Las luxaciones cervicales inveteradas presentan serias dificultades a la hora de plantear su tratamiento adecuado, por un lado, debido la dificultad de su reducción y, por otro, al riesgo de inducir lesiones iatrogénicas durante su reducción. A este hecho hay que añadir la escasa y controvertida bibliografía existente a la hora de establecer la estrategia quirúrgica más apropiada para su manejo.
Presentamos un caso clínico tratado en la Unidad de Raquis del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, discutiendo las 2 opciones de tratamiento que actualmente se consideran las más utilizadas: el abordaje anterior-posterior-anterior y el posterior-anterior-posterior.
Tras el análisis de los datos obtenidos de la revisión de este caso, podríamos concluir que el abordaje quirúrgico de estas lesiones resulta en general difícil, pudiéndose realizar las 2 técnicas anteriormente descritas, pero con la precaución de extirpar siempre la totalidad del disco intervertebral afectado antes de realizar las maniobras de corrección axial, por el riesgo de extrusión del mismo hacia canal medular. Con posterioridad a este gesto quirúrgico, se procedería a una correcta liberación y reducción de las facetas articulares, siendo necesario, en ocasiones, añadir osteotomías en las mismas.
It is difficult to decide the appropriate treatment for inveterate cervical dislocations because of the difficulty of their reduction, as well as due to the risk of inducing iatrogenic injuries during this reduction. The literature on the most appropriate surgical strategy for their management is also limited as well as controversial.
We report one clinical case treated in the Spine Unit of the Orthopedic Surgery and Trauma Service of the University Hospital of Santiago de Compostela, discussing the currently most used treatment options, the anterior-posterior-anterior and the posterior-anterior-posterior approach.
After analyzing the results, it could be concluded that the surgical approach to these lesions is generally difficult, with any of two techniques described above being suitable, but always with the precaution to remove the entire affected intervertebral disc before axial correction maneuvers, thus avoiding the risk of extrusion into the medullary canal. After the surgical procedure, a proper release and reduction of the joint facets should be performed, sometimes with the need to add osteotomies in them.
Las luxaciones cervicales inveteradas (más de 8 semanas de evolución) son lesiones raras de la columna cervical1-3. Se suelen producir en accidentes de tráfico cuando se produce una hiperflexión de la región cervical, afectando más frecuentemente, y por este orden, a los niveles C6/7 y C5/61,2.
Anatómicamente, se caracterizan por presentar las carillas articulares inferiores de la vértebra superior desplazadas hacia arriba, pudiendo ser luxaciones bifacetarias o unifacetarias. Se presentan asociadas en ocasiones a fractura de las facetas articulares. Otra característica típica de este tipo de lesiones es la presencia de un tejido fibroso reparador alrededor de las mismas, relacionado con el tiempo transcurrido hasta el diagnóstico y que va a dificultar aún más su ya de por sí difícil reducción.
Desde el punto de vista clínico, los raros casos de luxaciones inveteradas pueden pasar desapercibidos durante largos periodos debido a la poca o nula clínica neurológica asociada2,4.
Una característica llamativa de este tipo de lesiones es la dificultad que implica la planificación y la realización de un tratamiento adecuado; por un lado debido al riesgo de producir lesiones iatrogénicas durante su reducción (al estar muchas veces asociadas a importantes protrusiones discales intracanal) y, por otro, a la escasa y controvertida bibliografía existente a la hora de establecer la estrategia quirúrgica más adecuada5. Así mientras Hassan defiende el tratamiento con tracción previo a la cirugía, y un tipo u otro de abordaje dependiendo del grado de afectación neurológica3, Payer aboga por la realización de un abordaje anterior-posterior-anterior en todos los casos1,2, defendiendo, por el contrario, Bartels y Donk el abordaje posterior-anterior-posterior4.
Caso clínicoVarón de 21 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias tras accidente de tráfico. A su ingreso refería exclusivamente una leve cervicobraquialgia derecha. Tras la realización de estudios radiográficos de la columna cervical (fig. 1), fue diagnosticado de esguince cervical y tratado con collarín blando, analgésicos y relajantes musculares. Debido a la no objetivación inicial de la luxación, y por ser un accidente de tráfico, el paciente fue remitido a su mutua para seguimiento clínico.
Tras unas cuantas sesiones de rehabilitación, el paciente fue desarrollando un deterioro clínico progresivo, razón por la cual es remitido a la Unidad de Raquis 18 semanas después del accidente. En el momento de su valoración, presentaba clínica de cervicobraquialgia derecha con radiculopatía C6 de predominio mixto, ASIA D (función sensitiva y motora normal), con una puntuación de 62 en la escala funcional de Oswestry. Efectuadas las pruebas complementarias pertinentes (TC y RM) es diagnosticado de una luxación inveterada C5-C6 (fig. 2).
