El objeto de este estudio fue comparar los resultados clínicos del tratamiento quirúrgico mediante banda a tensión con agujas y las placas preconformadas en las fracturas de olécranon tipo ii de Mayo en pacientes mayores de 65 años.
Material y métodoEstudio descriptivo, restrospectivo, de 49 pacientes con una edad media de 75,1 años, intervenidos quirúrgicamente de fractura de olécranon mediante 2 sistemas distintos de fijación. Se empleó la clasificación de Mayo para definirlas, excluyendo los tipos i y iii, y la EVA para valorar el dolor postoperatorio. Los pacientes fueron evaluados funcionalmente mediante el cuestionario Quick DASH. A todos se les realizó medición del balance articular con goniómetro y radiografías seriadas al mes, 3, 6 y 12 meses. El seguimiento mínimo fue de un año.
ResultadosEn 26 pacientes se empleó la banda a tensión y en 23, las placas preformadas. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los resultados funcionales, el balance articular ni la EVA postoperatoria entre los 2 grupos. Sí destaca una mayor proporción de pacientes a los que hubo que intervenir por problemas relacionados con el material de osteosíntesis en aquellos en los que se emplearon placas preformadas.
ConclusionesEl tratamiento quirúrgico de las fracturas de olécranon tipo ii en pacientes mayores de 65 años mediante el uso de placas preformadas no aportó mejores resultados que los obtenidos mediante la fijación con banda a tensión.
The objective of this study was to compare the clinical outcomes of surgical treatment using tension band with needles and preformed plates in type ii olecranon fractures according to the Mayo classification in patients older than 65 years.
Material and methodA descriptive, retrospective study of 49 patients with a mean age of 75.1 years who underwent surgery olecranon fracture using 2 different fixing systems. The Mayo classification was used to define them, excluding type i and iii, and the VAS to assess postoperative pain. Patients were assessed functionally by the questionnaire Quick DASH. All measurement was performed with goniometer and joint balance serial radiographs at one month, 3, 6 and 12 months. Minimum follow-up was one year.
ResultsIn 26 patients the tension band was used and the preformed plates in 23. There were no statistically significant differences in functional outcomes, joint balance or postoperative VAS between the 2 groups. There were a greater proportion of patients who had to be operated because of problems related to osteosynthesis material in those in which preformed plates were used.
ConclusionsTreatment of olecranon fractures with tension band with needles and cerclage remains the surgery of choice in patients older than 65 years.
Las fracturas de olécranon representan al menos el 20% de todas las fracturas proximales de antebrazo1. Dado su carácter intraarticular, se requiere una reducción anatómica y restauración de la congruencia articular para obtener buenos resultados clínicos y evitar el desarrollo de artrosis2. Además, es necesaria una fijación estable que permita la movilización temprana para evitar la rigidez del codo. Son varios los sistemas de fijación empleados, incluyendo bandas a tensión, placas de fijación o tornillos intramedulares3. Sin embargo, existe controversia respecto a los resultados y las complicaciones del tratamiento quirúrgico de estas fracturas en los pacientes ancianos, más concretamente sobre la osteosíntesis precaria, debido a la baja calidad ósea y los problemas relacionados con la herida quirúrgica4,5. La escisión del fragmento proximal fracturado y el avance del tríceps para su reinserción se han propuesto como alternativa para estos pacientes, aunque se han documentado problemas relacionados con debilidad en la extensión del codo6. Existen pocos trabajos sobre el manejo conservador de las fracturas desplazadas de olécranon en pacientes mayores, aunque algunos muestran resultados aceptables en aquellos con mayor riesgo quirúrgico7,8.
El objetivo de nuestro estudio ha sido evaluar los resultados a largo plazo del tratamiento quirúrgico mediante reducción abierta y osteosíntesis de las fracturas de olécranon en pacientes mayores de 65 años, y comparar los resultados clínicos entre la utilización de banda a tensión mediante cerclajes y agujas y las placas de fijación.
Material y métodoSe ha realizado un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de pacientes mayores de 65 años intervenidos en nuestro hospital por fractura inestable aislada de olécranon entre enero de 2005 y diciembre de 2014, con un seguimiento mínimo de un año.
De un total de 66 pacientes, 17 no se han incluido en el estudio al no completar el seguimiento mínimo (traslado de centro, fallecimiento o falta de datos), lo que reduce el número de la serie a 49 pacientes.
Se empleó la clasificación de Mayo de fracturas de olécranon descrita por Morrey9, basada en diversos factores como el desplazamiento, la conminución y la estabilidad del codo, incluyendo en el estudio solo pacientes que presentaron fracturas tipo ii (A y B).
El seguimiento medio fue de 14,8 meses y durante el mismo se realizaron radiografías al mes, 3, 6 y 12 meses de evolución desde la cirugía. Las proyecciones empleadas fueron en todos los casos anteroposterior y lateral.
La evaluación clínica tuvo en cuenta el dolor postoperatorio medido por la EVA y el balance articular medido con goniómetro. Para la valoración funcional se empleó el cuestionario Quick DASH en español.
El test no paramétrico U de Mann-Whitney fue empleado para determinar la existencia o no de diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en los resultados funcionales.
