Explorar las actitudes, los conocimientos y la práctica relacionada con el uso de restricciones físicas en profesionales de enfermería que trabajan con ancianos, así como la relación entre estas variables.
Material y métodosEstudio transversal de tipo descriptivo y correlacional realizado en 8 residencias geriátricas, basado en 3 cuestionarios que examinaban las citadas variables.
ResultadosSe incluyeron 378 encuestas (94 enfermeras y 284 auxiliares). Los profesionales tenían una actitud ligeramente en contra de las restricciones, si bien estaban dispuestos a usarlas para evitar caídas. Con relación a los conocimientos, obtuvieron un 66% de aciertos; solo un 32% creía que existen alternativas a la contención y el 69,1% ignoraba que pudiese causar la muerte de pacientes. Además, un 69,8% afirmó que su formación era escasa. La práctica podría considerarse aceptable, si bien un 61,9% opinaba que no sería necesario solicitar a la familia el consentimiento informado y solo el 47,1% de las enfermeras registraría siempre en la historia su uso. Existen diferencias en cuanto a actitudes, conocimientos y práctica entre los 2 grupos profesionales. Se observa que cuanto peores son los conocimientos y más favorable es la actitud hacia este procedimiento, peor es la práctica profesional vinculada a su aplicación.
ConclusionesLa actitud del personal ante la restricción física es ambigua, y en sus conocimientos y práctica se han detectado creencias erróneas. Dada la influencia de los conocimientos sobre el resto de las variables es necesario mejorar la formación de los profesionales.
To investigate the attitudes, knowledge and practice on the use of physical restraints by nursing staff working with the elderly, as well as the relationship existing between these variables.
Material and methodsA cross-sectional descriptive and correlational study was conducted among professionals from eight nursing homes. Three questionnaires asking about the mentioned variables were used.
ResultsA total of 378 questionnaires were finally included (94 nurses and 284 auxiliary nurses). The professionals’ attitude was generally against the use of restraints, although they were in favour of using them to avoid falls. With regard to knowledge, they obtained 66% of the correct answers; only 32% believed that there were alternatives to restraints, and 69.1% were unaware that these procedures could cause the death of patients. A total of 69.8% said that their training regarding restraint was limited. The practice could be considered acceptable, although the 61.9% thought it was not necessary to get informed consent from the family, and only 47.1% of the nurses always recorded its use in the patient's history. Differences between attitudes, knowledge and practice were found among the two groups. A relationship between the variables was confirmed; less knowledge and more favourable attitude towards physical restraints correlate with a worst practice.
ConclusionsThe attitude of the staff to physical restraints is ambiguous, and erroneous concepts have been detected in their knowledge and practice. Given the influence of knowledge on the rest of the variables, the training of the professionals needs to be improved.
En la mayoría de los centros residenciales se atiende a personas mayores con pluripatología que suele estar asociada a un importante deterioro funcional y cognitivo. Muchas presentan cuadros de desorientación, agitación, vagabundeo, alteraciones posturales o riesgo de caídas, pudiendo ser además portadoras de dispositivos sanitarios, que a veces manipulan de forma constante1–3.
Con el fin de manejar los numerosos problemas asistenciales y de seguridad que se producen en estos usuarios, los profesionales utilizan en ocasiones mecanismos de restricción física, siendo los más habituales las barras laterales y los chalecos o los cinturones de sujeción4–6. La prevalencia de uso de estos procedimientos en las instituciones geriátricas españolas es bastante elevada, indicando varios estudios que esta se encuentra alrededor del 20%5,7.
Si bien las características de los ancianos y de la propia institución van a condicionar el uso de restricciones físicas8–11, es también conocida la influencia que suelen tener los profesionales de enfermería en el proceso de toma de decisiones respecto a las mismas12–14, y de forma probable, los conocimientos y actitudes que posea dicho personal sobre este procedimiento actuarán como poderosos determinantes de su utilización14–16. Pero a pesar de su frecuente aplicación y de los perjuicios que tienen sobre la salud de los pacientes17,18, no se han llevado a cabo en nuestro país trabajos de investigación que exploren la postura de los profesionales ante los sistemas de contención y su uso. Su análisis proporcionaría una información muy útil de cara a detectar posibles creencias y actuaciones erróneas, lo que permitiría planificar de manera más específica la formación del personal y tratar así de mejorar la calidad de los cuidados.
