El cáncer colorrectal es la tercera causa de muerte por cáncer1,2, aumentando su incidencia por cada década por encima de los 40 años3. El aumento en la esperanza de vida y la reticencia médica de estudiar la enfermedad neoplásica en nonagenarios ocasiona diagnósticos en estadios avanzados o complicados, disminuyendo las probabilidades de éxito terapéutico4. Los factores que influyen en la morbilidad posquirúrgica son: intervenciones urgentes, alargamiento del tiempo quirúrgico y tumores avanzados5,6.
Presentamos los resultados de un estudio retrospectivo realizado en nonagenarios diagnosticados de cáncer colorrectal del 01/01/2008 al 31/12/2012 en el Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela. De cada historia clínica se recogió: edad, sexo; ingreso urgente o programado; índice de comorbilidad de Charlson7; tratamiento realizado (médico, quirúrgico, endoscópico); tipo de intervención quirúrgica (curativa-R0/paliativa-R1; urgente/programada; abierta/laparoscópica); evolución postoperatoria según la clasificación Clavien-Dindo5; estancia hospitalaria y mortalidad. Para el análisis se utilizó el software Excel® (Microsoft, EE.UU.). Se obtuvieron los permisos necesarios para la utilización de datos clínicos.
Se diagnosticó cáncer colorrectal a 2.428 pacientes, 38 nonagenarios, representando el 1,56%. Veinte mujeres (52,6%) y 18 varones (47,4%) con una edad media de 92 años (90-98), y una media del índice de Charlson de 7,21 (5-11). En 20 pacientes (52,6%) la presentación fue urgente: obstrucción (12), perforación6, abdomen agudo2; y en el resto su presentación fue rectorragia (12), alteraciones del hábito intestinal4, anemia2. Según localización anatómica fue: recto (30,8%), sigma (28,2%), colon derecho (15,4%) y ciego (12,8%), colon izquierdo (10,3%) y transverso (2,6%).
Se indicó tratamiento paliativo en 9 pacientes (23,68%) por enfermedad diseminada y deterioro cognitivo. Se intervino a 23 enfermos (60,52%), 13 de ellos de manera urgente por presentar oclusión (6 casos); perforación6 y uno por sospecha de apendicitis. A pesar de no recomendarse laparoscopia urgente porque la complejidad técnica aumenta el tiempo de intervención en pacientes con reservas fisiológicas disminuidas, el abordaje laparoscópico urgente fue sospechando enfermedad benigna y se realizó de manera programada en 4 pacientes con neoplasia pequeña, accesible, sin antecedentes quirúrgicos. Las complicaciones posquirúrgicas se presentan en la figura 1 y su distribución en función de la clasificación Clavien-Dindo fue: grado I: 6 infección de herida (3 programados, 3 urgentes), 11 retención aguda de orina (5 programados, 6 urgentes). Grado IIIb: fallo de estoma (uno urgente). Complicaciones médicas grado I: descompensación de enfermedad cardiaca (2 programados, 2 urgentes) y renal (uno urgente).
La estancia media fue de 22,23 días en cirugía urgente y 25,30 en cirugía programada siendo mayor por ingreso pre-intervención que permite estabilizar la situación basal. La estancia en pacientes con tratamiento médico/endoscópico fue de 16,93 días.
La mortalidad total fue de 23 pacientes (60,53%), 13 operados, falleciendo en postoperatorio inmediato 5 (27,7%): 2 por fallo renal, uno por insuficiencia cardiaca, uno por paro respiratorio y uno por sepsis de foco abdominal. Al año, 5 pacientes más habían fallecido sin relación a la intervención, encontrándose estables 10 pacientes.
Cualquier decisión terapéutica en pacientes ancianos con enfermedad tumoral debe considerar factores comórbidos y el estado basal del paciente siendo imperativa una evaluación multidisciplinaria por geriatría, oncología y digestivo, individualizando el carácter paliativo en función de cada paciente3,6,8.
La mortalidad inmediata poscirugía oscila entre el 10-40%3,6 durante el primer año, siendo mayor si la intervención es urgente. En nuestro grupo la mortalidad inmediata y mediata es del 27%. Las complicaciones quirúrgicas fueron grado I sin re-intervenciones excepto un paciente con dehiscencia de estoma (grado IIIb). La cirugía electiva se ha probado recomendable, aumentando la supervivencia3,8, por lo que un diagnóstico precoz con planificación previa disminuye la morbimortalidad relacionada a la cirugía. De los 23 pacientes operados se encontraban libres de enfermedad 10, todos intervenidos electivamente. Se debe valorar en intervenciones programadas el beneficio de instaurar programas de recuperación rápida, ya que disminuyen la morbilidad asociada y la estancia hospitalaria9,10. El tratamiento endoscópico definitivo tiene buena tolerancia con una mortalidad debajo del 8% y aceptable calidad de vida. Hay indicios de que el tratamiento endoscópico es mejor tolerado y el tratamiento quirúrgico electivo proporciona niveles de supervivencia similares a pacientes de menor edad.
