Actualmente faltan estudios prospectivos que permitan unificar criterios sobre el tipo y el tiempo de inmovilización postoperatorio en fracturas de radio distal intervenidas. El objetivo del estudio es comparar los resultados funcionales y radiológicos en dos grupos de fracturas de radio distal intervenidas mediante osteosíntesis con placa, e inmovilizadas con férula antebraquial o con vendaje compresivo durante 3semanas.
Material y métodoSe realizó un ensayo clínico aleatorizado con dos grupos paralelos con un seguimiento a las 3, 6 y 12semanas postoperatorias donde se midieron variables funcionales principales y secundarias, como dolor en escala EVA, valores en escala PRWE, DASH y MRS, rango de movilidad en flexión-extensión, complicaciones, etc., además de algunas variables radiológicas en el preoperatorio y a las 3semanas de la intervención, como el tiempo de consolidación, el desplazamiento dorsal, el acortamiento, la varianza cubital, etc.
ResultadosSe evaluaron un total de 62 pacientes: 27 inmovilizados con vendaje y 35 con férula. El análisis de los resultados mostró diferencias significativas en ambos grupos de tratamiento para casi todas las variables radiológicas del pre al postoperatorio y todas las variables funcionales de las 3 a las 12semanas. No se obtuvieron diferencias significativas entre los dos grupos para ninguna de las variables radiológicas y funcionales evaluadas. (EVA 3-12semanas: p=0,584; PWRE 3-12semanas: p=0,248; rango de movilidad en flexión 3-12semanas: p=0,959; rango de movilidad en extensión: p=0,50; tiempo de consolidación: p=0,89).
ConclusionesNo encontramos diferencias clínicas o radiológicas entre la inmovilización con férula antebraquial o con vendaje compresivo para fracturas de radio distal intervenidas mediante osteosíntesis con placa. Son necesarios mayor número de pacientes y un mayor seguimiento para poder extrapolar los resultados a la población y poder establecer criterios para el buen manejo postoperatorio de estas fracturas.
Currently, there is a lack of prospective studies to unify criteria about type and time for postoperative immobilization in surgical distal radius fractures. The aim of this study is to compare functional and radiological results in two groups of distal radius fractures treated with internal fixation with locking plate, and immobilized with antebrachial splint or compression bandage for 3weeks.
Material and methodA randomized clinical trial was carried out with two parallel groups with 3, 6, and 12weeks of follow-up. Main and secondary functional variables were measured, such as pain on VAS scale, values on PRWE, DASH and MRS scale, range of motion in flexion-extension, complications, etc. In addition, some radiological variables were measured at preoperative period and one week after surgery, such as union time, dorsal displacement, shortening, ulnar variance, etc.
ResultsA total of 62 patients were evaluated: 27 immobilized with bandage and 35 with splint. Analysis of the results obtained showed significant differences in both groups for almost all radiological variables from pre to postoperative period, and for all functional variables from 3 to 12weeks after surgery. No significant differences were found between the two groups for any of the radiological and functional variables evaluated (VAS 3-12weeks: P=.584; PWRE 3-12weeks: P=.248; flexion range of motion 3-12weeks: P=.959; extension range of motion: P=.50; union time: P=.89).
ConclusionsWe do not find clinical or radiological differences between immobilization with antebrachial splint or compression bandage for distal radius fractures operated with locking plate. A greater number of patients and follow-up are necessary to extrapolate the results to the general population and to establish criteria for good postoperative management of these fractures.
Las fracturas de radio distal (FRD) son las fracturas más frecuentes de la extremidad superior, con una incidencia de unos 62 casos/100.000hab/año en nuestro país. Suponen una de las urgencias traumatológicas más frecuentes en los hospitales y tienen grandes repercusiones económicas y laborales debido a la incapacidad funcional que provocan. Se prevé un aumento de la incidencia del 50% de FRD para 2030 debido al aumento de la expectativa de vida en países industrializados1,2.
El tratamiento quirúrgico más empleado para las FRD es la fijación con placa volar bloqueada, y el tratamiento postoperatorio más empleado es la inmovilización con férula o yeso por un tiempo variable. Numerosos estudios sobre fracturas no quirúrgicas y/o no desplazadas han demostrado que la inmovilización no superior a 3-4semanas mejora la recuperación funcional y la fuerza del miembro lesionado con respecto a la inmovilización prolongada1.
