INTRODUCCIÓN
El ictus o enfermedad cerebrovascular (ECV), junto con la cardiopatía isquémica, pueden considerarse una epidemia vascular en los países desarrollados y un problema social y sanitario de primer orden1.
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente y uno de los factores de riesgo más importante para el ictus isquémico. Su incidencia aumenta con la edad y casi llega a doblarse por cada 10 años a partir de los 55. La incidencia específica por edad varía desde un 2% en una cohorte de 60-64 años al 16% en la población > 75 años2. Los varones desarrollan FA con una frecuencia 1,5 veces mayor que las mujeres3.
El riesgo de ECV atribuible a la FA representa una estimación del porcentaje de ictus que sería posible atribuir de forma específica a la FA; no podemos olvidar que los factores que predisponen a la FA, como la edad, la hipertensión arterial y la cardiopatía coexistente son también factores independientes para el ictus. La prevalencia de la ECV asociada a FA en el estudio de Framingham fue del 15% global4 y se ha estimado que un 16% de los ictus en personas de 70-79 años son atribuibles a la FA, y en personas > 80 años el porcentaje aumenta a un 31%5,6.
El papel de la FA en la ECV como factor determinante de mortalidad, discapacidad o recurrencia no está bien establecido. En los últimos años han aparecido diversos estudios que concluyen que la ECV asociada a FA es más severa y el resultado marcadamente peor que en pacientes con ritmo sinusal. No obstante, estos estudios son escasos y se han basado en muestras relativamente pequeñas, sobre todo en el grupo de pacientes más mayores7-9.
Por todo ello, en este estudio se pretende conocer las características diferenciales sociodemográficas, clínicas, funcionales y evolutivas de los pacientes ingresados en nuestra Unidad de Ictus, en función de la presencia o ausencia de FA.
PACIENTES Y MÉTODO
Ámbito de estudio. Características de la Unidad
Se trata de un estudio observacional, longitudinal y prospectivo realizado en la Unidad de Ictus del Servicio de Geriatría del Hospital Monte Naranco de Oviedo, donde desde 1993 funciona un programa de coordinación con los Servicios de Neurología del Hospital Central de Asturias (Oviedo) para el manejo conjunto de pacientes > 65 años que han presentado una ECV.
Características estructurales
La Unidad de Ictus está dedicada exclusivamente al manejo multidisciplinario de los paciente que han presentado una ECV.
El personal, tanto médico como de enfermería, está específicamente entrenado para el trabajo en la Unidad. El equipo multidisciplinario está compuesto por médico geriatra, enfermera supervisora, trabajador social, especialista en rehabilitación, foniatra y médico responsable del Hospital de Día Geriátrico.
Características funcionales
En el Servicio de Neurología se realizan el diagnostico clínico y los estudios que se consideren necesarios en cada caso. Los pacientes serán trasladados a nuestro servicio, previa valoración por un geriatra miembro del equipo multidisciplinario, en las 72 h siguientes a la presentación del episodio vascular. La presencia de complicaciones médicas no será una contraindicación para el traslado del paciente.
El plan de cuidados está enfocado principalmente hacia la rehabilitación funcional y la prevención del déficit permanente; para ello se lleva a cabo una valoración integral (clínica, funcional, mental y social) y se realizan sesiones interdisciplinarias semanales con la participación del personal implicado, en las que se revisa individualmente a cada paciente desde los puntos de vista de cada disciplina10,11.
Población de estudio
La población de estudio estaba compuesta por todos los pacientes ingresados consecutivamente en la Unidad entre el 1 de enero de 2002 y el 31 de diciembre de 2003. Se incluyó a 695 pacientes. Con el fin de eliminar la influencia que pudieran tener sobre los resultados, se excluyó a 2 pacientes (0,28%) que tuvieron que ser trasladados a otros centros. Así pues, el estudio se realizó en un total de 693 pacientes incluidos.
Variables de estudio
1. Sociodemográficas: edad, sexo y situación social previa (convivencia, ayuda social o institucionalización).
2. Clínicas:
-- Enfermedades previas potencialmente incapacitantes (ECV, deterioro cognitivo y fractura de cadera).
-- Fibrilación auricular: se define como historia de FA aquella apoyada por un electrocardiograma (ECG) positivo previo y un ECG positivo durante la hospitalización.
