Estudiar los resultados del tratamiento de la seudoartrosis de escafoides, con dudosa viabilidad del fragmento proximal, pero sin deformidad ni colapso importante del mismo, mediante la utilización de un injerto óseo vascularizado de la arteria suprarretinacular 1,2 intercompartimental (1,2 ICSRA) y osteosíntesis posterior.
Material y métodoEstudio retrospectivo de 10 pacientes varones con diagnóstico radiográfico de seudoartrosis. Después del tratamiento se evaluó la funcionalidad, el dolor medido por la escala analógica visual (EVA), la fuerza de agarre, la satisfacción del paciente y la reintroducción a la vida laboral, utilizando las escalas de Mayo y QuickDASH específicas de muñeca y comprobándose radiográficamente la integración del injerto.
ResultadosEl seguimiento medio fue de 31,4 meses; un 90% de las encuestas fueron satisfactorias. La EVA descendió en 4,6 puntos y la ganancia de movilidad flexo-extensora fue de 5°. La tasa de consolidación completa del injerto alcanzó el 40% en 5,5 meses de media.
DiscusiónDiferentes estudios han demostrado mejores resultados utilizando injerto óseo vascularizado frente al no vascularizado. Desde la descripción por Zaidemberg en 1991, el injerto microvascularizado con arteria 1,2 ICSRA, de radio distal, ha sido el más utilizado para el tratamiento de seudoartrosis del escafoides.
ConclusionesNuestros resultados, comparables con la bibliografía revisada, utilizando el injerto vascularizado de arteria 1,2 ICSRA y osteosíntesis con tornillo tipo Herbert, pueden ser una alternativa de tratamiento para la seudoartrosis proximal de escafoides, sin colapso ni deformidad importante.
To analyze the results of treatment of scaphoid nonunion with questionable viability of the proximal fragment, but without significant deformity or collapse, using a vascularized bone graft of 1,2 intercompartmental supraretinacular artery (1.2 ICSRA) and subsequent osteosynthesis.
Material and methodA retrospective study was performed on 10 male patients with a radiographic diagnosis of nonunion. Functionality, pain using Visual Analog Score (VAS), grip strength, patient satisfaction and reintroduction to working life, using QuickDASH and May specific wrist scales were assessed after the treatment. The integration of the graft was checked by radiography.
ResultsThe mean follow-up was 31.4 months, and 90% of the questionnaires were satisfactory. The VAS decreased by 4.6 points and the flexor-extensor mobility gain was 5°. The total graft consolidation rate reached 40% in 5.5 months on average.
DiscussionSeveral studies have demonstrated better results using vascularized bone graft versus non-vascularized. From the description by Zaidemberg in 1991, the vascularized graft with 1.2 ICSRA artery, distal radius, has been the most widely used for the treatment of scaphoid nonunion.
ConclusionsOur results are comparable with the literature reviewed, thus using vascular graft of the 1.2 ICSRA and osteosynthesis with Herbert-type screw, may be an alternative treatment for proximal scaphoid nonunion, without collapse or significant deformity.
Las fracturas de escafoides son las más frecuentes del carpo1,2. La alta incidencia de aparición de seudoartrosis es un problema para la elección del tratamiento de la misma3–6. Dada la prevalencia en ambientes laborales y rangos de edades en las primeras décadas de inserción laboral, la seudoartrosis de escafoides tiene una importante repercusión en la vida laboral y social de los pacientes7. La seudoartrosis de escafoides puede tener implicaciones en el desarrollo de cambios degenerativos en la muñeca8,9, iniciándose en la articulación radioescafoidea y posteriormente afectando a todos los huesos del carpo.
Numerosas técnicas han sido descritas y utilizadas para el tratamiento de la seudoartrosis de escafoides3–6, desde la estiloidectomía radial, la resección del fragmento proximal escafoideo o la fila proximal del carpo; intervenciones con aporte de injerto no vascularizado10–14 (Matti-Russe, Fernández, Stark…) y con injerto vascularizado15–23 (Kawai, Zaidemberg…), hasta la artrodesis de muñeca. Estudios recientes han mostrado excelentes resultados en el acortamiento del tiempo de la consolidación ósea utilizando injertos óseos vascularizados24–28. Se han descrito transferencias de pedículo vascular desde el tubérculo del propio escafoides, pisiforme26, primer metacarpiano27 o áreas palmares y dorsorradiales15 de radio distal, consiguiendo en un 80% de los casos la consolidación del defecto de unión24. También se han publicado trabajos con injertos vascularizados de otras zonas: arteria cubital, cresta ilíaca24 y cóndilo femoral24,28.