El objetivo de este estudio es explorar las actitudes, los conocimientos y la práctica relacionada con el uso de restricciones físicas en profesionales de enfermería que trabajan con personas mayores, además de la posible relación entre dichas variables.
Material y métodosSujetosLa población diana estuvo constituida por 688 profesionales (124 diplomados en enfermería y 564 auxiliares de enfermería) de 8 residencias geriátricas públicas de las Islas Canarias (España), con un total de 1.316 camas. En ellas se atiende a personas mayores con diferentes grados de deterioro, pluripatología y tendencia a la discapacidad, que precisan de cuidados continuados.
Criterios de inclusiónPara ser incluidos, los profesionales debían cumplir como requisitos ser enfermero/a o auxiliar de enfermería y estar trabajando en el período en que se realizó la recogida de datos, esto es, entre enero y marzo de 2011. Responden a los cuestionarios 410 trabajadores (tasa de respuesta del 60%). Fueron desechados 32 por no cumplir los criterios de inclusión o no tener cumplimentado parte del documento, por lo que, finalmente, se incorporaron 378 (94 enfermeras y 284 auxiliares).
DiseñoEstudio transversal multicéntrico de tipo descriptivo y correlacional.
VariablesDependiente: práctica profesional. Independientes: actitudes y conocimientos sobre la restricción física. También se incluyen variables sociodemográficas y otras relacionadas con este procedimiento.
InstrumentosSe manejaron 3 cuestionarios que indagaban sobre las actitudes, los conocimientos y la práctica profesional relacionada con la restricción física. Dado que los cuestionarios están publicados en inglés se realizó una doble traducción al español, siguiendo las recomendaciones que existen para estos casos19. Se solicitó permiso a los autores para su utilización.
- 1.
Cuestionario de actitudes. Se usó el propuesto por Karlsson, que consta de 20 afirmaciones cuyas respuestas son valoradas a través de una escala tipo Likert que varía entre «1-Muy en desacuerdo» (actitud más negativa hacia el uso de sujeciones) y «5-Muy de acuerdo» (actitud más positiva hacia su uso)20. Debido a que existían afirmaciones en sentido positivo y otras en negativo, se recodificaron 4 de los ítems para que todos tuvieran la misma dirección. Su alfa de Cronbach era de 0,783; su coeficiente de correlación intraclase de 0,734 (0,693-0,771). En el estudio original de Karlsson el alfa de Cronbach era de 0,79.
- 2.
Cuestionario de conocimientos. Se aplicó el elaborado por Janelli, que contiene 18 afirmaciones que exploran lo que saben los profesionales acerca de la restricción física, y a las que podían responder «Verdadero», «Falso» o «No lo sé»21. Las respuestas correctas se puntuaron con 1 y las incorrectas con 0; la respuesta «No lo sé» se trató como incorrecta. El rango de puntuaciones variaba entre 0 y 18, constituyendo este último valor el mayor nivel de conocimientos. La fiabilidad del cuestionario se midió mediante la prueba de Kuder-Richardson, siendo el valor de K-R20=0,633.
- 3.
Cuestionario sobre práctica profesional. Se empleó el desarrollado por Suen, que explora cómo es la praxis con relación al uso de restricciones físicas15. Los participantes tenían que responder a 14 afirmaciones recogidas en una escala tipo Likert, indicando «3-Siempre», «2-A veces» o «1-Nunca». A excepción de 3 ítems, que se recodificaron, el 3 reflejaba la práctica más favorable y el 1 la menos adecuada. Su alfa de Cronbach era de 0,713; su coeficiente de correlación intraclase de 0,652 (0,600-0,700). En estudios previos22 el alfa de Cronbach se situaba en 0,78.
Al final de los cuestionarios se incluyeron una serie de ítems relacionados con las características sociodemográficas de los trabajadores, como edad, sexo, categoría profesional, tiempo en la profesión, y sobre su nivel de formación en materia de sujeciones.
Concepto de restricción físicaEn este estudio se han definido las restricciones físicas como «cualquier dispositivo físico o mecánico, material o equipo unido o adyacente al cuerpo del residente, que este no es capaz de retirar con facilidad y que limita su libertad de movimiento o el acceso normal a su cuerpo»6. Entre estos se encontrarían: los chalecos y cinturones de sujeción, las muñequeras y tobilleras, y las barras laterales protectoras cuando su intención es evitar que una persona salga de la cama.