No obstante, en la actualidad no hay consenso sobre el tiempo óptimo de inicio de la movilización en fracturas intervenidas, aunque se ha demostrado que la movilización precoz ayuda a disminuir el edema y a prevenir adherencias, rigidez y atrofia muscular, mejorando el dolor y la incapacidad funcional en las primeras semanas de tratamiento3. Sin embargo, en una guía de 2011 de la Academia Americana de Cirugía Ortopédica (AAOS) se indica que los pacientes no necesariamente deben iniciar un programa de movilidad precoz tras la cirugía. En esta guía no se sugiere ningún protocolo específico de actuación atendiendo a criterios funcionales y radiológicos4.
Actualmente hay pocos estudios prospectivos que analicen el tiempo de inmovilización y de inicio de la movilidad en grupos de FRD intervenidas. Faltan estudios homogéneos que permitan unificar criterios y recomendaciones. Pocos estudios comparan grupos de pacientes inmovilizados con diferentes tipos de inmovilización. Las férulas rígidas podrían sustituirse por un vendaje compresivo elástico en el postoperatorio inmediato, permitiendo una movilidad activa asistida controlada hasta iniciar un protocolo de rehabilitación específico.
El objetivo del estudio es comparar resultados funcionales y radiológicos, así como evaluar posibles complicaciones en dos grupos de FRD intervenidas mediante reducción abierta y fijación con placa volar: un grupo tratado mediante inmovilización con vendaje compresivo durante 3semanas, y otro tratado mediante inmovilización con férula de yeso antebraquial durante 3semanas. Se estableció la siguiente hipótesis: el grupo tratado mediante vendaje compresivo obtiene iguales o mejores resultados a corto plazo, y ninguno de los tratamientos es superior al otro a los 3 o 6meses de evolución, teniendo en cuenta la literatura revisada5-8.
Material y métodoDiseñoSe realizó un ensayo clínico aleatorizado, prospectivo, longitudinal, con dos grupos paralelos, de no inferioridad en cuanto a la razón de asignación. El ensayo se llevó a cabo en los siguientes centros: Clínica de la Mano de Buenos Aires (CLIMBA); Hospital Universitario Costa del Sol, Málaga, España; Hospital Santa Ana, Motril, Granada, España. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación Costa del Sol con un dictamen favorable y un nivel de evaluación alto. Los pacientes fueron reclutados de junio 2021 a diciembre de 2022 y el ensayo finalizó en marzo 2023.
ParticipantesPara llevar a cabo el estudio se seleccionaron pacientes con FRD subsidiarias de tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis con placa volar, atendidos tanto en el área de urgencias como en consultas externas de Traumatología de los hospitales implicados. Se incluyeron en el ensayo pacientes con fracturas tipoA, B, C de la clasificación AO9, de edades entre 18 y 75años, intervenidos en las primeras 3semanas tras el traumatismo, e independientes para las actividades básicas para la vida diaria (AVBD). Se excluyeron del estudio pacientes con fracturas abiertas, pacientes con alteraciones psíquicas (demencia, alcoholismo, etc.), pacientes dependientes para las AVBD, fracturas con gran conminución articular y metafisaria y/o gran sufrimiento de partes blandas (tipo 2R3C3 AO), y pacientes con enfermedades o alteraciones anatómicas previas en la muñeca lesionada (FRD previa, artritis reumatoide, etc.). En cada participante se recogieron datos de: edad, sexo, comorbilidades, mano dominante, tipo de actividad laboral, tiempo desde la lesión hasta la cirugía y tipo de fractura según la clasificación AO que presentaba.
Distribución de pacientesTras la cirugía correspondiente, consistente en reducción abierta y fijación interna con placa anatómica bloqueada de radio distal, los pacientes se distribuyeron en dos grupos homogéneos (A y B). Los pacientes del grupoA recibieron tratamiento de inmovilización mediante vendaje compresivo (venda de gasa orillada y refuerzo con venda elástica cohesiva, cambiadas tras la primera y segunda semana postoperatoria) durante 3semanas completas, permitiendo movilidad pasiva asistida inmediata. Los sujetos del grupoB recibieron tratamiento de inmovilización mediante férula antebraquial (venda de yeso tipo París, almohadillada con venda de gasa orillada cambiada tras la primera y segunda semana postoperatoria) durante 3semanas completas.