El objetivo de nuestro trabajo es estudiar los resultados del tratamiento de la seudoartrosis de escafoides, con dudosa viabilidad del fragmento proximal, pero sin deformidad ni colapso importante del mismo (tipo D1 de Herbert y Fisher)29. Utilizamos, para ello, la técnica quirúrgica del injerto óseo vascularizado con la arteria suprarretinacular 1,2 intercompartimental (1,2 ICSRA)9–24 descrita por Zaidemberg más osteosíntesis.
Material y métodosRevisamos retrospectivamente 10 pacientes (todos varones y con un promedio de edad de 20,8 años) tratados en nuestro complejo hospitalario, entre agosto de 2008 y enero de 2012 con el diagnóstico radiográfico de seudoartrosis de escafoides, con más de 6 meses de evolución sin evidencia clínica ni radiológica de unión ósea. Acuden a la consulta por dolor y limitación funcional de la muñeca afectada. En 6 de ellos correspondía con la muñeca dominante. La actividad laboral que realizaban incluía 2 estudiantes, un deportista y 7 trabajadores manuales, donde el requerimiento de fuerza y movilidad en ambas muñecas era elevado.
Como mecanismo lesional de la fractura se agrupan en 6 caídas casuales, 2 accidentes deportivos, un accidente laboral y otro de tráfico. Dos pacientes sufrieron una lesión asociada a la fractura de escafoides (en un caso luxación transescafoperilunar con fractura de radio y en el otro rotura del fibrocartílago triangular). El tratamiento inicial de la fractura de escafoides en la mitad de los casos fue ortopédico, en otros 3 quirúrgico (osteosíntesis con aguja Kirschner) y otros 2 pacientes no recibieron tratamiento de ningún tipo.
El tiempo medio desde el traumatismo hasta la cirugía de seudoartrosis con injerto microvascularizado fue de 22,3 meses. Se evidencia necrosis avascular del escafoides en 6 de los casos (en 4 de ellos por RMN preoperatoria y en otros 2 durante el procedimiento quirúrgico), pero no hay artrosis preoperatoria en 8 de los 10 pacientes estudiados.
Posteriormente a la cirugía se evaluaron aspectos como funcionalidad, dolor (EVA), fuerza de agarre, satisfacción subjetiva, así como aspectos de reintroducción a la vida cotidiana y laboral del paciente, utilizando las escalas de QuickDASH y la escala para la muñeca de Mayo30. Además se comprobó radiográficamente la integración del injerto. Los resultados, obtenidos con imagen simple radiográfica, en proyección específica para escafoides, se calcularon midiendo la distancia de seudoartrosis del mismo antes de la cirugía, desde el extremo articular del hueso grande al margen radial, tomando esta medida como valor de referencia. Para esto utilizamos el programa informático de imágenes radiográficas de nuestro hospital (PACS vers. 2.2.1). Después de la cirugía, con la misma proyección radiológica y utilizando el mismo programa informático, medimos la distancia con la que el nuevo hueso formado cubría del defecto. Por una relación de proporcionalidad calculamos el porcentaje de consolidación del injerto y lo clasificamos como consolidación completa, parcial y ausencia de consolidación para su posterior estudio:
- •
Consolidación completa: la distancia con la que el nuevo hueso formado cubría del defecto era completa.
- •
Consolidación no completa (parcial): la distancia con la que el nuevo hueso formado cubría del defecto era más de la mitad (>50%).
- •
No consolidación: la distancia con la que el nuevo hueso formado cubría del defecto era menos de la mitad (<50%).
Se realiza un abordaje dorsorradial al escafoides, proporcionando una exposición excelente y segura del mismo. Sus principales inconvenientes son la rama superficial del nervio radial y la posible afectación de la irrigación dorsal del escafoides.
