que esto conlleva18,23, utilizando la escala de tumores musculoesqueléticos, observamos que existe un predominio de resultados funcionales buenos (17 pacientes, 53,125%) contra los resultados excelentes (9 pacientes, 28,125%), resultados aceptables (3 pacientes, 9,375%) y un resultado malo (3,125%) debido a la luxación protésica y posterior a la reorientación del componente acetabular su resultado funcional fue bueno. Estos resultados coinciden con otros resultados funcionales publicados en la literatura18,24,24.
La mejoría funcional se explica debido a que el dolor y las limitaciones condicionadas por una fractura patológica o la inminencia de fractura inciden directamente en la calidad de vida de nuestros pacientes.
Las técnicas para el tratamiento quirúrgico de las metástasis óseas difieren considerablemente de aquellas utilizadas para la fijación de una fractura secundaria a un traumatismo, debido a que el tejido maligno debe ser removido y a que las fracturas patológicas se asocian a un retraso en la consolidación ósea2,18,25. Tan solo 3 pacientes (9,375%) presentaron complicaciones posquirúrgicas, un paciente (3,62%) presentó luxación protésica de cadera, la cual se manejó de forma quirúrgica mediante reorientación de componente acetabular. Dos pacientes presentaron infección superficial de la herida quirúrgica. No hubo relación entre la cirugía realizada y el tipo de complicación.
ConclusionesEl tratamiento quirúrgico de la enfermedad ósea metastásica en el esqueleto apendicular se debe individualizar dependiendo del estado general del paciente y su supervivencia.
La escala pronóstica de supervivencia de Katagiri es una herramienta útil para el cirujano ortopedista en la toma de decisiones en un paciente con enfermedad ósea metastásica.
El manejo de las metástasis óseas es multidisciplinario e implica una interacción entre los múltiples servicios para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia iii.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
