La prevalencia de insuficiencia cardiaca descompensada (ICD) crónica se estima en más del 10% en las personas mayores, y su manejo es muy complejo1. En Colombia se conoce poco acerca de los resultados clínicos de la valoración geriátrica integral en el manejo de la ICD en los ancianos2. El objetivo de este trabajo es describir las características clínicas y supervivencia a 30 días en pacientes mayores de 75 años con ICD en un hospital universitario de tercer nivel de atención.
Se incluye¿N 106 pacientes consecutivos con edad de 75 años o más que ingresaron a las salas de hospitalización geriátrica y medicina interna general con diagnóstico clínico y ecocardiográfico de ICD, de enero/2011 a noviembre/2013. El principal criterio del ingreso a la sala geriátrica es la condición de dependencia medida por estos criterios: índice de masa corporal menor de 20kg/m2, poli-medicado, índice de Barthel <60, enfermedad cerebro vascular subaguda, más de 2 admisiones en el último mes, delirium o demencia de base, red de apoyo social insuficiente. El programa de geriatría incluye un equipo interdisciplinario para el manejo integral y seguimiento (geriatra, nutricionistas, terapeutas respiratorios, trabajadores sociales, psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y enfermeras de terapia enterostomal). Los pacientes mayores quienes no se catalogan como dependientes, ingresan a la sala de medicina interna general, donde hay un médico internista con experiencia, médicos generales asistenciales, residentes de medicina interna de segundo y tercer año. En ambas salas se manejan los pacientes conforme las guías de ICD1. El estudio fue aprobado por el comité de ética en investigaciones de la institución.
Para las comparaciones se utilizan la prueba t de Student o de Mann-Whitney y la Chi-cuadrado o prueba de Fisher según el caso, un valor de p<0,05 es estadísticamente significativo. Se estima probabilidad de supervivencia a 30 días por el método de Kaplan-Meier.
La edad media es de 82 años, y la mitad son varones (tabla 1). Al ingreso, el 61,3% de los pacientes se encontraban en clase funcional III y IV. Los factores de riesgo asociados más frecuentes fueron hipertensión, fumador actual o ex-fumador, dislipidemia y diabetes mellitus. Respecto a la etiología de la ICD incluye hipertensión arterial (44,3%), cardiopatía isquémica (26,4%), problema valvular (15,1%), arritmia (10,4%) y otras (3,8%). La frecuencia del ritmo en fibrilación auricular cardiaca promedio fue de 103,3±31,4 en medicina interna y 100,9±29,5 en geriatría (p=0,77). Los motivos de descompensación más frecuentes en total incluye la arritmia (25%), la isquemia (17%), la mala adherencia al tratamiento (17%), la infección (13%), el descontrol de hipertensión (8%), el problema valvular (8%) y otros (12%). La causa más frecuente de descompensación en los pacientes de la sala de medicina interna fue la arritmia (33%) y en la de geriatría fue la isquemia (44%); mientras que la mala adherencia al tratamiento fue mayor en los de medicina interna (20%) que en los de geriatría (11%), pero las diferencias no fueron significativas. Comparados con los pacientes hospitalizados en medicina interna, los pacientes en la sala de geriatría tenían una edad mayor (mediana 80 vs. 83, p=0,01), un porcentaje mayor de comorbilidad (3 o más enfermedades, 40,3 vs. 63,3%, p=0,01), un porcentaje mayor de ICD clase III-IV (49,1 vs. 75,5%, p=0,01), una mortalidad mayor al egreso (0 vs. 8,2%, p=0,04), y una supervivencia a 30 días similar (100 vs. 95%, p>0,05, Kaplan-Meier). No hubo diferencias en estancia hospitalaria, en medicamentos usados (de acuerdo a la guía ICD) o en antecedentes patológicos.
Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes mayores de 75 años con diagnóstico de insuficiencia cardiaca descompensada, 2011-2013
| Característica | Todos los pacientes (n=106) | Sala de Medicina Interna (n=57) | Sala de Geriatría (n=49) | Valor de pa |
|---|---|---|---|---|
| Edad, años | ||||
| Mediana (RIC) | 82 (78-85) | 80 (77-84) | 83 (80-86) | 0,01b |
| Género, %, (n) | ||||
| Varones | 51,0 (54) | 50,9 (24) | 51,0 (25) | 0,98 |
| Reingreso último año | 24,5 (26) | 17,5 (10) | 32,6 (16) | 0,07 |
| Índice de comorbilidad de Charlson (3 o más) | 50,9 (54) | 40,3 (23) | 63,3 (31) | 0,01 |
| Evaluación geriátrica (solo en los pacientes de la sala geriátricaa) al ingreso | ||||
| Dependencia total (índice de Barthel 0-20) | 32,7 (16) | NA | ||
| Dependencia moderada (índice de Barthel 21-60) | 24,5 (12) | NA | ||
| Alteración cognitiva severa (MMSE 0-15) | 16,3 (8) | NA | ||
| Alteración cognitiva moderada (MMSE 16-24) | 26,5 (13) | NA | ||
| Clase funcional al ingreso, % (n) | ||||
| III-IV | 61,32 (65) | 49,1 (28) | 75,5 (37) | 0,01 |
| Fracción de eyección, % (n) | ||||
| <40 | 41,5 (44) | 35,1 (20) | 49,0 (24) | 0,35 |
| 40-50 | 23,6 (25) | 26,3 (15) | 20,4 (10) | |
| >50 | 34,9 (37) | 38,6 (22) | 30,6 (15) | |
| Estancia, días, mediana (RIC) | ||||
| UCI | 4 (3-7) | 4 (3-6) | 5 (3-12) | 0,20b |
| Total hospitalaria | 10 (7-15) | 10 (7-15) | 12 (8-17) | 0,23b |
| Mortalidad al egreso, % (n) | 3,8 (4) | 0 | 8,2 (4) | 0,04c |
| Mortalidad a 30 días, % (n) | 2 | 0 | 2 | 0,19 |
Las comparaciones de las proporciones con Chi-cuadrado.
NA: no aplica; MMSE: Mini-mental state examination; RIC: rango intercuartílico; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Con este trabajo se resaltan los resultados clínicos en pacientes ancianos con ICD, y se muestra que pueden ser tan buenos en pacientes dependientes, comparados con otros. En efecto, la probabilidad de supervivencia a 30 días en pacientes mayores de 75 años dependientes o no con ICD fue similar. La clasificación de riesgo geriátrico es un elemento que hoy se conoce como factor pronóstico y que obliga a un manejo más agresivo e individualizado en estos pacientes3–5, pero que no hizo la diferencia en los resultados clínicos a corto plazo. Los pacientes ingresados en la sala geriátrica tenían una mayor proporción de clase funcional III y IV que pudo afectar la mortalidad al egreso, pero no afecta la supervivencia a 30 días, ni la estancia hospitalaria; aunque sí reflejan que la condición de estos pacientes es de mayor deterioro funcional en general.
Chaudhry et al. reportaron la importancia que tiene la dependencia funcional como predictor de desenlaces en los adultos mayores con insuficiencia cardiaca6. Por otro lado esta teoría se corrobora en los hallazgos de Martín Sánchez et al., quienes mostraron que la dependencia funcional evaluada por el índice de Barthel mejora la predicción de mortalidad a 30 días en pacientes con insuficiencia cardiaca7, en otro estudio de Roig et al. mostraron que un índice de Barthel bajo predice la mortalidad al año en ancianos con ICD8, y en otro estudio realizado por Rodríguez Pascual et al. concluyeron que una valoración geriátrica integral predice la mortalidad a corto plazo9.
Una limitante potencial de este estudio es el sesgo de selección al incluir pacientes que ingresan desde la unidad de cuidados intensivos (UCI) o de urgencias, ya que pueden ocurrir muertes u otros eventos en el transcurso a la UCI, aunque cerca del 60% ingresaron directamente de urgencias a salas. Otros factores que pudieron contribuir a sesgo incluyen la FEVI reducida, en una alta proporción, o una mayor estancia media comparado con otros estudios que pueden reflejar tiempo de evolución de la enfermedad más larga, o sin tratamiento médico óptimo ambulatorio1,6–9. También pudieron influir las diversas causas de descompensación (algunas potencialmente prevenibles) o la selección por sexo, un alto porcentaje de varones, que está relacionada con la población que atiende el hospital, la mayoría son jubilados o veteranos.
En conclusión, La probabilidad de supervivencia a 30 días en pacientes mayores de 75 años dependientes o no con ICD fue similar. Usando protocolos estandarizados y con manejo agresivo desde el ingreso se refleja en buenos resultados clínicos.