Técnica quirúrgica del microinjerto vascularizado del escafoides. a. Abordaje dorsorradial al escafoides en «S itálica». b. Exposición del segundo compartimento extensor. c. Zona de seudoartrosis de escafoides. d. Exposición de la región donante del injerto óseo. e. Injerto óseo microvascularizado con la arteria suprarretinacular 1,2 intercompartimental (1,2 ICSRA). f. Sangrado del injerto. g. Fijación de la seudoartrosis de escafoides. h. Férula palmar con extensión al primer dedo durante 6 semanas.
El paciente se coloca en la mesa quirúrgica en decúbito supino, con el brazo extendido sobre una mesa supletoria. Se sitúa el antebrazo en pronación para exponer la cara dorsorradial de la muñeca, se realiza la isquemia por elevación del miembro y posteriormente se infla un manguito de isquemia, aproximadamente a 250mmHg, para permitir una mejor visualización de la arteria 1,2 ICSRA.
Se realiza una incisión en forma de «S itálica» centrada sobre la tabaquera anatómica, extendiéndola desde la base del primer metacarpiano hasta unos 3cm por encima de la tabaquera anatómica. Se expone el 2.° compartimento extensor identificando, dorsalmente, el tendón del músculo extensor largo del pulgar, y volarmente el del extensor corto del pulgar. La arteria 1,2 ICSRA, rama de la arteria radial, se localiza entre el primer y segundo compartimento extensor dorsal y presenta un flujo retrógrado. Al abrir la fascia existente entre los tendones es necesario proceder con cautela para no cortar la rama sensitiva superficial del nervio radial, que se encuentra superficial al tendón del músculo extensor largo del pulgar. A continuación, se separan ambos tendones, rechazando el extensor largo del pulgar en dirección dorsal y cubital, y el extensor corto del pulgar en dirección volar. Se identifican la arteria radial, que cruza el borde inferior de la herida quirúrgica apoyada sobre el hueso, y el tendón del músculo extensor radial largo del carpo, que se encuentra en la cara dorsal de la articulación de la muñeca. Este último se desplaza y rechaza en dirección dorsal y cubital, junto con el tendón del músculo extensor largo del pulgar, para exponer la cara dorsorradial de la articulación de la muñeca.
A continuación se realiza una incisión longitudinal en la cápsula de la articulación de la muñeca. Se rechaza la cápsula en dirección dorsal y volar para exponer la articulación entre el extremo distal del radio y el extremo proximal del escafoides. Junto con la cápsula articular, la arteria radial se separa en dirección radial y volar. Visualizamos la zona de seudoartrosis del escafoides y la zona metafisaria radial, donante del injerto óseo.
Determinamos el tamaño y la forma de cuña apropiada del injerto radial vascularizado con la arteria 1,2 ICSRA, para corregir la deformidad del escafoides. Extraemos el bloque óseo corticoesponjoso del radio, dejando una distancia aproximada de 1,5cm para evitar lesionar la articulación radio-carpiana, junto con el pedículo vascular (rama de la arteria radial). A continuación ligamos la arteria y las venas proximales a la zona del injerto con monofilamento de 8/0. Finalmente, comprobamos el sangrado del injerto con la disminución de presión del manquito de isquemia. Colocamos el injerto y realizamos una osteosíntesis con tornillo tipo Herbert, para asociarle estabilidad.
Procedemos, a continuación, al cierre de la cápsula y de los planos muscular y cutáneo. El tiempo medio de las cirugías fue de 90min. Por último se coloca una férula palmar sobre la muñeca, con extensión al primer dedo, para inmovilizar la muñeca durante 6 semanas.
ResultadosEl tiempo medio de seguimiento en nuestro trabajo fue de 31,4 meses (3-48 meses). Realizamos el estudio estadístico con las pruebas de «t» de Student, la prueba de Levene y el coeficiente de correlación de Pearson. De media, en la escala de Mayo hay un aumento de 16 puntos y en la de QuickDASH existe una bajada de aproximadamente 34 puntos. Hay una ganancia de 5° en la flexo-extensión y de 2° respectivamente tanto en la desviación cubital como radial de media. La EVA disminuye una media de 4,6 puntos y 5 pacientes evalúan como excelente el grado de satisfacción (tabla 1). En ningún caso se refirió un empeoramiento en la movilidad, fuerza o dolor después de la cirugía, comparados con la situación prequirúrgica. Solo la mitad de los pacientes intervenidos necesitaron sesiones rehabilitadoras y 5 de los 7 trabajadores de nuestra serie volvieron a su puesto previo de trabajo.