Las dos intervenciones realizadas se asignaron mediante un método de aleatorización simple siguiendo el orden de una tabla de números aleatorios generada por un profesional experto ajeno al estudio. Los investigadores principales incluyeron o excluyeron en el estudio a cada paciente evaluado. Para implementar la secuencia de asignación aleatorizada, otro profesional colaborador ajeno al estudio en cada hospital controlaba el orden de aleatorización de la tabla y la ocultaba a los investigadores hasta el momento de la asignación, que se llevaba a cabo mediante comunicación telefónica al finalizar cada cirugía. La inclusión de cada paciente y la asignación del tratamiento quedaban registradas tras finalizar el procedimiento en una base de datos compartida entre todos los investigadores principales para respetar la aleatorización entre los diferentes centros y la inclusión de pacientes de forma consecutiva. Todos los tratamientos empleados fueron realizados previa obtención de un consentimiento informado en el que se le explicaba al paciente las diferentes alternativas de tratamiento posible y se le ocultaba la secuencia de asignación. Durante el seguimiento no fue posible mantener el enmascaramiento en los participantes y los investigadores principales, pero se respetó la ocultación de la asignación en el profesional evaluador de los resultados del estudio.
Medición de resultadosA las 3, 6 y 12semanas postoperatorias se realizaron las diferentes visitas donde se midieron variables funcionales principales y secundarias. Las variables principales estudiadas fueron: valores de dolor en la escala EVA10, valores funcionales en la escala Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE)11 y rango de movilidad (ROM) en flexión y extensión. Las variables secundarias fueron: ROM en desviación radial y cubital, ROM en pronación y supinación, valores funcionales en la escala Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH)12, valores funcionales en la escala Mayo Wrist Score (MRS)13, valores de fuerza en kilogramos y fuerza en muñeca contralateral en kilogramos medidos con dinamómetro. Otras variables secundarias a medir fueron: número de complicaciones y efectos adversos (complicaciones evaluadas: acortamiento, desplazamiento secundario, movilización de implantes, infección, síndrome de dolor regional complejo, molestias por implante, rotura tendinosa, síndrome del túnel carpiano), número de sesiones de fisioterapia realizadas en sala de rehabilitación y en domicilio, además de los siguientes parámetros radiológicos medidos en el preoperatorio y a las 3semanas postoperatorias: tiempo de consolidación en semanas, número de criterios de inestabilidad por fractura según La Fontaine (angulación dorsal >20°,conminución dorsal o palmar, fractura estiloides cubital, osteoporosis, acortamiento >5mm, desplazamiento >1cm), desplazamiento dorsal en grados, acortamiento en milímetros, afectación articular en milímetros y varianza cubital en milímetros. La consolidación radiológica se evaluó mediante radiografía simple a las 3, 5, 6 y 8semanas y mediante tomografía cone beam de alta resolución ósea a las 6semanas, comprobando la presencia de puentes óseos en dos planos: coronal y sagital. El análisis de las características demográficas de los pacientes se realizó por intención de tratar y el análisis de las variables radiológicas y funcionales se realizó por protocolo. Se muestran imágenes preoperatorias y a las 3semanas postoperatorias de dos FRD en las figuras 1 y 2.
Se realizó el siguiente cálculo del tamaño muestral: para detectar una diferencia de medidas estandarizada de 0,75puntos asumiendo igualdad de varianza entre grupos para la variable resultado PWRE entre ambos brazos de estudio según estudio (Watson et al.14), para un nivel de confianza del 95%, una potencia del 80% y una razón entre brazos 1:1, se necesitará evaluar un total de 28 pacientes por grupo, aumentándose un 10% para minimizar posibles pérdidas en el seguimiento (33 pacientes por grupo y 66 en total).
Métodos estadísticosPara el análisis estadístico se empleó el programa IBM SPSS Statistics 2022. Se realizó análisis descriptivo utilizando medidas de tendencia central, dispersión y posición para variables cuantitativas, y distribución de frecuencias para las cualitativas. Para evaluación de diferencias según grupo de estudio con aquellas variables de naturaleza independiente, se utilizó el test de ji-cuadrado (o test exacto de Fisher en el caso de frecuencias esperadas inferiores a 5) para variables cualitativas, y el test de t de Student (o U de Mann-Whitney en el caso de distribución no normal) para las cuantitativas. Se construyeron modelos lineales de regresión para medidas repetidas con contraste polinómico para evaluar el cambio en variables cuantitativas radiológicas y funcionales en las semanas3, 6 y 12, respecto a los dos grupo de tratamiento. En los diferentes análisis se estableció el nivel de significación estadística en p<0,05.
ResultadosSe evaluaron un total de 82 pacientes en el estudio, de los cuales 7 fueron excluidos previamente a la aleatorización debido a que los cirujanos decidieron tratarlos con férula de yeso. Se aleatorizaron un total de 75 pacientes (35 en el grupoA, con vendaje, y 40 en el grupoB, con férula). A lo largo del seguimiento se perdieron 13 pacientes debido a dificultades para contactar con los mismos vía telefónica o mail, y un total de 62 pacientes fueron analizados para las diferentes variables demográficas, radiológicas y funcionales (27 en el grupoA y 35 en el grupoB). En la figura 3 se muestra la distribución de los pacientes del estudio.