Análisis de datosUna vez recibidas las encuestas se eliminaron las que estaban en blanco y aquellas donde no se había contestado a la mayoría de las preguntas, así como las que habían sido remitidas por profesionales que no cumplían los criterios de inclusión en el estudio. Posteriormente se codificaron los cuestionarios y se generó la base de datos en el programa informático SPSS-v18.
Las variables categóricas se resumieron en frecuencias. Las numéricas en media y desviación estándar, si era ordinal en mediana y percentiles. Para la comparación de medias se realizó, previa comprobación de la normalidad, la prueba de la t de Student; en el caso de no seguir esta distribución se utilizó la prueba U de Mann-Whitney. Las relaciones para variables categóricas se estudiaron mediante la prueba de la ji-cuadrado y para las comparaciones múltiples se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis. Las relaciones para variables numéricas se analizaron mediante el coeficiente de correlación de Pearson y Rho de Spearman, considerándose significativas para p<0,05.
La fiabilidad de las escalas de actitudes y práctica profesional se valoró mediante el estadístico alfa de Cronbach, que evalúa la consistencia interna. La validez se estudió a través del coeficiente de correlación intraclase. Todos los intervalos de confianza se determinaron al 95%. Para medir la fiabilidad del cuestionario de conocimientos se empleó la prueba de Kuder-Richardson, fórmula 20, que se aplica cuando hay ítems dicotómicos.
Para estimar un modelo que relacionase las diferentes variables se utilizó la regresión logística ordinal y posteriormente un análisis path, comprobándose previamente que cumplían las condiciones de normalidad, linealidad y multicolinealidad no perfecta. El encaje del modelo se valoró mediante el estadístico ji-cuadrado, considerándose otros como los índices Normed Fit Index (NFI), Comparative Fit Index (CFI), Goodness-of-Fit Index (GFI), Incremental Fit Index (IFI) y Root Mean Square Residual (RMR).
ResultadosLas características demográficas de la muestra, así como las respuestas recabadas sobre su experiencia en el uso y su formación en restricciones físicas, se describen en la tabla 1. Está claro que estamos ante 2 grupos profesionales diferentes, pues prácticamente todos los contrastes de la última columna resultan significativos; se evidencia una mayor homogeneidad en el grupo de enfermeras. El 85,6% eran mujeres, la media de edad era de 40,9 años, y la experiencia en el cuidado de mayores fue de 12,3 años. En líneas generales, su formación sobre restricciones físicas era limitada, y así lo reconoció el 69,8%; a pesar de ello, el 98,7% las había aplicado en alguna ocasión.
Descripción de la muestra y de otras variables
| TotalN=378 | EnfermerasN=94 | AuxiliaresN=284 | Valor de p | |
| Edad | 40,9 (39,9-42) | 41,9 (40,7-43,7) | 37,9 (35,8-40) | p<0,01b |
| Sexo | ||||
| Mujer | 322 (85,6%) | 73 (79,3%) | 248 (87,9%) | |
| Varón | 56 (14,4%) | 19 (20,7%) | 34 (12,1%) | p<0,05c |
| Tiempo trabajado con personas mayores | 12,36 (11,51-13,20) | 9,52 (8,18-10,86) | 13,26 (12,24-14,27) | p<0,01b |
| Ha aplicado restricciones | ||||
| Muchas veces | 213 (56,3) | 40 (43,6) | 167 (60,5) | |
| Algunas veces | 135 (35,7) | 43 (46,1) | 92 (32,7) | p<0,01d |
| Muy pocas veces | 25 (6,7) | 9 (9,9) | 17 (5,7) | |
| Ninguna vez | 5 (1,3) | 0 (0) | 5 (1,6) | |
| Si se va a utilizar una restricción física se debe pedir a un familiar que firme un documento de consentimiento | ||||
| Verdaderoa | 144 (38,1) | 42 (44,1) | 102 (35,9) | p=0,09c |
| Falso | 234 (61,9) | 52 (55,9) | 182 (64,1) | |
| Formación específica sobre restricción física en personas mayores | ||||
| >10h | 74 (19,5) | 10 (10,9) | 64 (21,8) | p=0,16d |
| 5-10h | 66 (17,5) | 20 (20,9) | 46 (16,7) | |
| Ocasional | 190 (50,2) | 52 (55,6) | 138 (48,5) | |
| No recuerdo | 48 (12,8) | 12 (12,6) | 28 (13) | |
| Cree que su formación es suficiente en restricciones | ||||
| Sí | 114 (30,2) | 17 (18,8) | 96 (33,9) | p<0,01c |
| No | 264 (69,8) | 76 (80,2) | 185 (65,4) | |
Las puntuaciones globales en actitudes, conocimientos y práctica profesional fueron de 2,85 (2,44-3,15), 11,91 (11,69-12,13) y 1,94 (1,78-2,07), respectivamente. La tabla 2 resume los valores por grupos profesionales, pudiendo observarse que todos los contrastes que figuran en la última columna son significativos; lo que refuerza la idea de que se trata de 2 colectivos diferenciados. Dada su relevancia, en las tablas 3–5 se presentan los resultados de una serie de ítems vinculados a los 3 cuestionarios.