Resultados de las variables prequirúrgicas y posquirúrgicas
| Paciente número: | EVA preIQ | EVA postIQ | QD preIQ | QD postIQ | EM preIQ | EM PostIQ | Flex/ext preIQ | Desv. cubital preIQ | Desv. radial preIQ | Flex/ext postIQ | Desv. cubital postIQ | Desv. radial postIQ | Satisfacción subjetiva postIQ | RHB |
| 1 | 6 | 2 | 31,8 | 6,8 | 75 | 90 | 80/70° | 30° | 20° | 80/70° | 30° | 20° | Excelente | Sí |
| 2 | 5 | 1 | 34,1 | 2,3 | 65 | 85 | 75/65° | 25° | 17° | 80/70° | 30° | 20° | Excelente | No |
| 3 | 8 | 3 | 72,7 | 50 | 50 | 50 | 40/35° | 15° | 10° | 40/35° | 15° | 10° | Buena | No |
| 4 | 6 | 2 | 40,9 | 4,5 | 75 | 85 | 65/45° | 22° | 17° | 65/45° | 22° | 17° | Buena | Sí |
| 5 | 7 | 2 | 36,4 | 0,0 | 65 | 80 | 42/37° | 17° | 12° | 40/35° | 15° | 10° | Buena | No |
| 6 | 6 | 2 | 20,5 | 9,1 | 80 | 80 | 80/70° | 30° | 20° | 80/70° | 30° | 20° | Excelente | No |
| 7 | 8 | 3 | 61,4 | 6,8 | 45 | 80 | 35°/15° | 10° | 5° | 40/35° | 15° | 10° | Satisfactoria | Sí |
| 8 | 7 | 2 | 43,2 | 2,3 | 75 | 95 | 66/50° | 23° | 17° | 70/50° | 25° | 19° | Excelente | Sí |
| 9 | 7 | 2 | 47,7 | 2,3 | 70 | 85 | 40/35° | 15° | 10° | 75/65° | 17° | 13° | Buena | No |
| 10 | 6 | 1 | 34,1 | 0,0 | 70 | 100 | 75/65° | 24° | 16° | 80/70° | 30° | 20° | Excelente | Sí |
Desv.: desviación; EM: escala de Mayo; Flex/ext: flexo/extensión; postIQ: posquirúrgico; preIQ: prequirúrgico; QD: QuickDASH; RHB: rehabilitación.
En nuestro trabajo hemos conseguido una tasa de consolidación completa en 4 pacientes (evaluada solo radiográficamente) en un período de tiempo de 5,6 meses (2-12 meses). Además, la tasa de consolidación no completa, con consolidación de la zona de seudoartrosis de más del 50%, aparece en otros 5 pacientes. Solo en un único caso no se observan signos de consolidación (tabla 2) (fig. 2).
Tipos de consolidación en cada caso y porcentajes totales de los diferentes tipos de consolidación
| Consolidación completa | Consolidación no completa | Consolidación ausente (seudoartrosis) | |
| Caso 1 | X | ||
| Caso 2 | X | ||
| Caso 3 | X | ||
| Caso 4 | X | ||
| Caso 5 | X | ||
| Caso 6 | X | ||
| Caso 7 | X | ||
| Caso 8 | X | ||
| Caso 9 | X | ||
| Caso 10 | X | ||
| Total | 40% | 50% | 10% |
Como complicaciones podemos destacar que en 3 de los 10 pacientes tuvimos que realizar una cirugía de rescate, consistiendo en 2 extracciones del material de osteosíntesis y una artrodesis parcial del carpo con una placa 4 esquinas, desde nuestro punto de vista, por mala indicación técnica. No tuvimos ninguna complicación infecciosa ni refractura del escafoides, aunque sí presenciamos un queloide sobre la cicatriz de la herida quirúrgica y un síndrome de dolor regional complejo tipo i en otro paciente.
DiscusiónEl injerto óseo vascularizado dorsal de la arteria 1,2 ICSRA, utilizado en nuestro trabajo, es el tratamiento de elección para la seudoartrosis de escafoides, con dudosa viabilidad del fragmento proximal, pero sin deformidad ni colapso importante del mismo, ya que aumenta el suministro de sangre en la zona de no unión, acelera el proceso de osificación y disminuye el riesgo de nueva fractura del escafoides29.
