Valoración pedobarográfica de 17 pacientes intervenidos con artrodesis de tobillo

Resumen

Objetivo

Analizar la modificación de las presiones plantares durante la marcha en pacientes con artrodesis de tobillo.

Pacientes y metodología

Se estudió el apoyo plantar en 17 pacientes (14 hombres y 3 mujeres) intervenidos con una artrodesis de tobillo, 13 del lado derecho y 4 del izquierdo, de causa postraumática, con un seguimiento mínimo de tres años (3 a 9). Se descartaron pacientes con patologías asociadas que afectaban a la extremidad intervenida. La edad media fue de 40 (26 a 54) años y el peso medio de 89 (54 a 117) kg. Se realizó una exploración clínica y se obtuvieron las huellas plantares al caminar sobre una plataforma de presiones. El pie fue dividido en 6 zonas y comparamos el pie operado con el contralateral.

Resultados

El pie operado presentaba una presión total, fuerza, y área de apoyo total menor que el pie no operado. Por el contrario, el tiempo de apoyo fue superior en el pie operado. Las presiones del talón, mediopié y en el antepié en conjunto, aunque no significativas, fueron mayores en el pie artrodesado. Sin mostrar significación, la porción interna del antepié y el apoyo sobre los dedos fueron menores en el pie artrodesado mientras que aumentaron en la porción central y externa del antepié.

Conclusión

Las presiones en el mediopié y en la zona interna y central del antepié aumentan con la artrodesis por la modificación de la bóveda plantar que descarga el apoyo del talón y del primer dedo.

Abstract

Aim

The aim of this study is to compare and analyse the changes in plantar pressure whilst walking, in patients with ankle arthrodesis by means of kinetic and kinematical motion analysis and plantar support studies.

Patients and method

We studied 17 patients (14 males and 3 females) with post-traumatic ankle arthrodesis (13 right side and 4 left side) with a minimum follow up of three years (3–9 years). There were no other associated lower extremity pathologies. The mean age was 40 years (26–54 yrs.) and mean weight 89 kg (54–117 kg). A physical examination and pedography was performed (Emed^®, Novel, Munich, Germany). The foot was divided into 6 zones and we compared the fused one with the control.

Results

The fused ankle had lower total pressures, vertical forces and support area compared to the non-fused. On the other hand, the support time was greater in the fused ankle. Pressures on the heel, midfoot and forefoot were higher in the fused side. We confirmed higher pressures in the forefoot and toes in the external and central part of the fused side.

Conclusion

Pressures on the midfoot and internal and central part of the forefoot are greater after an ankle arthrodesis due to changes in the plantar arch that release support from the heel and the first toe.

Introducción

El tratamiento de la artrosis postraumática es uno de los aspectos más controvertidos y debatidos en la cirugía ortopédica del tobillo. Incluso en la era de las prótesis, la artrodesis de tobillo tiene un lugar entre las posibilidades clínicas, ya que en los casos de articulaciones dolorosas, con una alteración de la posición y marcada limitación de la movilidad, este tratamiento lleva a la estabilidad y a una capacidad de apoyo sin dolor. Las artrodesis en el pie deben entenderse, como acciones para normalizar el apoyo y suprimir el dolor^1,2. Siguiendo a Sanchís Olmos³ consideramos que las artrodesis son «aquellas operaciones quirúrgicas destinadas a bloquear totalmente una articulación, suprimiendo por completo la movilidad articular de la misma. Es un concepto funcional, no anatómico, y su finalidad es puramente mecánica» por lo que Vaquero González⁴ consideraba que «es una intervención movilizadora».

En la actualidad se considera como la principal indicación para este tipo de cirugía un tobillo doloroso, rígido y con alteraciones funcionales, que no responde al tratamiento conservador; como resultado de una fractura previa, infección, osteonecrosis o artrosis. La artrodesis de tobillo se ha considerado como una cirugía de rescate en pacientes con dolor moderado e intenso, una alteración funcional grave y una deformidad del retropié, siempre que esté afectada la articulación tibio-astragalina^5–9. Además, aproximadamente el 1% de las personas padecen una artrosis en la articulación del tobillo¹⁰, de las cuales casi tres cuartas partes de los casos son consecuencia de un traumatismo con fracturas de tobillo o rotura de los ligamentos¹¹.

