Presentamos el caso de una mujer de 87 años que ingresa por cuadro de 10 días de evolución consistente en dolor abdominal, disnea progresiva y aumento del perímetro abdominal.
Sin antecedentes de interés salvo hipertensión arterial.
La paciente presenta un exceso de incapacidad en los 6 últimos meses con un índice de Barthel modificado por Shah de 7. No presenta deterioro cognitivo. Pérdida de peso de 16kg en los últimos 8 meses. Vive con una hija, que es su cuidadora principal.
Al ingreso, presenta tiraje supraclavicular. Mamas sin alteraciones groseras y no se aprecian adenopatías axilares. La auscultación reveló un soplo sistólico panfocal y crepitantes en base derecha. El abdomen se mostraba distendido con signo de la oleada ascítica.
El electrocardiograma objetiva fibrilación auricular; radiografía de tórax normal; gasometría arterial con hipoxemia e hipocapnia; estudio analítico: trombocitosis 560.000/μl; PCR 50mg/dl; fibrinógeno 570mg/dl; dímero D 4.026ng/ml (punto de corte 500μg/ml); hemoglobina 12,5g/dl; albúmina sérica 2,9g/dl; antígeno anti CA-125 957 kU/l (0-35 kU/l); antígeno carcinoembrionario (CEA) 78μg/l (0-2,5μg/l). Gammagrafía de alta probabilidad de tromboembolismo pulmonar (TEP) bilateral; CT abdominal con derrame pleural bilateral, ascitis e «infiltración de la grasa peritoneal» de forma difusa. Se procede a realizar paracentesis diagnóstica extrayendo 40 cc de líquido claro para baciloscopia, cultivo de micobacterias, citología, bioquímica (glucosa 120mg/dl, albúmina 2,6g/dl, CEA 429μg/l y ADA 9,5 U/l) y contaje celular (leucocitos 240/mm3 con 90% de mononucleares y 10% de polimorfonucleares).
En los días posteriores presenta un empeoramiento del estado general con hipotensión, oligoanuria y vómitos alimentarios y «en posos de café», falleciendo al decimotercer día de ingreso, solicitándose consentimiento para necropsia, que informa de diseminación linfática, peritoneal y sistémica de adenocarcinoma poco diferenciado de probable origen pancreático o gastrointestinal, junto a TEP periférico en lóbulo inferior derecho.
DiscusiónAnalíticamente presenta elevación de reactantes de fase aguda, ello sugestivo de proceso sistémico, iniciando un proceso diagnóstico diferencial.
Se ha observado un aumento fisiológico del dímero D en la edad avanzada y se ha indicado que, por encima de los 80 años, hay una baja relación coste/efectividad, por lo que no se recomienda su determinación indiscriminada1. La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una complicación frecuente en individuos con enfermedad neoplásica, con una incidencia del 4-20% de los pacientes. Es un marcador de mal pronóstico y una de las causas principales de muerte al presentarse en estados avanzados de la neoplasia. Los tipos de tumores que con más frecuencia se asocian a ETEV son los de páncreas, cerebro, próstata, pulmón y colorrectal en varones, y mama, ovario y pulmón en mujeres2.
El líquido obtenido en la paracentesis mostraba predominio mononuclear y un gradiente sero-ascítico de albúmina (GSA) menor de 1,1g/dl; este gradiente es un test muy sensible (97%) para diferenciar entre ascitis por hipertensión portal (HTP) y la relacionada con otras causas3,4 (tabla 1). Las entidades en las que hay que pensar cuando hay predominio mononuclear son la tuberculosis peritoneal y la carcinomatosis peritoneal.
Diagnóstico diferencial de ascitis según el gradiente sero-ascítico de albúmina
| Gradiente≥1,1g/dl | Gradiente<1,1g/dl |
| Cirrosis hepática | Carcinomatosis peritoneal |
| Hepatitis alcohólica | Tuberculosis peritoneal |
| Ascitis por insuficiencia cardíaca | Ascitis pancreática |
| Ascitis mixta | Ascitis biliar (sin cirrosis) |
| Metástasis hepáticas masivas | Infarto intestinal |
| Síndrome de Budd-Chiari | Síndrome nefrótico |
| Insuficiencia hepática aguda | Enfermedad del tejido conectivo |
| Mixedema | Hipoalbuminemia severa |
| Relacionada con la diálisis | |
| Trombosis portal |
Las manifestaciones clínicas de la peritonitis tuberculosa se caracterizan por fiebre, anorexia, dolor abdominal, síndrome tóxico y ascitis. Es característica una concentración de proteínas superior a 25g/l en líquido ascítico y un recuento celular con predominio de linfocitos. El Mantoux fue negativo, así como la baciloscopia y el cultivo de micobacterias (recibido con posterioridad al exitus), por lo que el diagnóstico de tuberculosis peritoneal parecía poco probable.
El examen citológico es el método más común para detectar células malignas en el líquido ascítico; sin embargo, la citología positiva tiene una especificidad del 100% en ascitis por carcinomatosis peritoneal, pero la sensibilidad global neoplásica se cifra en el 60%, ya que tumores como el linfoma, el hepatocarcinoma y las metástasis hepáticas masivas producen ascitis por obstrucción linfática o HTP, pero no por carcinomatosis peritoneal, y en estos casos la citología acostumbra a ser negativa.
El antígeno CA-125 es expresado en el epitelio celómico fetal y en muchos tejidos adultos. La insuficiencia cardíaca, enfermedades benignas pleuropulmonares, tuberculosis peritoneal, cirrosis hepática y procesos pancreáticos y ginecológicos se asocian con niveles séricos elevados de CA-1255.
Si el origen del tumor es desconocido, en mujeres hay que buscar en ovario, mama, tracto gastrointestinal y descartar un linfoma; en varones, gastrointestinal, pancreático o linfomas. El adenocarcinoma es el tumor que más afecta a las cavidades serosas. En 1999 Longatto et al. estudiaron 1.168 líquidos ascíticos y los tumores más frecuentemente encontrados fueron estómago (40,5%), ovario (26,2%) y mama (7,1%). En un 6,8% de los líquidos, el origen del tumor permaneció desconocido6.
En definitiva, ha de investigarse el exceso de incapacidad de forma precoz mediante la Valoración Geriátrica Integral, pues la mejor manera de valorar la salud de un anciano es en términos de actividad y función física7. Este cambio en la situación funcional y el síndrome constitucional acompañante no fueron valorados adecuadamente por atención primaria como un indicativo de pérdida de salud o de alarma acerca de una situación de enfermedad subyacente, lo que contribuyó al retraso diagnóstico y en la puesta en marcha de medidas terapéuticas potencialmente resolutivas y apunta cierto nihilismo en el reconocimiento del estado de enfermedad.
