REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 411-417
Tratamiento quirúrgico de la pseudoartrosis diafisaria de húmero. Estudio multicéntrico*
SURGICAL TREATMENT OF DIAPHYSEAL PSEUDOARTHROSIS OF THE HUMERUS. A MULTICENTER STUDY
M. LEYES VENCE*, G. MUÑOZ MURARO*, P. MIR**, J. GAMELAS***, F. D''ANGELO****, J. R. VALENTÍ NÍN*, S. AMILLO GARAYOA*, A. NAVARRO QUILIS**, J. A. DE SALIS*** y A. ADAMINAS****
Departamentos de Cirugía Ortopédica. * Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. España. ** Hospital Vall d''Hebrón. Barcelona. España. *** Hospital Santa Ana. Lisboa. Portugal. **** Hospital Donación Francisco Santojani. Buenos Aires. Argentina.
Correspondencia:
Dr. S. AMILLO GARAYOA.
Departamento de Cirugía Ortopédica.
Clínica Universitaria de Navarra.
Avda. Pío XII, 36.
31008 Pamplona.
RESUMEN: Se analizan los resultados del tratamiento quirúrgico de 69 pseudoartrosis diafisarias del húmero intervenidas entre 1971 y 1995. La edad media de los pacientes era de 48 años. El callo era atrófico en 52 pseudoartrosis e hipertrófico en 17. El tratamiento quirúrgico inicial de la pseudoartrosis consistió en osteosíntesis con placa en 36 pacientes, enclavado endomedular en 15, fijador externo en 11, haz de Hackethal en seis y sólo tornillos en uno. Se logró la consolidación en 64 de los 69 pacientes (93%), con un promedio de 1,5 cirugías por pseudoartrosis. Cuando se aportó injerto en las pseudoartrosis atróficas se consiguió la consolidación en el primer tratamiento quirúrgico en el 74% de los casos frente al 52% sin injerto. Utilizando placas se logró la consolidación en el 80% de los casos y en el 63% con clavos endomedulares. Las pseudoartrosis que consolidaron tras el primer tratamiento con placas presentaban un promedio de 6,6 corticales proximales y 6,7 distales frente a 5,9 proximales y 6,1 distales en las que no consolidaron. A tenor de los resultados de este estudio los mejores resultados se obtienen utilizando placas a compresión, con siete corticales a cada lado de la pseudoartrosis y aporte de injerto.
PALABRAS CLAVE: Húmero. Pseudoartrosis.
ABSTRACT: An analysis was made of the results of surgical treatment of diaphyseal pseudoarthrosis of the humerus in 69 patients treated between 1971 and 1995. Mean patient age was 48 years. The callus was atrophic in 52 pseudoarthroses and hypertrophic in 17. The initial surgical treatment of pseudoarthrosis was plate osteosynthesis in 36 patients, intramedullary nailing in 15, external fixation in 11, Hackethal nailing in 6, and just screws in 1. Consolidation was achieved in 64 of 69 patients (93%), with an average of 1.5 operations per pseudoarthrosis. When a bone graft was added to atrophic pseudoarthroses, consolidation was achieved in the first surgical intervention in 74% of cases as compared to 52% without a bone graft. Consolidation was achieved in 80% of the patients treated with plates and in 63% of the patients treated with intramedullary nailing. The average number of cortical screws on each side of the pseudoarthroses that consolidated successfully after the first treatment with a plate was 6.6 proximal cortical screws and 6.7 distal cortical screws; consolidation failed in plates secured with an average of 5.9 proximal cortical screws and 6.1 distal screws. We conclude that the best results were obtained using compression plates with 7 cortical screws on each side of the pseudoarthrosis, and bone grafts.
KEY WORDS: Humerus. Diaphyseal nonunion.
La pseudoartrosis del húmero se define como la ausencia de consolidación ósea en un período de tiempo de 6 meses tras la fractura,10-12,24aunque algunos autores reducen este intervalo a 4.25 La incidencia de pseudoartrosis diafisaria humeral oscila entre un 2 y un 8% de las fracturas tratadas conservadoramente y el 7 al 15% de las que se tratan quirúrgicamente.2,8,16,19,21,25 El desarrollo de pseudoartrosis se ha asociado con la localización de la fractura en el tercio medio de la diáfisis,11 trazo de fractura transverso u oblicuo corto,15,19 fracturas conminutas o abiertas,26 falta de colaboración del paciente,19 diástasis de los fragmentos en fracturas conminutas,11,14,23 tratamiento inicial de la fractura con yeso colgante,19 obesidad,15,21 alcoholismo,15 infección,6 tratamiento corticoideo y osteoporosis,27 los politraumatismos,26 rigidez previa de hombro y/o codo,3 reducción quirúrgica primaria abierta8,19,22y fijación quirúrgica inestable.11,14,20
En el tratamiento de la pseudoartrosis diafisaria establecida se han empleado distintos medios de osteosíntesis, consiguiendo tasas de consolidación que varían del 54 al 95%.1,4,5,7,8,14,16,17,19,22-24 Existen numerosas series en la literatura, pero la mayoría no permiten extraer conclusiones válidas debido al escaso tamaño de la muestra.