Se realizó un análisis bivariado entre grupos de estudio de las características basales sociodemográficas y clínicas. Los resultados tras el análisis se recogen en la tabla 1. Para los pacientes analizados que completaron el seguimiento no existían diferencias significativas en estas variables, por lo que se asumió que no influyeron o que confunden la relación entre variables grupo de intervención y resultados. Se realizó un análisis de las características basales de las pérdidas y se observó que no existían diferencias para las pérdidas en cada uno de los grupos, ni mayor porcentaje de pérdidas entre grupos. La edad media fue de 54,5 y 50,7años en los grupos de inmovilización con vendaje y férula, respectivamente (p=0,136). El tiempo desde la lesión hasta la intervención quirúrgica fue de 6,5días vs 6,5días en ambos grupos (p=0,426). Las fracturas analizadas afectaron con mayor frecuencia al sexo femenino (49casos en mujeres vs 26casos en hombres; p=0,758). En 57 casos estudiados no había comorbilidades asociadas, 13 casos presentaban hipertensión arterial (HTA), 2 casos presentaban diabetes mellitus (DM) y 2 presentaban DM e HTA (p=0,375). Hubo más frecuencia de fracturas en el miembro no dominante (35 casos) respecto al dominante (40 casos) (p=0,588). En cuanto a la actividad laboral, se estudiaron mayoritariamente pacientes con ninguna o baja demanda de fuerza (6 casos alta demanda vs 22 casos baja demanda; p=0,812).
Variables demográficas
| Grupo A | Grupo B | N total | p | |
|---|---|---|---|---|
| N | 35 | 40 | 75 | |
| Sexo | ||||
| Mujer | 24 | 25 | 49 | 0,758 |
| Hombre | 11 | 15 | 26 | |
| Edad media | 54,54 | 50,73 | 0,136 | |
| Fumador | ||||
| No | 26 | 31 | 57 | 0,957 |
| Sí | 9 | 9 | 18 | |
| Comorbilidades | ||||
| No | 25 | 32 | 57 | 0,375 |
| HTA | 8 | 5 | 13 | |
| HTA y DM | 0 | 2 | 2 | |
| DM | 1 | 1 | 2 | |
| Fibromialgia | 1 | 0 | 1 | |
| Mano dominante | ||||
| Sí | 18 | 17 | 35 | 0,588 |
| No | 17 | 23 | 40 | |
| Trabajador manual | ||||
| No | 23 | 24 | 47 | 0,812 |
| Alta demanda | 3 | 3 | 6 | |
| Baja demanda | 9 | 13 | 22 | |
| Tiempo hasta cirugía, días | 6,50 | 6,50 | 0,426 |
DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial.
Los resultados de los parámetros radiológicos analizados en los pacientes del estudio se muestran en las tablas 2 y 3 y en la figura 4. Se analizaron los tipos de fractura según la clasificación AO. Las más frecuentes fueron las fracturas tipo 2R3C1 (23casos) y las tipo 2R3B3 (21casos). No hubo diferencias entre los dos grupos de tratamiento en el número de criterios de inestabilidad por fractura (2 en el grupo de vendaje y 2,5 en el grupo de férula; p=0,112). No se obtuvieron diferencias en el tiempo medio de consolidación en semanas entre los dos grupos (6,38 en grupo vendaje vs 6,34 en el grupo férula; p=0,89). Analizando las variables radiológicas de desplazamiento, acortamiento, afectación articular y varianza cubital, se objetivaron diferencias significativas del pre al postoperatorio en ambos grupos para todas las variables, pero no se objetivaron diferencias entre los dos grupos de tratamiento para ninguna variable tras aplicar modelos lineales de regresión de contraste polinómico.