Actitudes, conocimientos y práctica profesional
| TotalN=378 | EnfermerasN=94 | AuxiliaresN=284 | Valor de p | |
| Actitud hacia el uso de la restricción física (1-5) | 2,85 (2,44-3,15)a | 2,60 (2,17-2,90) | 2,95 (2,56-3,20) | p<0,01c |
| Nivel de conocimientos sobre la restricción física (0-18) | 11,91 (11,69-12,13)b | 12,85 (12,39-13,31) | 11,62 (11,37-11,86) | p<0,01d |
| Práctica profesional relacionada con la restricción física (1-3) | 1,94 (1,78-2,07)a | 2,06 (1,89-2,17) | 1,89 (1,78-2,06) | p<0,01c |
Ítems seleccionados sobre actitudes
| Total (N=378) | Total % | Enfermeras % | Auxiliares % | ||||||
| Muy o bastante de acuerdo | Ni de acuerdo ni en desacuerdo | Muy o bastante en desacuerdo | Muy o bastante de acuerdo | Ni de acuerdo ni en desacuerdo | Muy o bastante en desacuerdo | Muy o bastante de acuerdo | Ni de acuerdo ni en desacuerdo | Muy o bastante en desacuerdo | |
| La única manera de proteger a los pacientes de una caída de la cama es utilizando barandillas | 43,7 | 19,7 | 36,6 | 28,3 | 21,7 | 50 | 48,3 | 18 | 33,7 |
| Los pacientes con demencia que se agitan deben estar sometidos a restricción si son propensos a caerse | 61,9 | 19,2 | 18,9 | 53,8 | 19,2 | 27 | 64,5 | 19,2 | 16,3 |
| Creo que es mejor no colocarle una restricción a un paciente, incluso aunque haya riesgo de caída | 7,6 | 18,7 | 73,6 | 14 | 17,7 | 68,3 | 5,6 | 19,1 | 75,3 |
| Me siento mal cuando tengo que utilizar una sujeción en un paciente | 40,9 | 27,0 | 32,1 | 44,6 | 25 | 30,4 | 39,9 | 27,5 | 32,6 |
Ítems seleccionados sobre conocimientos
| Total (N=378) | Total % | Enfermeras % | Auxiliares % | ||||||
| Verdadero | Falso | No lo sé | Verdadero | Falso | No lo sé | Verdadero | Falso | No lo sé | |
| Los pacientes tienen derecho a negarse a que se les aplique una restricción | 56,7a | 18,7 | 24,6 | 62,4 | 16,1 | 21,5 | 54,2 | 20,1 | 25,7 |
| Puede ser necesario, en ocasiones, usar restricciones mediante sábanas | 41,8 | 46,0a | 12,1 | 36,6 | 51,6 | 11,8 | 43,3 | 44,3 | 12,4 |
| No existen buenas alternativas a las restricciones | 30 | 32,0a | 37,9 | 29 | 46,2 | 24,8 | 30,4 | 27,4 | 42,2 |
| Una restricción física requiere una orden médica | 96,9a | 0,8 | 2,3 | 95,6 | 1,1 | 3,3 | 97,3 | 0,7 | 2,0 |
| Se ha relacionado la muerte de pacientes con el uso de dispositivos de restricción | 30,9a | 28,9 | 40,2 | 42,6 | 14,9 | 42,5 | 27 | 34,3 | 38,7 |
Ítems seleccionados sobre la práctica profesional
| Total (N=378) | Total | Enfermeras | Auxiliares | ||||||
| Nunca | Algunas veces | Siempre | Nunca | Algunas veces | Siempre | Nunca | Algunas veces | Siempre | |
| Informo/comento a los familiares por qué se ha sometido al paciente a restricción | 29,8 | 32 | 38,2 | 3,9 | 16,7 | 79 | 38,5 | 37,2 | 24,3 |
| Valoro/comento de forma frecuente si la restricción física debe ser retirada | 10,2 | 47,6 | 42,2 | 3,9 | 41,2 | 54,9 | 12,3 | 48,8 | 37,9 |
| Cuando se colocan restricciones físicas, registro en la historia del paciente el tipo de dispositivo utilizado, la razón por la que se está usando, la hora a la que se colocó, y los cuidados de enfermería que son necesarios | - | - | - | 7,8 | 45,1 | 47,1 | - | - | - |
No se encontraron correlaciones significativas entre las características sociodemográficas y las variables actitud, conocimientos o práctica profesional, aunque sí entre estas 3 últimas. La figura 1 representa el modelo causal de relación entre dichas variables. El encaje del modelo (ji-cuadrado con 2 grados de libertad, p=0,72) es bueno. Los valores de los índices NFI, CFI, GFI e IFI deberían ser mayores que 0,9; cumpliendo todos esta condición. Para los residuos el índice RMR debería ser menor que 0,05; en este caso su valor es 0,001.
