En Europa se proyecta que la proporción de personas de 65 o más años alcanzará el 30% de la población en el año 20501. Sin embargo, el envejecimiento cronológico de la población no debe asociarse necesariamente con el ser una «bomba demográfica», porque la relación entre la edad cronológica y el estado de salud es sumamente variable en la población de personas mayores2,3. En efecto, la gran mayoría de la población de mayores es socioeconómicamente productiva y biológicamente «robusta»4 y, cuando estas personas interaccionan con los servicios sanitarios presentan frecuentemente problemas específicos que no requieren servicios geriátricos especializados5. Sí que por otra parte existe una minoría de población de mayores que es biológicamente «frágil»4 y que se presenta con más frecuencia que la población robusta con problemas complejos asociados a pluripatología, polifarmacia y con deterioro físico y/o cognitivo6. Debido a su vulnerabilidad, las personas frágiles son más susceptibles a presentar complicaciones después de intervenciones agresivas7, y por ello se benefician de servicios geriátricos especializados basados en la valoración geriátrica comprensiva (VGC)8.
La VGC es el pilar fundamental de la Medicina Geriátrica y, sin lugar a dudas, es el patrón oro para la valoración multidimensional de la persona mayor con problemas complejos. Sin embargo, la VGC comporta una cantidad importante de tiempo y recursos especializados9. Las personas robustas no suelen necesitar una VGC exhaustiva para llegar a un diagnóstico y plan de tratamiento, pero sí que la necesitan las personas vulnerables10. Dada la gran heterogeneidad biológica de la población, la propuesta de una «edad de corte» arbitraria para el acceso a los servicios públicos de atención social y sanitaria es inapropiada, especialmente hoy en día cuando en países como el Reino Unido esta práctica ya puede ser denunciada como una forma ilegal de discriminación por edad11.
En los últimos años, la identificación clínica de la fragilidad (vulnerabilidad) en el paciente mayor está motivando también una cantidad importante de investigación dentro de especialidades clínicas distintas de la Geriatría. Dichas especialidades están recibiendo a un número creciente de pacientes mayores, pero no tienen acceso a recursos multidisciplinares para la VGC. Por lo tanto, dichos especialistas necesitan herramientas simples que ayuden a establecer en qué punto del espectro «fortaleza–fragilidad» se encuentran sus pacientes, sin que prevalezca el criterio de edad, con relación a la valoración del paciente mayor antes de las posibles diversas intervenciones especializadas, especialmente si son agresivas.
Actualmente, el paradigma de la fragilidad está ganando terreno en la Cirugía, donde se reconoce que la fragilidad es, por encima de la edad, un predictor independiente de complicaciones postoperatorias y proporciona un complemento valioso a modelos de riesgo convencionales12–14. Así, por ejemplo, existen modelos en cirugía cardíaca15–17, torácica18, vascular19 y digestiva20,21.
En Oncología, también se reconoce que la definición emergente del espectro «fortaleza-fragilidad» ayudará a guiar la elección apropiada (y más personalizada) de tratamientos; así, mientras los pacientes mayores robustos se pueden beneficiar de terapias agresivas de intento curativo tanto como los pacientes jóvenes, en los pacientes vulnerables, el beneficio debe ser ponderado cuidadosamente contra el riesgo de toxicidad y agravio de otras enfermedades22,23.
Para muchos facultativos (geriatras y no geriatras), no hay nada nuevo en la evaluación personalizada de la persona mayor. De manera más o menos formal, esta se ha venido haciendo desde el nacimiento de la Geriatría. Sin embargo, con los cambios en la demografía y servicios públicos, es probable que la Medicina Geriátrica pase de centrarse en ser la «medicina para una cierta edad en adelante» a ser la medicina para personas con enfermedades complejas no directamente asociadas a la edad, sino al deterioro de múltiples sistemas biológicos, acumulación de déficits y vulnerabilidad a estresores24. En efecto, Geriatría definida por la fragilidad25.
Actualmente, en investigación existe una gran actividad en el desarrollo y evaluación de herramientas para el cribado de la fragilidad26–29. Sin embargo, el uso rutinario de dichos instrumentos todavía no está incorporado a la práctica clínica diaria30. Sin embargo, el terreno evoluciona rápidamente y el futuro cercano trae interesantes nuevos roles para la Geriatría especialista, incluyendo servicios consultativos y de enlace con nuevas especialidades. De momento, la VGC ofrecida por la Geriatría especialista sigue siendo el patrón oro para la valoración multidimensional de la persona mayor con problemas complejos, pero de importancia creciente será el acceso equitativo basado en la necesidad, no la edad.
