EDITORIAL
Asistencia geriátrica hospitalaria integrada en Madrid
Navarro Izquierdo, A.
Director Territorial del INSALUD. Madrid.
En el artículo de Arbelo López de Letona y colaboradores publicado en el presente número de esta revista (1) se presenta un amplio análisis de la asistencia geriátrica hospitalaria en la Comunidad de Madrid. La gran cantidad de datos y cifras que en el mismo se presentan merecen algunos comentarios y abren una línea de reflexión tanto para los clínicos como para los gestores sanitarios. No es superfluo analizar desde diversas perspectivas los aspectos relacionados con la hospitalización de los ancianos.
Reiterar conceptos como el incremento de la esperanza de vida y el envejecimiento de la población en una revista de geriatría es una obviedad, pero, sin embargo, un punto de partida imprescindible. El correlato asistencial de estos hechos es evidente. En hospitales del Insalud más del 55% de los ingresos hospitalarios corresponden a personas de más de 65 años, y casi un 20% a personas mayores de 75 años (2). La notable presencia de ancianos en los hospitales se produce prácticamente en todas las especialidades médico-quirúrgicas, exceptuando lógicamente la pediatría y obstetricia. Por utilizar un ejemplo, en las Unidades de Cuidados Intensivos españolas la edad media de los pacientes era de 57 años a principios de la década de los noventa (3), y un 48% de los enfermos ingresados en las mismas tenía mas de 60 años (4). En algunas publicaciones se refieren edades medias de 73 años en este tipo de unidades. Cifras similares se refieren en estudios y publicaciones de casi todas las especialidades.
ASISTENCIA GERIATRICA ENTRE NIVELES
El primer punto que merece ser analizado es el propio concepto de hospitalización geriátrica. Aislar la hospitalización de la asistencia integrada al anciano proporciona una visión parcial del problema. Las alternativas a la hospitalización son crecientes (5) y no siempre la asistencia recae en el nivel de la Atención Especializada, sino también en la Atención Primaria.
Por ello, parece razonable hacer un breve repaso a otros dispositivos de atención geriátrica, no estrictamente hospitalarios, y que se deben añadir a los mencionados por los autores con ánimo de proporcionar una asistencia geriátrica hospitalaria, pero integrada con el resto de dispositivos sanitarios.
Junto a la hospitalización geriátrica a domicilio llevada por Servicios de Geriatría, conviven varias modalidades asistenciales desarrolladas por los equipos de Atención Primaria en mayor o menor colaboración con los profesionales de Atención Especializada, incluyendo geriatras. De esta forma en el programa de atención domiciliaria a pacientes inmovilizados se realizaron en Madrid 35.719 asistencias en 1998 (6). Junto a este programa, se están desarrollando cuidados paliativos domiciliarios con diferente implantación en las diversas áreas sanitarias. Una proporción importante de los pacientes asistidos están en el rango de edad propio de la asistencia geriátrica. Un tercer pilar basado en la atención primaria son los Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD), centrados en la atención primaria pero interconectados con la especializada y que ya están implantados en tres de las once áreas sanitarias de la Comunidad de Madrid (Áreas 1, 2 y 4), y se están ampliando en otras tres áreas durante el año 1999 (5, 7, y 11). De esta forma a final de año el 66% de la población madrileña dispondrá de este recurso, que se generalizaría a todas las áreas en años venideros. Parece trascendente señalar que, según datos del Insalud, estos equipos atendieron en 1998 a 5.428 pacientes con una edad media de 78,3 años, y el 83% de los mismos eran mayores de 64 años. Estas cifras resaltan la importancia en el ámbito geriátrico de estos recursos.
Un efecto aditivo similar se debe realizar cuando se habla de Fisioterapia. A los datos aportados por los autores del artículo citado habría que añadir los recursos y actividad de fisioterapia basada en la Atención Primaria. En la Comunidad de Madrid existen 49 unidades de fisioterapia dependientes de Atención Primaria, que realizaron 42.020 tratamientos fisioterápicos en 1998 (6), de los que una importante proporción recayeron en pacientes ancianos y habría que añadirlos a los 69.538 realizados en el ámbito hospitalario.
La integración y coordinación entre niveles asistenciales (Primaria y Especializada) es uno de los objetivos planteados en el Plan Estratégico del Insalud (7), y en asistencia geriátrica dicha integración es esencial. Por ello, cuando se analizan los recursos y la actividad en el campo de la geriatría se debe hacer un esfuerzo integrador de ambos niveles asistenciales. De esta forma, los indicadores se ajustarán más a la realidad y la toma de decisiones en planificación sanitaria será más adecuada.