Discusión
Los resultados confirman que si bien los profesionales mantenían una actitud ligeramente en contra del uso de las restricciones físicas, al mismo tiempo estimaban oportuno utilizarlas en determinadas situaciones, incluso a pesar de sentirse mal por ello; por tanto, habría que definir este tipo de actitud como ambigua1,12.
Esta contradicción ha sido también puesta de manifiesto en diversas publicaciones donde se señala que para las enfermeras la seguridad de los ancianos es una prioridad14 y esto las llevaría a aplicar una sujeción a pesar de no estar totalmente de acuerdo con la misma22,23. Dicha actitud podría estar igualmente relacionada con la visión que muchos profesionales tienen de los mayores considerándoles seres frágiles a los que hay que proteger en todo momento4; de hecho, Helmuth comprobó que aquellos que tenían una opinión más negativa de los ancianos eran los que mantenían una actitud más favorable hacia el uso de restricciones físicas24.
Asimismo, las respuestas muestran la importancia que le da el personal al uso de este procedimiento para tratar de evitar posibles caídas; hallazgo que coincide con el de otros trabajos1,6. Si bien, debe recordarse que no existe evidencia científica de que las sujeciones realmente eliminen dicho peligro, ya que los ancianos continúan cayéndose a pesar de las mismas3,17.
Con relación al nivel de conocimientos, este se situaba en el 11,91 (11,69-12,13), lo que equivaldría a un 66% de aciertos, porcentaje similar al encontrado en otras publicaciones15,21,22. Aunque este valor podría considerarse aceptable, se detectó cierta desinformación en algunos aspectos relevantes que se comentan a continuación.
Solo un 32% de los participantes confirmó que existen buenas alternativas a la restricción física, hallazgo que coincide con el de otros autores8,25,26. Con respecto a esto hay que señalar que, en general, los profesionales tienen unos conocimientos bastante limitados para manejar ciertos problemas asistenciales, como los conductuales, por lo que este procedimiento suele convertirse en la única estrategia de cuidado27. De hecho, una buena parte afirmó que su formación en esta materia era insuficiente, lo que podría ser una de las razones por las que, a pesar de tener una actitud negativa, sigan estimando su uso. Sin embargo, frente a la creencia de que no hay alternativas a la restricción, debe recordarse que existen centros en los que se aplican medidas para proteger a los ancianos que no incluyen de manera necesaria el uso de estos mecanismos4,6.
Otra respuesta que llamó la atención era que el 69,1% de los profesionales ignoraba que la sujeción física estuviese asociada con la muerte de pacientes; dato que coincide con otros estudios12,15,22. En este sentido la literatura especializada advierte que su uso puede generar no solo problemas derivados de la inmovilidad, sino también otros graves efectos adversos al quedar los ancianos atrapados por los dispositivos con el consiguiente riesgo de asfixia6,18,28. También es relevante que más de la mitad de la muestra considerase en ocasiones utilizar sábanas convencionales en sustitución de chalecos o cinturones de sujeción; si bien este recurso fue habitual en el pasado hoy en día hay que evitarlo, debiendo las instituciones usar solo material homologado que cumpla la normativa existente18.