Variables radiológicas (2)
| Grupo A media | Grupo ADE | GrupoB media | Grupo BDE | Totalmedia | Total DE | p Pre-Pos | p grupos | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| N | 35 | 40 | 73 | |||||
| Desplazamiento Pre | 3,42 | 12,101 | 5,23 | 14,901 | 4,41 | 13,644 | 0,014 | 0,973 |
| Desplazamiento Pos | −0,82 | 5,187 | 1,10 | 5,372 | 0,23 | 5,340 | ||
| Acortamiento Pre | 4,33 | 2,735 | 6,46 | 3,983 | 5,50 | 3,613 | <0,001 | 0,047 |
| Acortamiento Pos | 0,85 | 1,278 | 1,40 | 1,865 | 1,15 | 1,639 | ||
| Afectación art Pre | 0,94 | 1,0554 | 1,17 | 1,2088 | 1,06 | 1,1399 | <0,001 | 0,330 |
| Afectación art Pos | 0,53 | 0,5644 | 0,5 | 0,4896 | 0,51 | 0,5212 | ||
| Varianza cubital Pre | 1,53 | 2,58768 | 1,79 | 3,58873 | 1,67 | 3,16467 | 0,226 | 0,642 |
| Varianza cubital Pos | 1,24 | 1,72960 | 1,14 | 1,41634 | 1,18 | 1,55259 | ||
| Consolidacion Sem | 6,38 | 6,34 | 0,89 |
art: articular: DE: desviación estándar; p grupos: diferencias entre los valores preoperatorios y a las 3 semanas postoperatorias entre ambos grupos de tratamiento; p Pre-Pos: diferencias entre los valores preoperatorios y a las 3 semanas postoperatorias en cada grupo de tratamiento; Pos: postoperatorio; Pre: preoperatorio; Sem: semanas.
Cambios en las variables radiológicas del preoperatorio al postoperatorio en los grupos de inmovilización con vendaje (color verde) e inmovilización con férula (color azul). A)Cambios en el desplazamiento. BCambios en el acortamiento. C)Cambios en el escalón articular. D)Cambios en la varianza cubital. Obsérvese que no hay diferencias entre los dos grupos de tratamiento para las variables analizadas.
Los resultados de las variables funcionales estudiadas se muestran en las tablas 4 y 5 y en las figuras 5 y 6. Analizando tanto las variables principales (dolor en la escala EVA, valores en la escala PRWE y ROM en flexión y extensión) como las variables secundarias (ROM en desviación radial y cubital, ROM en pronación y supinación, valores en la escalas DASH y MWS, valores de fuerza, y fuerza en muñeca contralateral) se hallaron diferencias significativas de las 3semanas a las 6 y a las 12semanas en ambos grupos para todas las variables estudiadas (con una mejoría importante en todos los parámetros; p≤001), pero no se objetivaron diferencias entre los dos grupos de tratamiento para ninguna de las variables tras aplicar modelos lineales de regresión con contraste polinómico. Así mismo, analizando otras variables como el número total de complicaciones y efectos adversos a las3, 6 y 12semanas, y el número de sesiones de fisioterapia realizadas en sala de rehabilitación y en domicilio a las 6 y 12semanas, tampoco se hallaron diferencias significativas a favor de alguno de los dos grupos de tratamiento. Se registraron un total de 8 complicaciones: molestias por implante (3 casos), STC (2 casos), SDRC (1 caso), acortamiento (1 caso), infección (1 caso). A las 12semanas, los pacientes habían requerido una media de 9 sesiones de fisioterapia en gimnasio y habían completado una media de 10 sesiones de fisioterapia en domicilio.
Variables funcionales
| Grupo A media | Grupo A DE | Grupo B media | Grupo B DE | Total media | Total DE | p 3S-12S | p grupos | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| N | 27 | 35 | 62 | |||||
| EVA | ||||||||
| 3 sem | 5,35 | 1,65 | 5,03 | 1,97 | 5,23 | 1,82 | <0,001 | 0,584 |
| 6 sem | 4,44 | 1,65 | 4,66 | 1,65 | 4,56 | 1,64 | ||
| 12 sem | 3,04 | 1,45 | 2,31 | 1,44 | 2,68 | 1,48 | ||
| DASH | ||||||||