ÁREAS SANITARIAS Y CENTROS HOSPITALARIOS
Uno de los aspectos que resaltan los autores es la diferente dotación de recursos geriátricos en diferentes áreas sanitarias en Madrid. Sin embargo, esta apreciación es más geográfica que funcional. Los hospitales de apoyo del Insalud (aquellos que no tienen asignada un área sanitaria concreta) y los concertados no sustitutorios, independientemente de su titularidad, acogen pacientes de diversas áreas sanitarias y no exclusivamente de aquella en la que están enclavados. Como ejemplo, el Hospital Central de la Cruz Roja, gestionado por el Insalud, se localiza en un pico geográfico del área 5, colindante con las áreas 6 y 7, y su capacidad funcional rompe las barreras del área sobre la que se asienta.
Además de los hospitales citados en el artículo, los hospitales de San Rafael y la Fundación Instituto Asilo de San José tienen concertadas con el Insalud camas de media estancia y de paliativos que se deben sumar a los recursos existentes, al utilizarse mayoritariamente por pacientes geriátricos provenientes de hospitales de área. Estos centros están ubicados en el Área 2 y Área 11, respectivamente.
Así pues, el incremento de estos recursos a los mencionados por Arbelo López de Letona y colaboradores, junto con la «ruptura» funcional del concepto de área en las unidades de media estancia o convalecencia, tienden a equilibrar parcialmente la aparente asimetría de recursos descrita en dicho artículo. No obstante, en la planificación futura se deben tener en cuenta los datos aportados por los autores (1) junto a los aquí mencionados para mejorar la distribución geográfica de dichos recursos.
COORDINACION
Una de las conclusiones, y quizás la mas importante, del análisis de recursos y actividad, sea la coordinación de niveles y administraciones. La coordinación entre niveles asistenciales ya ha sido mencionada con anterioridad. La coordinación interinstitucional es una obligación ineludible de los gestores sanitarios, especialmente en lo referido a unidades de media y larga estancia. Actualmente estas unidades radican en hospitales del Insalud, concertados de titularidad privada, y concertados cuya titularidad corresponde a la Comunidad de Madrid. Para conseguir una equidad en al acceso a estos recursos, se ha constituido recientemente un grupo de trabajo entre la Dirección Territorial del Insalud de Madrid y la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Los objetivos del mismo son actualizar el catálogo de recursos y asignar a cada hospital de área sanitaria, de forma equitativa, los más próximos a la residencia del paciente. Sin duda, esta distribución junto con el aumento de la eficacia de los recursos existentes, como señalan los autores citados, son oportunidades de mejora alcanzables a corto plazo.
En la misma línea, nos sumamos a las diferentes opiniones que apuntan hacia un incremento de la coordinación con los Servicios Sociales (1, 2, 7). Así, una de las líneas estratégicas del Insalud (7) es la coordinación entre servicios sanitarios y servicios sociales, recayendo en la Atención Primaria la responsabilidad de dicha coordinación. En dicho texto se afirma literalmente:
«Desde Atención Primaria se establecerá una conexión estrecha, permanente y operativa con los servicios sociales y cuando proceda con la Atención Especializada.
Se priorizará en los equipos de Atención Primaria la atención domiciliaria de enfermos geriátricos, crónicos avanzados, paliativos, etc.; de forma que estos programas estarán fijados en las carteras de servicios de todos los equipos de Atención Primaria, pactando con cada uno, en sus contratos de gestión, un grado mínimo de cumplimiento.»
No cabe la menor duda que «coordinación» es el objetivo de trabajo en un futuro inmediato en asistencia sanitaria. Coordinación entre niveles, entre instituciones sanitarias de diferente titularidad y con organizaciones extrasanitarias. Si este objetivo es necesario en general, en el caso de la asistencia geriátrica es imprescindible. Esta coordinación implica la necesidad de que clínicos, sociedades científicas, planificadores y gestores sanitarios avancemos juntos para mejorar lo que es de todos: la asistencia sanitaria al anciano.
BIBLIOGRAFIA
1.Arbelo López de Letona A, Martín Hernández R. Asistencia geriátrica hospitalaria en la Comunidad Autónoma de Madrid 1977: Recursos y actividad. Rev Esp Geriatr Gerontol 1999;34:255-265.
2.Anguita Ruiz E, Alonso Cuesta P. La atención sanitaria al anciano en el INSALUD. En: Clínicas Geriátricas XIV. Atención al anciano en el medio sanitario. Madrid: Editores Médicos; 1998. p. 223-28.
3.Zimmerman JE. Utilización del benchmarking para mejorar los resultados de los Servicios de Medicina Intensiva. Med Intensiva 1998;22:313-22.
4.Abizanda Campos R. El paciente crítico. En: Abizanda Campos R, ed. La UCI como centro de planificación responsabilidad y control. Madrid: Idepsa; 1991. p. 124-60.
5.González Montalvo JI. Alternativas a la hospitalización convencional en el anciano. En: del Llano Señarís J, Ortún Rubio V, Martín Moreno JM, Millán Núñez-Cortés J, Gené Badía J, eds. Gestión sanitaria: innovaciones y desafíos. Barcelona: Masson; 1997. p. 372-94.
6.Memoria 1998 Insalud-Madrid. Madrid: Insalud; 1999.
7. Plan Estratégico INSALUD. El libro azul. Madrid: Insalud; 1998.