Como opción terapéutica, se optó en este caso por un abordaje anterior con extirpación discal seguido de un abordaje posterior con facetectomía parcial y reducción de la luxación (instrumentación posterior), seguido de un nuevo abordaje anterior para colocación de injerto intersomático y placa cervical anterior. Todo el procedimiento quirúrgico se realizó con monitorización intraoperatoria de potenciales evocados.
Desde el punto de vista quirúrgico, es de destacar la presencia de una luxación completa de una carilla articular con subluxación de la otra entre C5-C6, la formación de tejido fibroso perifacetario, la remodelación de las superficies articulares, la herniación del disco y las calcificaciones periarticulares, tanto en las facetas como en ligamento longitudinal anterior, típicas alteraciones anatómicas descritas por Bartels y Donk, y responsables de la difícil reducción y estabilización de este tipo de lesiones4. A pesar de las mismas, se consiguió la correcta reducción, fijación y posterior artrodesis radiológica del espacio lesional.
La evolución clínica tras la cirugía resultó satisfactoria, presentando a los 3 meses de la intervención leves cervicalgias residuales ASIA D, una ligera limitación de la movilidad (sobre todo rotacional), una clara mejoría funcional (puntuación menor de 12 en la escala funcional de Oswestry) y radiológicamente la estabilidad de la fijación con artrodesis del espacio afectado (fig. 3).
Discusión
Las luxaciones cervicales inveteradas son lesiones excepcionales de la columna, relacionadas, la mayor parte de las veces, con traumatismos de alta energía que producen hiperflexión de la columna cervical1,2.
Si bien en la mayoría de los casos el diagnóstico de luxación bilateral de las facetas cervicales suele resultar evidente tanto por su típica clínica de presentación (dolor severo en el cuello con déficit neurológico asociado), como por sus pruebas de imagen (radiografías laterales de la columna cervical o TC cervical), en algunos casos (la mayor parte de ellos relacionados con luxaciones facetarias bilaterales incompletas con formas leves de afectación neurológica) se produce un diagnóstico tardío varias semanas después del traumatismo5. Desde el punto de vista clínico, este hecho está normalmente asociado a una reducción parcial espontánea de la lesión tras el traumatismo, con reluxación progresiva del segmento por la extensión de la lesión hacia las partes blandas posteriores y el disco intervertebral.
Este retraso en el tiempo de diagnóstico y la inestabilidad segmentaria asociada justificarían la aparición de las alteraciones anatomopatológicas anteriormente descritas propias de la cicatrización de las partes blandas4, alteraciones que a su vez dificultan su reducción por métodos cerrados4-9.
Por todo ello, y con independencia del tiempo de evolución y del grado de afectación clínica, la reducción abierta, con extirpación del disco afectado antes de realizar las maniobras de corrección axial, está considerada actualmente el tratamiento de elección de este tipo de afección, resultando, a pesar de ello, difícil en ocasiones establecer la estrategia terapéutica más adecuada a seguir1-5. De emplear una tracción preoperatoria para valorar la reductibilidad de la misma, esta debería ser de poco peso y con el paciente en estado vigil7.
Si bien el abordaje posterior-anterior-posterior tendría como hipotética ventaja la mejor y más sencilla reducción de las facetas, presenta como dificultad la necesidad de realizar 3 cambios posicionales (posterior para liberación facetaria, anterior para discectomía y reducción, posterior para instrumentación), así como un mayor riesgo neurológico al manejar la luxación por vía posterior con el disco anterior luxado4,6,9.
Sin embargo, el abordaje anterior-posterior-anterior, propuesto por otros autores1-3, tendría como ventajas la posibilidad de realizar la extirpación del disco antes de realizar cualquier otra maniobra y la necesidad de realizar solo 2 cambios posicionales al paciente, y como inconvenientes el de ser más difícil conseguir una correcta reducción de las facetas articulares4,6,8, precisando frecuentemente realizar una osteotomía de las facetas luxadas.
Otros autores, como Ahmad2,10, proponen la realización de un abordaje exclusivamente anterior-posterior en los casos en que haya una herniación del disco.
La realización de un abordaje posterior aislado con reducción de la luxación presenta riesgo de compresión medular, sobre todo si el disco esta herniado y realizamos maniobras de hiperextensión para reducir las facetas, por lo que si se intenta sería siempre con maniobras suaves y con una estricta monitorización neurológica11–13. De lo contrario, sería necesario realizar un abordaje anterior con extirpación del disco herniado o protruido y realización de artrodesis anterior14,15.
Tanto por los resultados extrapolables de la pequeña experiencia expuesta en este trabajo como por los de la bibliografía consultada sobre el tema, parece que tanto el abordaje anterior-posterior-anterior como el posterior-anterior-posterior son opciones quirúrgicas adecuadas para el tratamiento de las luxaciones subaxiales cervicales inveteradas, presentando cado uno de ellos unas ventajas e inconvenientes que se deben valorar de forma individualizada en cada caso.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia v.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