Un aspecto sobre el que también se indagó fue acerca de la necesidad de disponer de una orden médica para poder colocar una sujeción. A tenor de lo respondido en el cuestionario de conocimientos, ambos colectivos parecen estar totalmente de acuerdo con dicha cuestión. En la actualidad la aplicación de una restricción física, si bien suele ser consensuada por el equipo interdisciplinar, debe ser prescrita por un facultativo en la historia clínica del paciente5,29,30.
Con respecto a la práctica profesional relacionada con el uso de sujeciones esta era aceptable (1,94 [1,78-2,07]); no obstante, en algunos aspectos las respuestas del personal contradijeron diversas recomendaciones. Así, una parte afirmó que no comunicaba a la familia los motivos por los que se aplicaban, y el 61,9% no veía necesario pedir un consentimiento informado. Esta forma de proceder ha sido también detectada por otros estudios22,31, habiendo revelado uno de ellos que un 71% de los profesionales opinaba que la familia no tenía derecho a rechazar el uso de esta medida31. Sin embargo, debe recordarse que la mayoría quiere ser informada antes de que se tomen ciertas decisiones, por lo que la institución debe evitar que eso se haga de manera unipersonal o con poco criterio4,10. Tampoco debe olvidarse que la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente, señala que toda actuación en el ámbito de la salud necesita el consentimiento del afectado o de las personas vinculadas a él. Por ello algunos centros, si no cuentan con este consentimiento para aplicar sujeciones, comunican al juzgado la decisión adoptada5.
En este sentido hay que recordar que la jurisprudencia española relacionada con la restricción de personas mayores es prácticamente inexistente, y solo algunas leyes autonómicas hacen someras referencias a su aplicación. Si bien, debe mencionarse la reciente publicación del Decreto Foral 221/2011 por parte del Gobierno de Navarra29 que regula de manera muy específica el uso de estos procedimientos en el ámbito de los servicios sociales residenciales de dicha comunidad. Así, dispone la obligación de informar a los usuarios y familiares «de forma clara y sencilla» de las ventajas e inconvenientes de la sujeción, y la necesidad de solicitar su consentimiento previo a la aplicación. Asimismo establece la obligatoriedad de contar no solo con la prescripción facultativa, sino también con un plan de atención individualizado que especifique cómo ha de ser el procedimiento a seguir y las garantías que deben asegurarse en el cuidado de estas personas29,30. Por tanto, y en consonancia con lo expresado por otros autores, creemos que este tipo de medidas puede contribuir a que se haga un uso más adecuado de la contención, al regular los diversos aspectos que deben tenerse en cuenta durante su aplicación30.
Otro dato preocupante del estudio es que menos de la mitad de las enfermeras registraría siempre en la historia del paciente los datos relacionados con el uso de dispositivos de restricción física. En general, la documentación sobre este procedimiento es somera y poco precisa10,32, lo que puede ser debido a que no se considera una intervención con la suficiente relevancia como para ser documentada19. De hecho, según Hantikainen y Kappeli, para muchos profesionales su aplicación se ha convertido en un acto rutinario, durante el cual no se reflexiona sobre su conveniencia y consecuencias, más que una práctica basada en la evidencia16. Pero debe recordarse que la ausencia de registros limita la posterior valoración de la efectividad de esta medida, existiendo el riesgo de que, una vez se comienza a aplicar, se perpetúe en el tiempo20; y lo cierto es que solo la mitad de las enfermeras encuestadas en este trabajo valoraban de forma frecuente si el dispositivo podría ser retirado en un momento dado.
Estos resultados confirmarían la necesidad de mejorar los programas de formación de los profesionales con el fin de que apliquen de forma adecuada este procedimiento y, sobre todo, aprendan a proteger a los pacientes limitando al mínimo su movilidad23,25–27. Con respecto a dichos programas, diversos estudios señalan que su eficacia es mayor cuando abordan en profundidad todos los factores relacionados con este fenómeno (alternativas, modificaciones del entorno, cuestiones legales, aspectos organizacionales, etc.)32,33; también recomiendan, tras finalizar la acción formativa, contar con un experto con el que el personal pueda consultar sus dudas2,6,12. Asimismo, advierten que la implicación del personal directivo es fundamental, dado que es el encargado de promover que los conocimientos adquiridos se introduzcan en la práctica asistencial13,15,27.