En nuestro trabajo se presenta la información del mayor estudio realizado sobre pseudoartrosis diafisaria de húmero después del artículo clásico de Boyd y Lipinski.4
Material y Método
Se han revisado 69 pseudoartrosis diafisarias del húmero intervenidas entre 1971 y 1995. Se excluyeron todos los casos de pseudoartrosis infectada. En todos los pacientes se completó un protocolo que incluía: a) datos epidemiológicos del paciente: edad, sexo y lado lesionado; b) datos de la fractura inicial: etiología, tipo y localización de la fractura, grado de exposición en las fracturas abiertas, presencia de lesiones asociadas, tipo de tratamiento (conservador o quirúrgico), duración y tipo de inmovilización post-operatoria y complicaciones del tratamiento; c) datos de la pseudoartrosis: tipo de pseudoartrosis (atrófica o hipertrófica), técnica quirúrgica empleada (se registró el número de corticales a ambos lados del foco de pseudoartrosis cuando se utilizaron placas), utilización y tipo de injerto, inmovilización postoperatoria y otros tratamientos quirúrgicos necesarios, y d) se registraron las complicaciones derivadas del tratamiento.
En todos los pacientes se realizaron radiografías anteroposteriores y laterales en el postoperatorio inmediato y mensualmente hasta lograr la consolidación. Posteriormente se realizaron controles anuales. La valoración radiológica de los resultados incluía el registro de la latencia desde la cirugía hasta la consolidación y la medición de las dismetrías y/o desviaciones axiales en el último control. Se consideró que una pseudartrosis había consolidado cuando se observó un claro puente óseo en ambas proyecciones radiológicas. También se realizó una valoración funcional en la última revisión, registrando la presencia o ausencia de dolor, el nivel de actividad en relación con la previa a la fractura y el arco de movilidad del codo y hombro.
Se llevó a cabo un análisis estadístico univariante con los test de Chi cuadrado y «t» de Student para estudiar de la influencia de las distintas variables en la consolidación tras el primer tratamiento de la pseudoartrosis.
Resultados
Treinta y ocho pacientes eran mujeres y 33 varones. La edad media de los pacientes era de 48 años (mínimo: 14 y máximo: 73 años). La pseudoartrosis se localizaba en el húmero derecho en 37 pacientes y en el izquierdo en 32. La etiología más frecuente de la fractura fue el accidente de tráfico en 47 pacientes, seguido por el accidente doméstico en 16, el laboral en tres, el deportivo en dos y la lesión por arma de fuego en uno. La fractura inicial más frecuente fue la A.3. de la clasificación AO (Tabla 1). En 59 casos la fractura era cerrada y en 10 abierta (cinco Grado I de Gustilo,18 tres Grado II y dos Grado III). Diez fracturas (15%) se localizaban en el tercio proximal de la diáfisis, 41 (60%) en el tercio medio y 18 (25%) en el distal. Todas las fracturas estaban incluidas en el intervalo entre la inserción del músculo pectoral mayor y una línea 6 cm proximal a la fosa olecraniana. Diecisiete pacientes sufrieron lesiones asociadas del nervio radial en la fractura inicial, 16 recuperaron espontáneamente y una precisó cirugía paliativa mediante transferencias tendinosas. Quince pacientes presentaban otras fracturas asociadas a la de la diáfisis humeral.
| Tabla 1. Tipo de fractura (clasificación AO). |
| Simple: |
| -- A1: 5. |
| -- A2: 14. |
| -- A3: 25. |
| En ala de mariposa: |
| -- B1: 8. |
| -- B2: 7. |
| -- B3: 2. |
| Compleja: |
| -- C1: 3. |
| -- C2: 1. |
| -- C3: 4. |
El tratamiento inicial de la fractura había sido conservador en 34 pacientes y quirúrgico en 35, siendo el intervalo medio entre la fractura y la cirugía de 7 días. Ningún paciente fue sometido a estimulación eléctrica percutánea. En el momento del tratamiento de la pseudoartrosis los pacientes se quejaban de dolor, inestabilidad, deformidad e incapacidad funcional. La pseudoartrosis era atrófica en 52 pacientes (75%) e hipertrófica en 17 (25%). El intervalo medio entre la fractura y el primer tratamiento de la pseudoartrosis fue de 10 meses (mínimo: 3 y máximo: 28 meses).