Los primeros estudios para el tratamiento de la seudoartrosis de escafoides utilizando un injerto óseo vascularizado datan de 1983 (Braun), seguidos por Kuhlmann, Kawai y Yamamoto17,18, que utilizaron un injerto óseo de radio distal volar con pedículo del músculo pronador.
Desde su descripción por Zaidemberg et al., en 199118, el injerto microvascularizado con 1,2 ICSRA, con flujo retrógrado, de radio distal, ha sido cada vez más utilizado para el tratamiento de la seudoartrosis de fracturas con incierta viabilidad del fragmento proximal, pero sin colapso y manteniendo la forma del escafoides. A pesar de ello, las tasas de consolidación para tales seudoartrosis son muy variables y pueden oscilar entre el 27 y el 100%24 (tabla 3).
Estudios publicados con la utilización de diferentes injertos para el tratamiento de la seudoartrosis de escafoides
| Autores | Año | Tipo de injerto | Número pacientes | Tasa de unión | Tiempo medio consolidación | Material osteosíntesis |
| Braun et al. | 1983 | Art. interósea anterior | 5 | 100% | ||
| Kulmann et al.17 | 1987 | Art. volar del carpo | 3 | 100% | Ag. Kischner | |
| Guimberteau et al. | 1990 | Arteria cubital | 8 | 100% | 17 semanas | Ninguno |
| Zaidemberg et al.18 | 1991 | 1,2 ICSRA | 11 | 100% | 6,2 semanas | Ag. Kischner |
| Yuceturk et al.27 | 1997 | Art. dorsal 1.er MTC | 4 | 100% | 9 semanas | Ag. Kischner/tornillos |
| Boyer et al. | 1998 | 1,2 ICSRA | 10 | 60% | 18,4 semanas | Ag. Kischner/tornillos |
| Mathoulin et al.15 | 1998 | Index MTC | 15 | 93% | 20 semanas | Ag. Kischner |
| Mathoulin et al. | 1998 | Art. palmar carpo | 17 | 100% | 9 semanas | Ag. Kischner |
| Gabl et al. | 1999 | Cresta ilíaca | 15 | 80% | Ag. Kischner | |
| Makiro et al. | 2000 | Dorsal 2.° MTC | 2 | 100% | 10,5 semanas | Ag. Kischner |
| Doi et al. | 2000 | Cóndilo femoral | 10 | 100% | 12 semanas | Ag. Kischner |
| Malizos et al. | 2001 | 1,2 ICSRA | 22 | 100% | 6-12 semanas | Ag. Kischner |
| Steinmann et al. | 2002 | 1,2 ICSRA | 14 | 100% | 11,1 semanas | Ag. Kischner/tornillos |
| Straw et al. | 2002 | 1,2 ICSRA | 22 | 27% | Ag. Kischner/tornillos | |
| Jones et al.28 | 2008 | 1,2 ICSRA/cóndilo femoral | 10/12 | 40/100% | 19/13 semanas | |
| Sauerbier et al. | 2009 | 1,2 ICSRA | 48 | 71% | 15,6 semanas | Tornillos |
| Jones et al. | 2010 | Cóndilo femoral | 12 | 100% | 13 semanas | Ag. Kischner |
| Mathoulin et al.31 | 2010 | Radio distal volar | 112 | 96% | 6,7 semanas | |
| Lamas et al.30 | 2011 | 1,2 ICSRA | 10 | 100% | 15 semanas | Tornillos |
| Álvarez Castro et al. | 2012 | 1,2 ICSRA | 10 | 40% | 22,5 semanas | Tornillos |
Fuente: modificada de Chang et al.24.
Entre los factores descritos del fracaso del injerto vascularizado se incluyen la edad avanzada, la realización de una cirugía previa fallida, la necrosis avascular del polo proximal del escafoides, la deformidad preoperatoria del mismo, la resistencia del injerto, los signos precoces de artrosis del carpo y el diferente material de osteosíntesis utilizado, entre otros. De aquí podemos afirmar que no todos los injertos son adecuados para todo tipo de seudoartrosis, y que la indicación quirúrgica de injertos óseos con o sin vascularización depende de estos factores.