En lo referente a las diferencias entre los 2 colectivos se observó que los auxiliares mostraban una mayor predisposición para el uso de sujeciones (tablas 2 y 3). Resultados similares fueron encontrados por otros autores que lo atribuyen al hecho de que pasan más tiempo con el paciente, por lo que se sentirían más responsables de su seguridad1,20. Otros trabajos consultados no detectaron que el perfil profesional tuviese una relación significativa en las actitudes31.
Con relación a los conocimientos, y así como recogen diversos estudios, el nivel de las enfermeras era superior al del personal auxiliar, y lo mismo ocurría con la práctica (tabla 2)15,20; sin embargo, esta diferencia no era tan amplia como pudiera esperarse. En este sentido Janelli y otros autores han señalado que la actuación profesional suele estar muy condicionada por la cultura de la organización, que influiría sobre toda la plantilla en su conjunto12,31.
Respecto al modelo de relación causal, representado en la figura 1, las relaciones no son muy fuertes, pero sí bastante seguras. Los conocimientos influyen negativamente sobre las actitudes, por lo que los profesionales con mayores conocimientos muestran una actitud menos favorable al uso de este procedimiento. De igual manera, los conocimientos y las actitudes tienen una clara influencia sobre la práctica, y, por tanto, cuanto más bajos son los conocimientos y más favorable es la actitud hacia la restricción, peor es la práctica en el uso de la misma. También otros estudios detectaron que en los centros donde los conocimientos del personal eran deficientes, las actitudes resultaban más favorables a su aplicación y la prevalencia más elevada2,8,21. Dado que los conocimientos van a influir en la actitud y en la práctica profesional, se insiste en la importancia de la formación de cara a modificar creencias erróneas2,3,33.
No obstante, en futuros trabajos se debería estudiar más a fondo estas relaciones y considerar que las mismas podrían verse influenciadas por la existencia de otras variables presentes en el entorno asistencial y que sin duda afectarían a la práctica de los profesionales, como pueden ser las normas de la institución, la ratio de personal, las características de los usuarios o las presiones de las familias, entre otras9–11.
En lo que se refiere a las limitaciones del estudio, estas vendrían dadas por el cuestionario. Con este método las preguntas pueden interpretarse de forma incorrecta o las posibles respuestas no satisfacer a los participantes; además, estos pueden haber contestado pensando más en cómo se tendrían que hacer las cosas que en cómo realmente las hacen15. Por ello, en próximos trabajos convendría aplicar también un abordaje cualitativo, por ejemplo a través de grupos de discusión, que permita recoger con mayor profundidad las opiniones. Asimismo, al no haber sido seleccionada la muestra de forma aleatoria, debe valorarse la existencia de un posible sesgo por autoselección.
En conclusión, a pesar de que los profesionales mantenían una actitud ligeramente en contra del uso de restricciones físicas, su postura debería ser calificada más bien de ambigua, ya que estarían dispuestos a utilizarlas cuando fuese necesario proteger al usuario. Asimismo, en sus conocimientos y práctica profesional relacionada con la aplicación de sujeciones se observaron premisas erróneas, lo que podría llevar a que se hiciera un uso excesivo o incorrecto en determinados casos. El estudio también confirma que existe una relación estadística entre el nivel de conocimientos y las actitudes, y entre estos y la práctica, por lo que, cuanto peores son los conocimientos y más favorable la actitud hacia las sujeciones, más inadecuada es dicha práctica.
Por todo ello, dado el papel que va a desempeñar el personal de enfermería en la decisión de aplicar una contención, y la influencia que sobre dicho proceso podrían tener sus actitudes y conocimientos, se recomienda mejorar las políticas de formación de las instituciones académicas y sanitarias con respecto a este procedimiento. Esta medida debería acompañarse de otras iniciativas, como las ya mencionadas de tipo legal, el establecimiento de protocolos, la adecuación de la ratio de personal o la adaptación de los equipamientos y de los espacios arquitectónicos. Todo ello favorecerá un uso más racional de la restricción física y contribuirá a mejorar la calidad de los cuidados.
FinanciaciónEl estudio forma parte de un proyecto de investigación que fue financiado por la Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS) de la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias en su convocatoria del año 2009, y con número de expediente ENF 07/09.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A todos los profesionales que de una u otra manera han facilitado la realización de este trabajo.