-- Se realizan una historia clínica y una exploración reglada que incluye una valoración neurológica con los siguientes parámetros: tiempo de evolución en días, tipo y localización de la ECV, nivel de conciencia de la respuesta motriz de la escala de Glasgow12, fuerza en el brazo y la pierna afectados (Medical Research Council), afección sensitiva, hemianopsia homónima, afasia, disfagia, incontinencia urinaria y heminegligencia.
-- Escala pronóstica de Orpington: incorpora la medida de la fuerza en el brazo, la propiocepción, el equilibrio y la valoración cognitiva con la adaptación validada española del SPMSQ de Pfeiffer. Su puntuación oscila entre 1,6 (mejor pronóstico) y 6,8 puntos (peor pronóstico). Se utiliza como escala de severidad y predictora de resultado y permite clasificar a los pacientes en ECV leve (< 3 puntos), ECV moderada (3-5 puntos) y ECV severa (> 5 puntos)13,14.
-- Complicaciones más frecuentes presentadas durante el ingreso: aspiración, infección respiratoria, infección urinaria, retención urinaria, depresión, convulsiones, delirium, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, dermatitis del pañal, úlceras por presión, hombro doloroso, caídas con lesión.
-- Tasa de mortalidad.
3. Funcionales: la valoración funcional de las actividades básicas de la vida diaria se realizó mediante el índice de Barthel15 previo (IBP), en el momento del ingreso (IBI) y en el alta (IBA). La mejoría se registra con la ganancia funcional durante el ingreso, expresado como la diferencia del IBA y el IBI (IBA-IBI).
4. Asistenciales
-- Inclusión y evolución en el programa de rehabilitación (fisioterapia y terapia ocupacional).
-- Valoración por foniatría y realización de logopedia.
-- Valoración por el trabajador social.
-- Días de estancia hospitalaria.
-- Tasa de institucionalización en el alta.
El protocolo de estudio fue aplicado por personal médico y de enfermería adecuadamente adiestrado en la valoración geriátrica. El día del ingreso se recogieron la historia clínica, la exploración con IBI y la puntuación en el IB del mes anterior a la presentación del ictus. También se recogió la puntuación en dicho índice el día del alta hospitalaria. La puntuación en la escala de Orpington se aplicó a la primera, segunda y cuarta semanas del ictus. Según la primera puntuación obtenida, clasificamos a los pacientes en 3 grupos pronósticos: bueno (< 3 puntos), moderado (3-5 puntos) y malo (> 5 puntos)14. Los días de estancia fueron recogidos a través de la unidad de codificación. En el momento del alta se reflejó el lugar de destino del paciente.
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS 7.5 para Windows. Para la descripción de la muestra, las variables cuantitativas se expresaron como la media ± desviación estándar. Se realiza una comparación entre los sujetos con y sin FA mediante la utilización, para las variables cualitativas, del test de la χ2, y para las variables cuantitativas, el test de la t de Student.
RESULTADOS
Descripción de la muestra
Durante un período de 24 meses se analizó a una cohorte de 693 pacientes con una edad media de 81,14 ± 6,78 años, de los cuales 546 (78,8%) tenían más de 75 años.
El porcentaje de pacientes con FA asociado a ictus en nuestra serie fue de 29,6%, de los cuales un 66,8% era mujer, con una distribución por edades de 12,2% en los pacientes < 75 años, un 51,2% en los pacientes de 75-84 años y un 36,6% en el grupo ≥ 85 años.
Análisis bivariable
Características sociodemográficas
Únicamente se observaron diferencias significativas en cuanto a la edad y el sexo. La edad media del grupo con FA fue mayor (82,08 ± 6,61 años) que la del grupo sin FA (80,74 ± 6,78 años). En cuanto a la variable sexo, la FA apareció con más frecuencia en las mujeres (68,8%) que en los varones (33,2%) (tabla 1).
Características clínicas
Respecto a los factores premórbidos estudiados, no hubo diferencias en cuanto a la presencia de accidente cerebrovascular, demencia o fractura de cadera previos en ambos grupos (tabla 2). En las tablas 3 y 4 se muestran el tipo nosológico, la localización y los hallazgos neurológicos en el momento del ingreso, y se observan diferencias en todas las variables estudiadas a excepción de nivel de conciencia, la presencia de heminegligencia y la incontinencia urinaria. En la figura 1 se describen los grupos de severidad en función de la escala de Orpington.