El tratamiento inicial de la pseudoartrosis consistió en placa ancha DCP con tornillos corticales de 4,5 mm en 36 húmeros, clavo intramedular en 15 (seis clavos de Seidel, seis Küntscher y tres Rush), fijación externa en 11, haz de Hackethal en seis y sólo tornillos en uno. En ningún paciente se realizó la osteosíntesis con más de una placa. Catorce clavos endomedulares se colocaron anterógrados y uno retrógrado. Se utilizó un abordaje anterolateral para llegar al foco de pseudoartrosis. De las 52 pseudoartrosis atróficas, en 41 (79%) se aportó injerto en el primer tratamiento, 36 autoinjerto de esponjosa, cuatro aloinjerto esponjoso y un peroné vascularizado. En otros dos pacientes fue necesario utilizar un injerto de peroné vascularizado tras fallar las técnicas convencionales y persistir la pseudoartrosis con perdida ósea segmentaria (Fig. 1).
Figura 1. A: Mujer de 48 años con defecto segmentario de húmero izquierdo de 10 años de evolución. Previamente había sido intervenida en cuatro ocasiones en otro centro mediante osteosíntesis con placa, haz de Hackethal y fijador externo en dos ocasiones. B: Osteosíntesis con peroné vascularizado asociado a fijación externa. El fijador se retiró a los 4 meses una vez comprobada la consolidación.
La rehabilitación postoperatoria comenzó a los 3-5 días de la cirugía con movimientos pendulares del hombro; la movilización activa asistida se permitió a los 7-10 días de la cirugía. La rehabilitación funcional completa comenzó tras la consolidación de la pseudoartrosis.
Globalmente se alcanzó la consolidación en 64 de los 69 húmeros (93%), con un promedio de 1,5 cirugías por pseudoartrosis (mínimo: 1, 42 pacientes, y máximo: 4, tres pacientes). El tiempo medio de consolidación tras la cirugía definitiva fue de 4,1 meses (mínimo: 2 y máximo: 8 meses). El tiempo medio transcurrido entre la fractura y la consolidación de la pseudoartrosis fue de 20 meses (mínimo: 7 y máximo: 132 meses). El seguimiento medio de la serie fue de 36 meses (mínimo: 9 y máximo: 210 meses). Incluyendo los tratamientos que fueron realizados en otros centros, la consolidación se alcanzó con el primer tratamiento en 42 de los 69 húmeros (60%), en 10 de las 17 pseudoartrosis hipertróficas (57%) y en 32 de las 52 atróficas (61%), no siendo estas diferencias estadísticamente significativas. Cuando el primer tratamiento de la pseudoartrosis se realizó en nuestros hospitales la consolidación se consiguió con un único tratamiento en el 89% de los casos. Se logró la consolidación con el primer tratamiento en 29 de los 36 casos en los que se utilizaron placas de compresión (80%) y en nueve de los 15 tratados con clavos intramedulares (63%). Estas diferencias no eran estadísticamente significativas. En las pseudoartrosis en las que se utilizaron placas a compresión y consolidaron con el primer tratamiento el número promedio de corticales proximales al foco era de 6,6 y distales de 6,7 (Fig. 2) frente a 5,9 y 6,1 en las que fallaron. Las diferencias eran estadísticamente significativas en el número de corticales proximales y en el número de corticales totales (p < 0,01 y p = 0,03, respectivamente). En las pseudoartrosis atróficas en las que se aportó injerto consolidaron en el primer tratamiento un 74% y en las que no se hizo un 52%. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p = 0,18).
Figura 2. A: Pseudoartrosis hipertrófica de húmero en un hombre de 48 años tras tratamiento de la fractura inicial con clavo endomedular. B: Consolidación a los 5 meses de la colocación de una placa DCP con ocho corticales proximales y seis distales.