Los injertos óseos no vascularizados que se utilizan en las técnicas de Matti-Russe y de Fisk-Fernández (con forma trapezoidal) tienen diferentes indicaciones. La técnica de Matti-Russe se realiza en casos de seudoartrosis estables sin desplazar, o con mínimo desplazamiento, ya que no permite corregir la deformidad en «joroba» o «giba dorsal» que puede adoptar el escafoides. La de Fisk-Fernández se utiliza en seudoartrosis inestables con deformidad del escafoides, siendo el fragmento proximal viable y no evidenciándose artrosis avanzada en el carpo29.
En cuanto a los injertos óseos vascularizados, el utilizado por vía volar está indicado en la alteración de la vascularización del escafoides, con deformidad en flexión y acortamiento29,31.
Como limitaciones de nuestro trabajo destacamos la no utilización de RMN con gadolinio para el diagnóstico de la necrosis avascular del escafoides, por cuestiones de presión asistencial y demora de más de 6 meses en la realización de esta prueba en nuestro centro hospitalario, con el consiguiente retardo quirúrgico. Somos conscientes de que esta prueba, basándonos en el estudio de Cerezal et al.32, es la más fiable para definir la vascularización del polo proximal en las seudoartrosis de escafoides30. También queremos reflejar el pequeño número de nuestra muestra (n=10 casos), el cual nos hace perder potencia estadística en nuestros resultados.
La seudoartrosis de escafoides es un problema difícil de tratar y uno de los retos más importantes en la cirugía de la mano. Estudios sobre la utilización de los distintos tipos de injertos para el tratamiento de la seudoartrosis de escafoides3,24 demostraron mejores resultados utilizando injerto óseo vascularizado (88% en consolidación de seudoartrosis), mientras que, utilizando únicamente injerto óseo sin vascularización, fue únicamente del 47%5,6. Aunque se ha demostrado que el injerto vascularizado es mejor en comparación con el no vascularizado, no todos los estudios han sido favorables5,24, por lo que la investigación con estudios aleatorios prospectivos ayudará a definir aún mejor los factores de riesgo que ensombrecen las tasas de éxito para la consolidación de la seudoartrosis, así como las indicaciones y mejoras para la realización de esta técnica quirúrgica compleja.
ConclusionesExiste una correlación entre la menor movilidad preoperatoria y la mayor artrosis del carpo, asociando peor pronóstico para la consolidación si hay lesiones asociadas a la seudoartrosis escafoidea. Esta artrosis carpiana, descrita como muñeca SNAC por Krakauer, aparece prequirúrgicamente en 2 pacientes. En el paciente número 3 con muñeca SNAC grado iii y en el paciente número 9 con muñeca SNAC grado i, y ambos con lesiones asociadas que empeoran el pronóstico.
No existe una correlación evidente entre la imagen radiológica posquirúrgica y el rango de movilidad de la muñeca y, como es evidente, la satisfacción del paciente se relaciona con el grado de movilidad posquirúrgica.
Aunque nuestros resultados no alcanzan una tasa de consolidación completa tan alta como la mostrada bibliográficamente (40 frente al 100%), la evolución clínica de nuestros pacientes desde el punto de vista del dolor y del arco de movilidad mejoró comparándola con la prequirúrgica. Nuestra menor tasa de consolidación puede tener relación, como hemos reflejado en la discusión, con las limitaciones desde el punto de vista asistencial en nuestro medio hospitalario en la petición de las pruebas de imagen diagnósticas específicas para esta afección32, así como con la mala indicación terapéutica, por nuestra parte, en 2 pacientes de la serie (paciente 3 y 9), los cuales, en presencia de artrosis del carpo por lesiones asociadas previas, ensombrecen nuestros resultados.
Aun con estos resultados y las limitaciones explicadas, y después de la bibliografía revisada, pensamos que el 1,2 ICSRA y osteosíntesis con tornillo tipo Herbert es una alternativa de tratamiento a tener en cuenta para las seudoartrosis de escafoides, con dudosa viabilidad del polo proximal del mismo y sin presencia de colapso o deformidad, para mejorar el dolor y el arco de movilidad de la muñeca afectada.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia iv.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