Figura 1.Grupos de severidad de la enfermedad cerebrovascular (ECV) mediante la escala de Orpington, en los pacientes con o sin fibrilación auricular (FA).
La mortalidad fue del 15,1% en pacientes con FA y del 11,7% en el grupo sin FA, sin que hubiera diferencias significativas entre los grupos. En la tabla 5 se describen las complicaciones desarrolladas durante la hospitalización, donde se observan diferencias en la tasa de infección y retención urinarias.
Variables funcionales
Tanto la situación funcional en el ingreso como en el alta, medidas con el IB, fueron menores en los pacientes con FA (17,7 ± 26,9 frente a 22,7 ± 27,4 y 39,7 ± 36,4 frente a 48,8 ± 34,4, respectivamente; p < 0,05). Asimismo, se encontraron diferencias en la ganancia funcional (18,7 ± 19,4 frente a 23,2 ± 19,3) y en el porcentaje de pacientes con un IBA > 55 puntos en el momento del alta, que fue del 44,3% en el grupo de FA y del 55,2% en el resto de pacientes. En la figura 2 se muestra la distribución por grados de dependencia, según el IB, en ambos grupos.
Figura 2.Porcentaje de pacientes en cada subgrupo de dependencia funcional, en presencia o ausencia de fibrilación auricular (FA). IB: índice de Barthel.
Características asistenciales
Respecto al programa de rehabilitación, tanto en la valoración por dicho servicio como en la inclusión en el programa de tratamiento específico de forma pasiva, no se hallaron diferencias entre los 2 grupos. Sin embargo, se encontraron diferencias con el resto de tratamientos. En la valoración por foniatría no se encontraron diferencias (tabla 6).
La estancia media (19,58 días en pacientes con FA frente a 19,08 días en aquellos sin FA), la valoración por asistencia social (el 51,2 frente al 49,2%) y el cambio de ubicación en el alta (el 27 frente al 25,1%), incluida la institucionalización, no presentaron diferencias.
DISCUSIÓN
Para interpretar de manera correcta los resultados de nuestro estudio, deberíamos considerar inicialmente las siguientes limitaciones: en primer lugar, este estudio se ha realizado en una unidad de ictus con características muy concretas, en la que los criterios de admisión son muy amplios (edad > 65 años e ingreso en el Servicio de Neurología con el diagnóstico de ECV en las 72 h previas, los pacientes son valorados por el equipo de nuestra Unidad y son trasladados cuando en el Servicio de Neurología se ha cumplimetado el diagnóstico) y cuya metodología de trabajo se encuentra muy protocolizada. Por otra parte, los pacientes son trasladados con una media de 7,6 ± 4,7 días tras el episodio vascular, por lo que están excluidos los que fallecen precozmente y los que son dados de alta en ese tiempo. Por último, dado que el ingreso se realiza en la fase precoz del ECV, los cuidados se dirigen tanto a los pacientes que requieren tratamiento agudo y estabilización como a los que ya están realizando tratamiento rehabilitador, bien de forma pasiva o activa. Por ello, y teniendo en cuenta estas premisas, nuestros resultados no serían generalizables a otro tipo de unidades. Aun así, en la muestra se incluye a un número suficiente de pacientes de cada uno de los 2 grupos y no hubo importantes diferencias en el manejo de la fase aguda en el hospital de referencia.
La frecuencia de FA encontrada en nuestro estudio (29,6%) es comparable a la referida en otras series, donde oscila entre el 9,3 y el 40%4,16,17. Esta variabilidad puede ser explicada por las diferencias en la edad media de los diversos trabajos. Así, en el estudio de Kaarisalo et al18,19, la frecuencia de FA es sólo de 9,3% en el grupo de pacientes de 35-74 años y del 29% en los pacientes ≥ 75 años, más acorde con el porcentaje de nuestros pacientes en este grupo de edad (69%).