De los 27 casos que no consolidaron con el primer tratamiento, en 14 de ellos se encontraron claros errores técnicos: en cinco pacientes con callo atrófico no se había aportado injerto; en tres con callo hipertrófico el clavo endomedular provocaba una diástasis del foco de pseudoartrosis (Fig. 3); tres pacientes presentaban callos atróficos en los que se aportó injerto, pero el número de corticales a ambos lados del foco era insuficiente; una pseudoartrosis hipertrófica fue tratada con placa a compresión con seis corticales poximales y sólo cuatro distales y, finalmente, en dos callos atróficos el fijador externo no proporcionaba una estabilidad suficiente.
Figura 3. A: Hombre de 38 años que presentaba una pseudoartrosis diafisaria de húmero tratada en otro centro con clavo endomedular de Rush. Se puede observar la persistencia de la pseudoartrosis con la diástasis del foco y la migración proximal del clavo. B: Consolidación a los 2 meses de la colocación de placa DCP con seis corticales proximales y distales.
En relación con el resultado funcional, el 92% de los pacientes no presentaban dolor y el 46% presentaban una actividad física disminuida en relación con la actividad previa a la fractura. En la última revisión el arco promedio de movilidad del codo era de 18 a 119°. Cuatro pacientes presentaban una severa limitación de la extensión, tres habían sufrido una fractura supracondílea asociada y el cuarto había precisado cuatro intervenciones para lograr la consolidación de una fractura diafisaria conminuta. La abducción media del hombro era de 99° y la antepulsión de 106°. En la valoración radiológica de la última revisión 21 húmeros mostraban un acortamiento (30%) con una media de 15 mm de dismetría. Por otra parte, 12 pacientes presentaban una desviación axial del húmero (17%), seis en varo, cuatro en valgo y dos en recurvatum. Los cinco pacientes que no han consolidado a pesar de los tratamientos quirúrgicos (de dos a cinco intentos por pseudoartrosis) eran mayores de 65 años en el momento de la fractura y tenían un hueso muy osteoporótico. Tras un seguimiento medio de 4 años todos presentan una limitación marcada de la movilidad del hombro y una disminución de la actividad física, y dos de ellos refieren dolor moderado a pesar de la utilización de una férula funcional.
Globalmente los pacientes sufrieron las siguientes complicaciones: 10 parálisis transitorias del nervio radial, tres aflojamientos del material de osteosíntesis, una rotura de una placa de compresión y una osteomielitis del ilíaco en la zona donante de autoinjerto. De los 10 pacientes que sufrieron lesión del nervio radial durante el tratamiento de la pseu-doartrosis uno había presentado previamente una neuroapraxia en el momento de la fractura. De los otros nueve pacientes, seis sufrieron lesión durante la colocación de una placa de compresión, dos en la reducción del foco de pseudoartrosis previa a la colocación de haz de Hackethall y uno durante la colocación de un clavo de Küntscher. El porcentaje de neuroapraxias del radial en las 52 placas que se implantaron fue del 11,5%. Si se cuentan sólo las placas que se colocaron en los hospitales pertenecientes al estudio multicéntrico el porcentaje de neuroapraxias del radial descendió al 5%.
Discusión
En nuestra serie la etiología más frecuente de la fractura inicial fue el accidente de tráfico, coincidiendo con los hallazgos de otros autores,3,19,26 que encuentran una mayor incidencia de pseudoartrosis de húmero en los traumatismos de alta velocidad. Al igual que en otros trabajos,15,19 el tipo de fractura más frecuente fue la simple con trazo transverso (A.3. de la clasificación AO) localizada en el tercio medio de la diáfisis humeral. La mayor incidencia de pseudoartrosis en este tipo de fracturas guarda relación con la dificultad para controlar la angulación y su mayor tendencia a la traslación.16 La mayoría de las pseudoartrosis eran atróficas al igual que en otras series.1,2,4,12-14,19,24,28
El intervalo entre la fractura y el primer tratamiento de la pseudoartrosis fue de 10 meses en nuestros pacientes, inferior a los 13 meses de la serie de Barquet y cols.,1 pero superior a los 6 meses que consideramos aconsejable. Este largo intervalo se debe a que en la mayoría de los casos la fractura inicial fue tratada en otras instituciones.