| 3 sem | 97,68 | 32,087 | 104,74 | 29,067 | 101,60 | 30,401 | <0,001 | 0,189 |
| 6 sem | 84,89 | 30,470 | 77,63 | 24,746 | 80,86 | 27,447 | ||
| 12 sem | 66,07 | 25,157 | 63,20 | 24,061 | 64,48 | 24,396 | ||
| PRWE | ||||||||
| 3 sem | 75,96 | 25,373 | 74,43 | 24,809 | 75,11 | 24,869 | <0,001 | 0,248 |
| 6 sem | 49,18 | 25,979 | 46,94 | 22,291 | 47,94 | 23,825 | ||
| 12 sem | 57,32 | 19,690 | 46,20 | 23,716 | 51,14 | 22,546 | ||
| MRS | ||||||||
| 3 sem | 27,30 | 13,324 | 30,63 | 12,765 | 29,18 | 13,010 | <0,001 | 0,566 |
| 6 sem | 50,81 | 18,872 | 50,03 | 20,210 | 50,37 | 19,484 | ||
| 12 sem | 68,48 | 16,798 | 68,66 | 15,861 | 68,58 | 16,140 | ||
| Flexión | ||||||||
| 3 sem | 29,07 | 12,172 | 28,57 | 14,731 | 28,79 | 13,571 | <0,001 | 0,959 |
| 6 sem | 35,22 | 16,901 | 41,51 | 21,010 | 38,77 | 19,434 | ||
| 12 sem | 58,26 | 25,867 | 58,06 | 20,256 | 58,15 | 22,669 | ||
| Extensión | ||||||||
| 3 sem | 15,00 | 13,083 | 18,11 | 12,371 | 16,76 | 12,676 | <0,001 | 0,500 |
| 6 sem | 31,19 | 20,554 | 29,20 | 23,092 | 30,06 | 21,869 | ||
| 12 sem | 44,33 | 21,387 | 43,86 | 20,583 | 44,06 | 20,764 | ||
| Desv. radial | ||||||||
| 3 sem | 9,33 | 4,123 | 11,49 | 5,543 | 10,55 | 5,053 | <0,001 | 0,062 |
| 6 sem | 15,15 | 7,331 | 14,31 | 7,877 | 14,68 | 7,594 | ||
| 12 sem | 15,44 | 6,874 | 14,29 | 5,618 | 14,79 | 6,170 | ||
| Desv. cubital | ||||||||
| 3 sem | 11,48 | 6,173 | 11,20 | 6,192 | 11,32 | 6,134 | <0,001 | 0,946 |
| 6 sem | 15,30 | 6,533 | 12,86 | 6,367 | 13,92 | 6,502 | ||
| 12 sem | 15,19 | 4,723 | 15,03 | 4,835 | 15,10 | 4,748 | ||
| Pronación | ||||||||
| 3 sem | 61,30 | 21,149 | 58,86 | 22,032 | 59,92 | 21,510 | 0,009 | 0,211 |
| 6 sem | 63,44 | 21,076 | 66,14 | 22,787 | 64,97 | 21,922 | ||
| 12 sem | 65,93 | 17,043 | 71,57 | 18,973 | 69,11 | 18,232 | ||
| Supinación | ||||||||
| 3 sem | 54,63 | 21,967 | 51,43 | 28,143 | 52,82 | 25,489 | <0,001 | 0,616 |
| 6 sem | 63,89 | 21,319 | 59,14 | 24,449 | 61,21 | 23,077 | ||
| 12 sem | 68,33 | 15,128 | 69,11 | 19,929 | 68,77 | 17,862 | ||
| Fuerza | ||||||||
| 3 sem | 5,44 | 4,730 | 7,26 | 5,6 | 6,44 | 5,27 | <0,001 | 0,642 |
| 6 sem | 8,18 | 5,12 | 8,92 | 5 | 8,58 | 5,03 | ||
| 12 sem | 10,000 | 4,29 | 10,840 | 3,82 | 10,42 | 4,06 | ||
| Fuerza contralateral | ||||||||
| 3 sem | 16,710 | 16,580 | 20,18 | 14,75 | 18,62 | 15,58 | <0,001 | 0,79 |
| 6 sem | 19,67 | 13,49 | 21,68 | 16,21 | 20,75 | 14,94 | ||
| 12 sem | 20,130 | 16,54 | 28,940 | 24,27 | 24,6 | 21,13 |
DASH: Disabilities of arm, Shoulder and Hand; DE: desviación estándar; Desv.: desviación (radial o cubital); EVA: escala visual analógica; MRS: Mayo Wrist Score; p 3S-12S: diferencias de las 3 a las 12 semanas postoperatorias en cada grupo de tratamiento; p grupos: diferencias de las 3 a 12 semanas postoperatorias entre los dos grupos de tratamiento; PRWE: Patient Wrist Reported Evaluation.
Variables funcionales (2)
| Grupo A | Grupo B | N total | p | |
|---|---|---|---|---|
| Complicaciones 3 sem | ||||
| N | 35 | 40 | 75 | 0,526 |
| No | 32 | 38 | 70 | |
| Sí | 3 | 2 | 5 | |
| Complicaciones 6 sem | ||||
| N | 31 | 39 | 70 | 0,694 |
| No | 28 | 35 | 63 | |
| Sí | 3 | 4 | 7 | |
| Complicaciones 12 sem | ||||
| N | 27 | 35 | 62 | 0,121 |
| No | 22 | 32 | 54 | |
| Sí | 5 | 3 | 8 | |
| Sesiones fisio 6 sem | ||||
| Casa | 3,5 | 3 | 70 | 0,521 |
| Sala | 5 | 4,5 | 0,667 | |
| Sesiones fisio 12 sem | ||||
| Casa | 7 | 10 | 62 | 0,687 |
| Sala | 8,5 | 9 | 0,717 |
Casa: sesiones rehabilitación efectuadas en casa; Sala: sesiones rehabilitación efectuadas en sala de fisioterapia.