Igualmente, en un reciente estudio multicéntrico europeo se observa que la ECV asociada con FA es más frecuente en personas mayores y mujeres20. Asimismo, en nuestra serie, los pacientes son más viejos (con una edad media de 82,3 ± 6,6 años) y con un predominio de mujeres (68,8%).
Se ha demostrado que la severidad del ictus asociada a la FA es más acusada que en los pacientes en ritmo sinusal. Por una parte, origina una mayor afección neurológica y, por otra, desencadena una mayor mortalidad durante la fase inicial del ictus4,21.
Los diferentes índices de mortalidad publicados oscilan entre el 17 y el 36% en grupos con FA y entre el 12 y el 19% en grupos con ritmo sinusal18-21. En general, nuestros índices de mortalidad se sitúan en los rangos inferiores de este intervalo, pero queremos remarcar que hemos evaluado la mortalidad intrahospitalaria y nuestra estancia media fue relativamente baja (17,8 días). Como los resultados de los diferentes estudios evaluaron la mortalidad a los 30 días o la mortalidad intrahospitalaria, incluida la rehabilitación en el mismo centro con estancias mayores, probablemente estos datos no puedan ser comparados si tenemos en cuenta que no se incluye a los pacientes que fallecieron en el servicio de neurología de referencia. En cualquier caso, la mayoría de las series coinciden en que la FA es un factor de mal pronóstico para la supervivencia del paciente con ictus22,23.
El grado de afección neurológica inicial es el factor predictivo más importante de severidad en la ECV. En nuestro estudio, los pacientes con FA presentaron una mayor severidad y un peor pronóstico funcional, como se deriva de una mayor afección en todas las variables neurológicas recogidas en el momento del ingreso y una puntuación más alta en la escala pronóstica de Orpington, que agrupa a un mayor porcentaje de pacientes en el grupo severo o de mal pronóstico. De la misma manera, el IB en el momento del ingreso, que reflejaría la incapacidad inicial, fue menor en este grupo de pacientes. Tanto en el estudio europeo de Lamassa et al20 como el de Jorgensen et al21, que evalúan la afección neurológica y la incapacidad inicial, se obtuvieron resultados similares4,18,19,21.
Si se intentan analizar las razones de esta mayor severidad, observamos que en la bibliografía se han postulado diversas hipótesis. Así, algunos autores la han atribuido a la propia cardiopatía, ya que la presencia de una FA crónica y/o una cardiopatía de base (como hemos mencionado, a menudo van unidas) conllevaría una disminución del flujo cerebral, lo que implicaría una menor acción de los mecanismos reguladores cuando se establece el ictus. Por otra parte, otros autores apuntan que la instauración brusca de un émbolo en la circulación cerebral de los pacientes con cardiopatía embolígena no daría tiempo al desarrollo de circulación colateral compensatoria, con lo cual el infarto sería de mayor tamaño y, por tanto, más grave24.
Con respecto a la evolución funcional, los pacientes con FA presentaron una menor puntuación en el IB en el momento del alta. Este aspecto cobra una mayor importancia cuando en nuestro estudio no hubo diferencias entre ambos grupos respecto a la valoración por el servicio de rehabilitación y de la inclusión en el programa de tratamiento funcional20.
La institucionalización en el momento del alta ha sido considerada un parámetro de resultado adverso en la ECV20,25. La mayoría de los estudios muestran un mayor porcentaje de institucionalización en pacientes con FA. Este aspecto no fue observado en nuestra serie ya que, en nuestro medio, en muchos casos puede depender de las variaciones de la disponibilidad de recursos y preferencias sociales25-28.
En resumen, los pacientes con ECV asociado a FA en nuestra serie tienen una mayor mortalidad y severidad, así como un peor pronóstico funcional. Debido a la alta prevalencia de la FA en la población anciana y al impacto de la ECV asociada a la FA, sería importante realizar un correcto tratamiento preventivo de los ictus en los individuos con FA , tal y como ya se ha sugerido en otros estudios29-32. En este sentido, Lamassa et al20 obtienen que la prevención primaria con anticoagulación fue del 8,4%, cifra despreciable si tenemos en cuenta el beneficio obtenido, tanto en la prevención primaria de FA no valvular (reducción del riesgo del 62%)24 como en la prevención secundaria (reducción del riesgo del 66%)33-35.
