La arteritis temporal (AT), o de células gigantes o de Horton es considerada la vasculitis primaria más frecuente. Cuando afecta a la arteria temporal superficial causa cefalea. Si la lesión se encuentra en arterias ciliares u oftálmicas, puede provocar afectación visual transitoria o permanente. La afectación de arterias vertebrales o intracraneales es menos frecuente, siendo causa inhabitual de ictus. La velocidad de sedimentación globular (VSG) muy alta ha sido considerada criterio diagnóstico mayor de AT.
Sin embargo, el objetivar una VSG normal, no debería excluir el diagnóstico, ni implicaría una menor gravedad de la AT. En este contexto, presentamos un caso ilustrativo de estas formas de presentación con VSG normal, en las que la sospecha diagnóstica recae en la clínica orientativa acompañante.
Se trata de un varón de 83 años de edad, sin antecedentes de interés, con preservación de la funcionalidad y sin deterioro cognitivo. La primera semana de octubre del 2014 se le administró la vacuna de la gripe. Una semana después comenzó con cefalea frontal consistente en múltiples punzadas de pocos minutos de duración, recurrentes a lo largo del día, que fueron aumentando en intensidad. Se inició tratamiento a los 10 días con paracetamol (1g cada 8h); a pesar de lo cual, la cefalea empeoró, con aparición de náuseas, fotofobia y afectación general, por lo que a los 4 días de iniciado el tratamiento se cambió por ibuprofeno 600mg cada 8h, con discreta mejoría inicial. A los 16 días de iniciada la cefalea presentó un episodio de diplopía de breves segundos de duración, asociada a cefalea intensa (escala de valoración analógica [EVA]: 8/10) motivo por lo que acudió a urgencias del hospital de referencia. En dicho servicio, la exploración neurológica fue normal. Se realizó una analítica que mostró una VSG de 32mm/h, una proteína C reactiva (PCR) de 64,4mg/l y recuento de plaquetas (RPQ) de 340.000/l. Se solicitó TAC craneal, que mostró un engrosamiento mucoso del seno frontal derecho y signos de atrofia cerebral leve-moderada. Se administró paracetamol 1g ev, con desaparición de la cefalea, y se pautó al alta amoxicilina/ac. clavulánico 500/125mg cada 8h durante 8 días, por sospecha de sinusitis frontal. A las 3 semanas de iniciada la cefalea presentó pérdida brusca de visión del ojo derecho que remitió en 3min. A las 4 semanas del inicio de la cefalea acudió a consultas externas de neurología. En la exploración física, las arterias temporales no induradas, con pulso y sin dolor a la palpación. Exploración neurológica, fondo de ojo y eco-Doppler de troncos supraaórticos sin alteraciones. Se repitió analítica de sangre con VSG de 35mm/h, PCR de 84mg/l y RPQ de 300.000/l.
Nos encontramos con un paciente con cefalea de 5 semanas de duración resistente al tratamiento analgésico, con síntomas visuales y PCR alta. A pesar de objetivar una VSG normal, se planteó la posibilidad de tratarse de una AT, por lo que se inició tratamiento con 60mg de prednisona diarios y se solicitó biopsia de la arteria de la temporal, realizada 5 días después, que confirmó el diagnóstico. La respuesta a los corticoides fue inmediata con remisión completa de la cefalea en la primera semana.
La VSG alta, si bien es un factor relevante, no se puede considerar determinante, pues puede ser normal en un 5-20% de los casos1–3.
La presencia de una VSG normal no debería retrasar el diagnóstico. La demora en el diagnóstico y posterior tratamiento podrían ser la causa de lesiones vasculares irreversibles.
Los criterios del American College of Rheumatology (ACR)4,5 tienen una alta sensibilidad y especificidad diagnóstica. Dichos criterios son: 1) edad superior a 50 años,2) cefalea de novo, 3) anormalidad de la arteria temporal (pulso disminuido, dolor a la palpación), 4) VSG superior a 50mm/h, y 5) biopsia arterial positiva. La presencia de 3 criterios son diagnósticos. Los criterios del ACR no incluyen otros parámetros como son los síntomas visuales, la claudicación mandibular, la PCR alta, el RPQ>400.000/l6. El caso presentado solo cumplía 2 criterios inicialmente, edad superior a 50 años y cefalea de novo. La sospecha diagnóstica recayó en la clínica acompañante orientativa, en especial la amaurosis fugax y la presencia de PCR alta. La biopsia de la arteria temporal positiva fue el tercer criterio que confirmó el diagnóstico.
En este caso, se ha establecido también una secuencia temporal entre la vacunación de la gripe7 y el inicio de la cefalea, en posible relación con una estimulación inmune posvacunal. La vacunación de la gripe es una de las más seguras, no se tiene que dejar de recomendarse siempre vigilando la aparición de esta rara y tratable complicación.