Cambios en los parámetros funcionales de las 3, a las 6 y a las 12 semanas en los grupos de inmovilización con vendaje (color azul) e inmovilización con férula (color verde). A)Cambios los valores en la escala EVA. B)Cambios en la escala DASH. C)Cambios en la escala PRWE. D)Cambios en la escala MWS. Obsérvese que no hay diferencias entre los dos grupos de tratamiento para los parámetros analizados.
Cambios en los parámetros funcionales de las 3 a las 6 y a las 12 semanas en los grupos de inmovilización con vendaje (color azul) e inmovilización con férula (color verde). A)Cambios de los valores de ROM en flexión. B)Cambios de los valores de ROM en extensión. C)Cambios de los valores de ROM en pronación. D)Cambios de los valores de ROM en supinación. Obsérvese que no hay diferencias entre los dos grupos de tratamiento para los parámetros analizados.
El presente estudio compara parámetros funcionales y radiológicos entre dos tipos de inmovilización postoperatoria en FRD intervenidas mediante osteosíntesis con placa: inmovilización con férula de yeso durante 3semanas, e inmovilización con vendaje compresivo durante 3semanas, permitiendo en este último grupo movilidad pasiva asistida inmediata. Analizando las variables funcionales evaluadas durante las 3, 6 y 12semanas postoperatorias, la mejoría fue similar en los dos grupos, sin hallarse diferencias significativas a favor de uno o de otro grupo en cuanto a dolor, rango de movilidad, escalas funcionales, complicaciones, etc. Analizando las diferentes variables radiológicas evaluadas del preoperatorio a las 3semanas postoperatorias, la mejoría en estas variables también fue similar en ambos grupos de estudio. Actualmente la elección del tipo de inmovilización postoperatoria tras osteosíntesis con placa en FRD supone un motivo de controversia entre muchos cirujanos de mano. Los criterios de elección se basan fundamentalmente en características de cada fractura, experiencias personales o experiencias de otros cirujanos más experimentados, debido a la ausencia de evidencia científica en la literatura actual. Este ensayo clínico permite avanzar en el proceso de búsqueda de la evidencia sobre el tipo de inmovilización más adecuada, factor que podría repercutir en la calidad asistencial y en el costo sanitario global de este tipo de lesiones tan frecuentes en nuestro medio hospitalario.
La literatura más reciente se centra fundamentalmente en la búsqueda del tiempo óptimo de inmovilización o inicio de la movilidad tras la intervención con placa en FRD, el cual sigue siendo motivo de controversia actualmente. Una revisión de la Cochrane de 2015 concluye que no hay evidencia suficiente sobre la efectividad de los diferentes protocolos de rehabilitación15. La mayoría de los estudios no muestran diferencias en rango de movilidad y fuerza a los 3 y 6meses poscirugía, independientemente del momento en que comience a movilizarse el miembro, por lo que los beneficios de la movilización precoz disminuirían a partir de este período de tiempo5-7. Lozano-Calderón et al.8 comparan en un estudio el inicio de la movilización en las 2 primeras semanas postoperatorias, y el inicio de la movilización tras 6 semanas postoperatorias, concluyendo que la movilidad tardía no empeora los resultados funcionales a los 3 y 6 meses.
Sin embargo, muchos otros estudios demuestran que cuando la inmovilización supera las 4 semanas, el tiempo hasta alcanzar rangos de movilidad funcionales se retrasa hasta los 3 meses y la movilización precoz acelera la recuperación de estos valores funcionales2,16. Watson et al.14, tras comparar la inmovilización durante un período de 1, 3 y 6 semanas, concluyen que los dos primeros grupos muestran mejores resultados a las 6 semanas y similares a los 3 y 6 meses. Toemen et al.3 comparan en un estudio retrospectivo los resultados funcionales a corto plazo tras movilización a partir de las 2 o 4 primeras semanas, concluyendo que el grupo en que se moviliza a las 2 semanas obtiene mejores resultados funcionales, se reincorporan unos 45días antes a su actividad laboral y son dados de alta antes de las salas de fisioterapia. La prolongación del tiempo requerido de rehabilitación en los pacientes con inmovilización de 4 o más semanas incrementaría de forma importante el costo sanitario, como indica el estudio de Valdés et al.16. Algunos estudios biomecánicos han demostrado que el movimiento digital activo simultáneo produce una carga axial en la muñeca superior a la que producen los movimientos habituales de la muñeca en la vida diaria. La fijación con placa volar proporciona una estabilidad cinco veces mayor a las fuerzas causadas por el movimiento de dedos, hecho a tener en cuenta a favor de la movilización precoz tras cirugía17.