El objetivo de la artrodesis de tobillo es eliminar el dolor, consiguiendo una fijación estable con un retropié y un tobillo anatómicamente alineados¹². Es un procedimiento que obtiene muy buenos resultados en el pie incapacitado y en la artropatía de tobillo y se puede considerar como una alternativa de salvamento frente a la amputación en las articulaciones neuropáticas, diabéticas, degenerativas o reumatoideas. Además, resuelve un problema grave sin afectar a la actividad cotidiana. La fijación de la articulación astrágalo-tibio-peronea se compensa con una mayor movilidad de las articulaciones adyacentes, la articulación de la rodilla y las articulaciones del tarso. En nuestro trabajo pretendemos analizar las presiones de la huella plantar durante la marcha del lado intervenido para compararlo con el lado sano y los años de evolución.

Pacientes y metodología

En el estudio incluimos pacientes que habían sufrido un accidente laboral y, a consecuencia del mismo, requirieron una artrodesis de tobillo, aceptando la realización de todas las pruebas exigidas por el estudio. Fueron excluidos los pacientes que no quisieron o pudieron ser evaluados, además de los pacientes con traumatismos bilaterales, intervenidos con prótesis articulares en alguno de los miembros inferiores o con cirugías articulares relacionadas con la movilidad o con el eje de carga en cualquiera de los miembros inferiores.

Los 17 pacientes finalmente analizados presentaron una edad media de 40 años (rango: 26–54 años); catorce fueron varones y tres fueron mujeres y se intervinieron 13 tobillos derechos frente a 4 izquierdos. El peso medio de los pacientes fue de 89 kg (rango: 54–117 kg). Catorce de los pacientes eran fumadores habituales.

El tipo de fractura fue pilón tibial en 10 casos, en 6 una fractura bimaleolar y en una ocasión fue consecuencia de una osteocondritis. Once fueron lesiones cerradas y 6 abiertas que, según la clasificación de Gustillo – Anderson, correspondieron en 5 casos al grado i, y una fue abierta de grado iii.

Tras el accidente a 14 pacientes se les realizó una reducción abierta y fijación interna de la lesión; a un paciente se le estabilizó con un fijador externo, a uno de ellos se efectuó una artrodesis primaria y a otro paciente se fijó con un clavo de Steinmann transcalcáneo. El tiempo transcurrido hasta realizar la artrodesis fue de 39 meses desde la primera intervención quirúrgica (rango: 204–6 meses). Los pacientes incluidos en el estudio presentaban un tiempo mínimo de evolución de 3 años (rango: 3–9 años).

La técnica quirúrgica empleada fue mediante cirugía abierta y tornillos canulados a compresión, en los 17 pacientes. En 9 cirugías se aportó injerto de cresta para favorecer la consolidación.

Tras la cirugía los pacientes permanecieron inmovilizados con una bota de yeso, durante tres meses, permitiendo el apoyo a los 2 meses si los controles radiográficos lo permitían. Con respecto a la ayuda para la deambulación, el 80% caminaba sin muletas, el 11% precisaba ayudarse con un bastón para caminar y el 9% necesitaba de dos bastones en el momento de la revisión. Cuando se les preguntó por el uso de ortesis o plantillas para una deambulación más cómoda, 7 pacientes indicaron que los utilizaban de forma habitual. El tipo de ortesis empleada en 6 pacientes fue una plantilla conformada y uno de ellos precisó un alza de 2 cm.

Clínicamente evaluamos la estabilidad varo-valgo del tobillo, con la rodilla flexionada, a 20°, se comprobó manualmente la estabilidad en varo-valgo, considerando normal, cuando la articulación mostraba una apertura inferior a 2 mm con respecto al lado contralateral; laxitud media, cuando la apertura estaba entre 2 y 5 mm, laxitud moderada, entre 5 y 10 mm y laxitud grave, cuando era mayor de 10 mm. Analizamos la movilidad de la articulación subastragalina; se movilizó el calcáneo y se evaluó el grado de inversión/eversión pasiva de la parte posterior del pie. La rotación del pie la obtuvimos con el paciente en supino y la rótula hacia el cénit y con un goniómetro se midió el ángulo entre el borde medial del pie y la vertical. La posición neutra vino dada por la rotación de la pierna contralateral.

La movilidad sagital de la articulación de Chopart se valoró con el paciente sentado se colocó el goniómetro en el eje longitudinal de la parte medial de la tibia y el primer metatarsiano y se midió la movilidad activa.