En todos los casos se realizó un abordaje posterior de codo. En la fijación con banda a tensión se emplearon agujas de Kirschner de 1,6 a 1,8mm de diámetro y alambre de 1 a 1,2mm. La síntesis se realizó dejando las agujas intramedulares o clavándolas a la cortical anterior del cúbito, haciendo un montaje en 8 con el alambre, que se tensó manualmente en la parte proximal tras pasar por el orificio distal en el cúbito (fig. 1).
Las placas empleadas presentaron un perfil de 3,1mm, con tornillos proximales de 2,7mm bloqueados y distales de 3,5mm que podían ser bloqueados o a compresión (fig. 2).
Resultados
La edad media fue de 75,1 años (65-89). La muestra estaba formada por 41 mujeres frente a 8 varones. En 22 casos fue el codo izquierdo el afectado y en 27, el derecho. La distribución según el tipo de fractura fue de 26 casos tipo iiA y 23 iiB. Del total de los pacientes, 26 fueron intervenidos empleando banda a tensión mediante cerclaje y agujas de Kirschner (16 casos iiA, 10 casos iiB) frente a 23 en los que se empleó placa de fijación y tornillos (10 casos iiA, 13 casos iiB) (tabla 1).
El balance articular medio fue de 143° de flexión y −3,2° de déficit de extensión para los pacientes intervenidos mediante el uso de cerclaje y agujas, frente a los 146° de flexión y déficit de −4,3° de extensión para aquellos en los que se emplearon placas de fijación. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p=0,278).
Respecto al dolor postoperatorio valorado mediante la EVA, ambos grupos presentan resultados muy similares. Los pacientes intervenidos mediante agujas y cerclaje presentan una media de 2,03 frente a 1,86 de los operados usando placa y tornillos, sin existir relación estadísticamente significativa (p=0,734) (tabla 2).
En nuestra serie, 18 pacientes tuvieron que ser sometidos a una segunda intervención para extracción del material de osteosíntesis por molestias relacionadas con el mismo o por problemas con la herida quirúrgica. Ocho pacientes habían sido intervenidos empleando agujas y cerclajes (representa el 30,7% de los operados mediante banda a tensión) frente a 10 pacientes a los que tuvo que retirarse la placa y los tornillos (43,4% de los pacientes en los que se empleó este sistema).
Como complicaciones, un paciente presentó infección postoperatoria precoz y 2 pacientes presentaron seudoartrosis, requiriendo todos ellos una nueva intervención. Los 2 pacientes con seudoartrosis tuvieron una fractura tipo iiB, uno tratado mediante cerclaje y agujas y otro en el que se emplearon placa preformada y tornillos (tabla 3).
La puntuación media del Quick DASH fue de 16,3 puntos para los pacientes intervenidos mediante banda a tensión frente a los 16,4 en los que se realizó la síntesis con placa y tornillos. Esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,562).
DiscusiónSon pocos los estudios que comparan resultados clínicos tras realizar la osteosíntesis mediante placa y tornillos y la banda a tensión con agujas y alambre en las fracturas de olécranon, y ninguno de ellos se centra en la población de mayor edad, a pesar de la existencia de artículos que destacan un aumento de la incidencia de las fracturas de olécranon por traumatismos de baja energía a partir de la séptima década de la vida, tanto en hombres como en mujeres1,10.
En nuestro estudio, al igual que en aquellos que comparan ambos sistemas de fijación, no se encuentran diferencias estadísticamente significativas respecto a los resultados funcionales y el dolor postoperatorio, aunque dichos resultados son levemente mejores en los pacientes intervenidos mediante placa y tornillos.
Algo que sí diferencia el resultado de este estudio respecto a otros1,11 es que la proporción de reintervenciones para la extracción del material de osteosíntesis por molestias o problemas de cierre de la herida quirúrgica fue algo más elevado que en la mayoría de los estudios previos, destacando como dato diferenciador que la proporción fue superior en aquellos pacientes en los que se empleó placa preformada frente a la banda a tensión. Esto podría deberse a una peor calidad de los tejidos en los pacientes estudiados debido al mayor rango de edad, que hace que se tolere peor la presencia de una placa a nivel subcutáneo. Una segunda hipótesis puede ser que el material empleado presenta un grosor algo superior a las placas más recientes de bajo perfil. Como tercera hipótesis, y más lejana, hay que contemplar la necesidad de depurar la técnica quirúrgica para lograr que el material de osteosíntesis quede más adaptado aún al hueso, aunque realmente no creemos que sea este el problema.
A diferencia de algunos estudios previos, no se observó ninguna lesión nerviosa en los pacientes intervenidos mediante banda a tensión12.
De nuestro estudio podemos concluir que el uso de placas preformadas y tornillos no aportó mejores resultados funcionales a los pacientes mayores de 65 años que tuvieron una fractura de olécranon, de manera que, desde el punto de vista del coste-beneficio, consideramos el sistema de banda a tensión con agujas y cerclajes el más indicado en estos casos. Además, en nuestro estudio, el número de cirugías para la extracción del material de osteosíntesis fue superior en los pacientes intervenidos con placa y tornillos, lo que implica un mayor gasto y una segunda cirugía para el paciente.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