Sólo dos trabajos revisados analizan resultados tras movilidad inmediata en FRD intervenidas con placa. Quadlbauer et al.2 comparan en un estudio un grupo inmovilizado durante una semana al que se le permite movilización precoz desde el inicio, con un grupo inmovilizado durante 5 semanas, obteniendo el grupo de movilización precoz resultados superiores en cuanto a rango de movilidad en el plano sagital (hasta los 6 meses), rango de movilidad en el plano frontal (hasta las 9 semanas), rotación del antebrazo (hasta las 6 semanas), fuerza de prensión (hasta los 6 meses) y valores funcionales (hasta las 6 semanas). Es el único estudio que analiza variables radiológicas en fracturas según la inmovilización llevada a cabo. Sin embargo, este estudio se realizó con un tamaño muestral reducido (28 pacientes) y no especifica el tiempo de inmovilización y de no inmovilización durante la primera semana en el grupo de movilidad precoz. Osada et al.17 trataron en un estudio 49 fracturas intervenidas indicando movilidad inmediata sin inmovilización. Al año, mostraron resultados funcionales y radiológicos muy satisfactorios. Sin embargo, los pacientes no llevaron a cabo un programa de rehabilitación controlada, y no compararon los resultados con otros grupos con fracturas inmovilizadas.
Un estudio reciente de Stuby et al.18 compara diferentes métodos de inmovilización tras FRD intervenidas mediante placa bloqueada: inmovilización con férula de yeso e inmovilización con ortesis dinámica flexible durante 4 semanas, mostrando algunas ventajas en el grupo de la ortesis dinámica en cuanto a resultados funcionales a las 4 semanas, así como en la satisfacción del paciente con el tratamiento efectuado. Por tanto, la ortesis dinámica flexible podría considerarse una alternativa a la férula de yeso para la inmovilización postoperatoria.
El estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, aunque el evaluador de los resultados del estudio estuvo cegado en todo momento en cuanto a la aleatorización, no fue posible aplicar técnicas de enmascaramiento en los participantes y los investigadores principales (desde el momento de la asignación de la intervención y durante todo el seguimiento no se pudo ocultar a los pacientes e investigadores a qué grupo de tratamiento pertenecía cada participante). En segundo lugar, la validez interna del estudio podría verse afectada por el número total de pérdidas registradas a lo largo del seguimiento de los participantes y por la dificultad para obtener datos exactos sobre variables como el tiempo de consolidación radiológica, el número de sesiones de fisioterapia efectuadas y otras variables que requieren un control y seguimiento muy estrecho de los pacientes, los cuales se ven dificultados en un contexto de pandemia reciente. Estos aspectos deberían tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados, así como el hecho de no haber podido lograr reducciones anatómicas en algunos casos, lo que podría afectar a los resultados funcionales en uno y otro grupo de tratamiento. Finalmente, el tamaño muestral es reducido, y en uno de los grupos no se pudo completar el tamaño muestral calculado para el protocolo del estudio debido a las pérdidas sufridas, lo que podría limitar la validez externa o la posibilidad de extrapolar los resultados a la población sobre la que se pueden aplicar los resultados.
ConclusionesTeniendo en cuenta los resultados de nuestro estudio, podríamos concluir que no encontramos diferencias clínicas o radiológicas entre la inmovilización con férula antebraquial de yeso y la inmovilización con vendaje compresivo algodonado para fracturas articulares de radio distal intervenidas mediante osteosíntesis con placa. Nuestros resultados no evidencian diferencias entre los grupos de tratamiento, por lo que no podemos afirmar que un tratamiento es superior al otro en cuanto a dolor postoperatorio, rango de movilidad articular, función global del miembro afecto, complicaciones globales y consolidación radiológica. No obstante, son necesarios mayor número de pacientes y un mayor seguimiento de los mismos para poder obtener resultados con mayor validez y poder establecer criterios que ayuden a manejar adecuadamente las fracturas de radio distal en el período postoperatorio.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia I.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