Con una cinta métrica se midió el perímetro de la pantorrilla, 5 cm distales a la tuberosidad anterior de la tibia para conocer la atrofia de los gemelos. En cuanto a la dismetría entre la extremidad intervenida y el control se determinó con el sujeto de pie y descalzo. Se trazó una línea entre las crestas iliacas posteriores. Se colocaron alzas de madera de espesor conocido, debajo del pie artrodesado hasta que se equilibraron las crestas iliacas.

Análisis de las presiones plantares durante la marcha. Estudiamos el apoyo plantar, con el pie descalzo, sobre plataformas pedobarográficas. Los pacientes apoyaron sobre una plataforma pedobarográfica (Emed^®, Novel, Munich, Alemania) para analizar la distribución de las presiones en ambos pies. Posteriormente se evaluó la distribución de presiones durante la marcha. Se analizaron los valores obtenidos en el pie intervenido y el sano que fue utilizado como control.

Cada paciente pasó primero con el pie derecho y después con el izquierdo apoyando sobre la plataforma a una velocidad considerada normal por él mismo. Pasó tres veces recogiendo todas ellas, siempre y cuando no se observase alguna anomalía, en cuyo caso le hicimos repetir la prueba. De esta manera obtuvimos datos de apoyo plantar dinámico y estático.

Cada huella plantar fue dividida en 6 regiones, talón, mediopié, zona interna del antepié, zona central del antepié, zona externa del antepié y los dedos obteniendo la presión media en cada una de estas áreas (fig. 1). Con los resultados obtenidos realizamos una estadística descriptiva de todas las variables estudiadas y analizamos la frecuencia de cada una de las variables. Analizamos las variables biomecánicas comparando el lado artrodesado y el lado sano con la prueba de la U de Mann-Whitney para grupos no paramétricos.

Figura 1.

a) División de la huella plantar en seis zonas. b) Aumento o disminución de las fuerzas, áreas y presiones comparando el lado intervenido con el control. c) Aumento o disminución de las presiones comparando el lado operado con el control.

Resultados

El tiempo medio hasta la aparición de una consolidación visible radiográfica de la artrodesis fue de tres meses.

Las complicaciones en esta serie fueron dos casos de infección superficial que remitieron con lavados y tratamiento antibiótico por vía oral; aporte de hueso esponjoso de cresta iliaca en otro caso y hubo que intervenir para reartrodesar a un paciente. Retiramos el material de osteosíntesis a 3 pacientes. Se detectó una atrofia de la pantorrilla pues todos los pacientes presentaron una media de 2 cm menos en su perímetro comparado con el lado sano.

De los diecisiete pacientes estudiados, solo uno refirió sensación de inestabilidad en el plano sagital. La media de la inversión obtenida en los veinte pacientes fue de 6° (rango: 0°–18°) y la eversión de 5° (rango: 0°–20°). Tres pacientes presentaron una rotación externa, con una media de 6° (rango: 5°–10°). Cuatro pacientes tenían una rotación similar al lado contralateral; el resto, diez, presentaron el pie artrodesado en rotación interna, con una media de 8° (rango: 3°–15°). La movilidad de la articulación de Chopart en el plano coronal, de los pacientes con una artrodesis de tobillo, era de 10° (rango: 0°–30°). De estos, 6° eran de flexión plantar (rango: 0°–30°) y 4° de flexión dorsal (rango: 0°–10°).

Cinco presentaron acortamiento del miembro intervenido con respecto al contralateral con una media de 1,25 cm (rango: 0,5–2 cm).

Trece de los diecisiete pacientes intervenidos (76%) presentaron inflamación en el tobillo artrodesado, más acusada al final del día. Por su parte, cinco pacientes (30%), indicaban hiperqueratosis en el pie intervenido, que precisaban la asistencia periódica al podólogo. La distribución de esta hiperqueratosis era, dos sobre cabeza de 5.° metatarsiano, arco plantar interno, cabeza de 1.^er metatarsiano e interfalángica proximal de 4.° dedo. Con respecto a las cicatrices, solo un paciente refirió picor de forma ocasional, el resto solo indicaba alteraciones de pigmentación pericicatricial.

Vimos que el pie operado presentaba una presión total, fuerza, y área de apoyo total menor que el pie no operado. Por el contrario, el tiempo de apoyo fue superior en el pie operado (tabla 1).

Tabla 1.