E1 porcentaje global de consolidación conseguido en nuestra serie fue del 93%, similar al de otros autores (88-100%).1,5,16,22,23 El porcentaje de consolidación con el primer tratamiento fue superior cuando se utilizaron placas a compresión que con clavos endomedulares. Wu29 realizó un estudio comparativo entre 19 pacientes tratados con placas a compresión y 16 tratados con clavo intramedular encerrojado de Seidel; la tasa de consolidación con las placas fue del 89,5% y con el clavo del 87,5%. Por su parte, Foster y cols.14 obtienen una tasa de consolidación del 80% con las placas y del 73% con clavos. Nosotros sugerimos que la rigidez que se consigue con una placa a compresión proporciona condiciones más adecuadas para la consolidación del foco de pseudoartrosis. Al igual que otros autores,9,14 aconsejamos la utilización de placas DCP anchas con tornillos de 4,5 mm y sólo en húmeros muy estrechos es preferible utilizar una placa DCP estrecha para tornillos de 3,5 mm. En los casos en los que se utilizaron placas hubo un número significativamente mayor de corticales a ambos lados del foco de pseudoartrosis entre los húmeros que consolidaron con el primer tratamiento y los que no lo hicieron. En la literatura no existe consenso entre los distintos autores, Cooney9 aconseja un mínimo de seis corticales, Healey19 y Dameron10 aconsejan siete y Ward26 y Bell3 ocho. En nuestra experiencia el número mínimo de corticales proximales y distales sería siete.
La utilización de un clavo endomedular puede ser aconsejable en pacientes con un hueso osteoporótico o en pacientes que necesiten llevar una muleta con la extremidad intervenida.14 En estos casos preferimos los clavos previo fresado del canal medular, ya que se consigue una mayor estabilidad rotacional.11 Wu28asocia una grapa al clavo endomedular para mejorar dicha estabilidad. En nuestra serie la mayoría de los clavos endomedulares se colocaron de forma anterógrada a través del troquíter. Con esta técnica es importante enterrar bien el extremo proximal del clavo para evitar el posterior desarrollo de un síndrome subacromial14,23 (Fig. 3). La colocación retrógrada puede complicarse con una fractura supracondílea de húmero.
En nuestras pseudoartrosis atróficas el porcentaje de consolidación fue mayor cuando se aportó injerto óseo, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas debido al escaso número de pseudoartrosis atróficas en las que no se aportó injerto. En cualquier caso en este tipo de pseudoartrosis es fundamental aportar injerto independientemente del tipo de osteosíntesis empleada.11,13
El tiempo medio transcurrido entre la cirugía definitiva de la pseudoartrosis y la consolidación radiológica fue de 4,1 meses, similar a los 4,4 meses de Wu29 e inferior a los 5,6 meses de Healy y cols.19 y a los 6 meses de Barquet y cols.1 y Rosen.24 Por el contrario, el tiempo medio transcurrido entre la fractura inicial y la consolidación de la pseudoartrosis fue elevado (20 meses) debido a que muchos pacientes fueron referidos a nuestro centro cuando ya habían fallado varios intentos previos de consolidación de la pseudoartrosis. Globalmente, el número de intervenciones quirúrgicas por pseudoartrosis fue de 1,5, algo inferior al 1,8 de la serie de Healy y cols.19
Nuestros resultados funcionales son comparables a los de las demás series de la literatura. El arco promedio de movilidad del codo fue de 18 a 119°, similar a los 12 a 122° de Healy y cols.19 La abducción media del hombro era de 99° y la antepulsión de 106°, arcos de movilidad semejantes a los 90 y 130°, respectivamente, de la serie de Gracia y cols.16Es de destacar el importante alivio del dolor conseguido en nuestros pacientes, el 90% estaban asintomáticos. Un 30% de los húmeros mostraban acortamiento, con una media de 15 mm de dismetría, y un 17% presentaron desviación axial. Estas cifras pueden considerarse elevadas, pero se debe tener en cuenta que el acortamiento de hasta 2,5 cm no provoca alteración funcional11 y que las partes blandas del brazo pueden enmascarar angulaciones posteriores o anteriores de hasta 20° y angulaciones en varo de hasta 30°.10,11
La principal complicación en el tratamiento de la pseudoartrosis de húmero es la lesión del nervio radial.3,14 El porcentaje de neuroapraxias del radial en los pacientes intervenidos en nuestros centros fue del 5%. Todos los pacientes se recuperaron, lo que sugiere que las lesiones se debían a estiramiento o compresión del nervio radial. Algunos autores21 prefieren utilizar un abordaje medial y colocar la placa de osteosíntesis en la cara anterior del húmero cuando el paciente ha sido sometido a cirugías previas y el riesgo de lesión del radial es mayor.
Como conclusión puede decirse que el mejor tratamiento de la pseudoartrosis diafisaria de húmero consiste en la osteosíntesis interna utilizando placa ancha DCP, con un mínimo de siete corticales a ambos lados del foco y el aporte de autoinjerto de cresta ilíaca.
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