Parámetros del apoyo plantar en el pie artrodesado y en el contralateral

Grupo	Presión total		Fuerza total		Área total		Tiempo total apoyo
	X	DE	X	DE	X	DE	X	DE
Operado	706,47	254,01	970,18	196,41	130,05	16,87	1.298,00	183,3
No operado	747,35	242,40	999,06	189,26	183,88	20,26	832,94	193,77

Las presiones del talón, mediopié y en el antepié en conjunto, aunque no significativas, fueron mayores en el pie artrodesado (tabla 2). Estudiando el antepié, en sus tres zonas, y los dedos vimos que, sin mostrar significación, la porción interna del antepié y el apoyo sobre los dedos fueron menores en el pie artrodesado mientras que aumentaron en la porción central y externa del antepié (tabla 3) (figs. 1 y 2).

Tabla 2.

Presión, fuerza y área de apoyo plantares en tres zonas del pie

Zona pie	Presión		Fuerza		Área
	X	DE	X	DE	X	DE
Talón
Artrodesado	399,12	87,08	745,76	207,59	63,35	24,33
No artrodesado	333,53	91,11	825,82	247,23	69,82	23,56
Mediopié
Artrodesado	271,18	95,17	894,82	196,82	95,00	19,19
No artrodesado	232,41	103,62	873,29	190,72	100,29	26,53
Antepié
Artrodesado	621,82	282,02	918,94	199,44	75,18	23,71
No artrodesado	617,35	206,21	968,52	165,00	60,18	16,97

Tabla 3.

Presiones en las regiones del antepié y de los dedos

Grupo	Antepié int.		Antepié centro		Antepié ext.		Dedos
	X	DE	X	DE	X	DE	X	DE
Operado	260,88	117,87	611,17	213,40	290,23	125,35	410,00	146,28
No operado	352,35	210,49	519,12	246,32	255,88	97,61	524,71	274,75

Figura 2.

Presiones plantares tridimensionales de casos. Caso 1: a) Pie derecho control. b) Pie izquierdo intervenido, con aumento de las presiones en talón y antepié. Caso 2: c) Pie derecho control con aumento de presiones en zona central e interna del antepié y dedos. d) Pie artrodesado con aumento mediopié y central del antepié.

Discusión

Hemos planteado un estudio de la artrodesis de tobillo como consecuencia de traumatismos en el mundo laboral. La población estudiada, aunque escasa, realiza una vida diaria normal siempre y cuando no se exijan grandes esfuerzos. No podemos olvidar que la etiología, en todos ellos, fue consecuencia de graves accidentes con un futuro funcional incierto.

En nuestro estudio hemos comparado siempre el tobillo operado con la extremidad contralateral no intervenida, denominada en muchas ocasiones sana, y que hemos utilizado como control, si bien sabemos que puede sufrir patologías, cambios radiográficos y modificaciones compensatorias y alteraciones biomecánicas como consecuencia del tobillo artrodesado. Sin embargo, nos parece más fiable que buscar un grupo control externo.

Cuando usan calzado, todos ellos pueden caminar sobre terreno regular sin dolor y la artrodesis les ha permitido regresar a sus ocupaciones y actividades recreativas previas. Como problemas específicos, dentro de las actividades diarias, tras una artrodesis de tobillo se ha señalado el subir escaleras, levantarse de una silla, caminar sobre superficies irregulares y correr. Los pacientes generalmente tienen un nivel bajo de satisfacción ya que se ven obligados a necesitar ayuda o a modificar su calzado de forma permanente.

Los resultados de Buck et al¹³ reflejan que una posición en valgo del tobillo es ventajosa y proporciona una marcha más normal. Por su parte, Said et al¹⁴ analizaron la marcha en 11 pacientes, los que mejor caminaban tenían una posición del tobillo en ángulo recto con un discreto equino y una pseudo-dorxiflexión de 5° o más y pseudoflexión plantar de 20° o más, aprovechando el resto de las articulaciones mediotarsianas. Se ha dicho que una artrodesis en discreta posición de equino favorece la fase de apoyo y que el retropié en un discreto valgo o en posición neutra, evita el apoyo sobre el borde lateral del pie, disminuyendo el riesgo de dolor en esta zona y la formación de callosidades. Por su parte, la rotación externa del pie permite una buena movilidad de la rodilla, evitando que esta gire externamente, durante la fase de apoyo, lo que puede dar una laxitud del ligamento lateral interno. Además, un acortamiento discreto también es beneficioso pues facilita el despegue del pie durante la fase oscilante de la marcha¹⁵.

Para algunos autores^16,17 el resultado funcional final depende de la movilidad del llamado tibio-pie y no de la posición del tobillo, aunque no se ha encontrado una correlación entre la movilidad y el resultado final^16,18.

La artrodesis de tobillo resulta un tratamiento eficaz, ya que alivia el dolor y restituye la función que se ve reflejada en el incremento de la longitud del paso del lado intervenido y del no intervenido con respecto al previo a la cirugía. La marcha en pacientes con artrodesis de tobillo fue estudiada por Mazur et al¹⁶ demostrando una pérdida de movimiento de los pacientes con artrodesis de tobillo compensado por el movimiento de las pequeñas articulaciones vecinas y provocando una movilidad alterada en la pierna contralateral. Posteriormente, Buck et al¹³ con electrogoniómetros tridimensionales señalaron que una artrodesis en valgo es ventajosa y provee un ciclo de marcha más normal. Astion et al¹⁹ señalaron que las artodesis que incluyen la articulación astrágalo-escafoidea limitan, unos 2°, los movimientos de las articulaciones vecinas mientras que Wu et al²⁰ vieron un aumento en el movimiento en el plano coronal del retropié, reflejo de un aumento de la eversión del pie durante la fase de apoyo. Mann y Rongstad²¹ demostraron una pérdida del 74% del movimiento en el plano sagital y, mucho más significativo, la pérdida del 70% en los movimientos de inversión y eversión en los pacientes artrodesados.

Mazur et al¹⁶ vieron que la artrodesis de tobillo disminuía la longitud del paso y la velocidad de marcha. Con un calzado adecuado todos los pacientes volvieron a sus ocupaciones iniciales y actividades de recreo, pero descalzos mostraban muchas limitaciones. Waters et al²² también vieron un descenso en la velocidad de marcha del 84% con respecto a la normal mientras que Thomas et al²³ demostraron una longitud del paso disminuído y un acortamiento en la fase de apoyo monopodal. Además, los pacientes con una artrodesis de tobillo disminuyeron significativamente los rangos de movimiento en todos los planos del espacio, tanto en el retropié como en el antepié, durante el apoyo y la fase de oscilación del ciclo de marcha.

Nuestro estudio lo hemos centrado en el análisis de las presiones plantares en conjunto y de la huella divida en seis zonas. Hemos visto que la superficie, la fuerza vertical y las presiones de apoyo son menores en el pie artrodesado que en el control aunque el tiempo de apoyo es mayor en el pie intervenido. Esto señala una alteración biomecánica con un intento de apoyar con menos intensidad y durante un mayor periodo de tiempo. Viendo las regiones hemos observado que las presiones en el talón, mediopié y en el antepié visto en conjunto fueron mayores que en el pie control. Esto puede deberse a la modificación de la estructura de la bóveda plantar después de la cirugía con la pérdida funcional del llamado segundo fulcro²¹. Sin embargo, analizando el antepié y los dedos divididos en cuatro regiones observamos que la porción interna del antepié y el despegue sobre el primer dedo fueron menores en el pie artrodesado mientras que aumentaron las presiones en la porción central y externa del antepié. Es decir, se produce un desplazamiento de la carga durante el despegue del pie del suelo y en lugar de hacerlo sobre la parte interna, aprovechando la primera articulación metatarso-falángica lo hace sobre la cabeza de los tres metatarsianos externos. Este es un cambio importante en la biomecánica de la marcha que puede estar provocado por una supinación del antepié o una eversión de la articulación subastrgalina provocada directamente por la cirugía.

No hemos encontrado diferencias significativas debido a la variabilidad de los casos y al tamaño de la muestra y, quisiéramos insistir, en el hecho de que el pie control, llamado sano, se tiene que adaptar a la función del pie intervenido. Otro detalle a resaltar es que los pacientes fueron analizados descalzos lo que complica su marcha pues siete de ellos llevan algún tipo de ortesis que junto con el calzado les protege en su apoyo con el suelo.

El tiempo para conseguir una función establecida requiere un periodo de adaptación entre un año y año y medio tras la artrodesis. Pasado este tiempo, en contra de lo que opinan numerosos autores^24–26, la evolución se estabiliza sin degradarse con el tiempo. Por eso, es preferible realizar una artrodesis de forma precoz ya que si se retrasa demasiado puede efectuarse sobre un pie con articulaciones artrósicas¹⁷.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.