INTRODUCCIÓN
El conocimiento de la disfunción tiroidea tiene especial interés para el médico de familia implicado en el cuidado de personas ancianas. Ello se deriva de estos hechos fundamentales1:
1. Las alteraciones en la función tiroidea y, de modo especial, el hipotiroidismo son frecuentes en las personas mayores. Diversos estudios epidemiológicos han evidenciado prevalencias de disfunción tiroidea muy variables, según el ámbito geográfico, el lugar de realización del estudio (ambulatorio/hospital) y de las características de la población estudiada. Se citan prevalencias que oscilan entre el 1%2 en ancianas italianas hospitalizadas y el 33,7%3 en ancianos hospitalizados en Singapur, y que tomamos como cifras extremas después de la revisión bibliográfica.
2. El diagnóstico es en numerosas ocasiones un reto, ya que la disfunción tiroidea puede pasar desapercibida debido a las escasas manifestaciones clínicas, o bien éstas se pueden confundir con el propio proceso del envejecimiento4,5. Debemos considerar, además, que los tests bioquímicos utilizados para el diagnóstico pueden estar afectados por procesos no tiroideos y por el uso de medicamentos6. Ambos hechos son muy frecuentes en los ancianos.
3. La disfunción tiroidea puede llegar a ser en sí misma un proceso muy grave o puede agravar procesos geriátricos habituales: enfermedades de tipo metabólico como diabetes o hiperlipidemias7, alteraciones cardiovasculares como enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca8, osteoporosis9, enfermedades autoinmunes, demencias y enfermedades psiquiátricas10.
4. Notable crecimiento de este segmento de población con la consiguiente acumulación de la demanda sanitaria.
Todo ello justifica la realización de estudios de prevalencia de disfunción tiroidea a la vez que plantea la conveniencia de efectuar estudios de cribado de estas enfermedades, aspecto este último objeto de numerosas controversias. Algunos autores abogan por la determinación sistemática de TSH en todos los ancianos11, mientras que otros no lo consideran justificado12.
Hasta el momento, en nuestro país son escasos los estudios en este sentido: uno realizado en 1990 en Barcelona en ancianos demandantes de asistencia sanitaria13, otro efectuado en el año 2000 en Gran Canaria en el que se incluye a ancianos en el momento de su ingreso en una residencia14 y otro en Andalucía en el que se incluye a población sana institucionalizada15.
Dado que en nuestro entorno no hemos localizado estudios poblacionales relacionados con personas muy ancianas que viven en la comunidad, planteamos la realización de este estudio con el objetivo principal de conocer la prevalencia de disfunción tiroidea en personas > 75 años. Como objetivos secundarios planteamos conocer la utilidad del cribado de dicha disfunción en este segmento de población, así como la posible asociación de distiroidismos con otras enfermedades.
PACIENTES Y MÉTODO
Se trata de un estudio descriptivo transversal desarrollado en una zona básica de salud (ZBS) semiurbana de la provincia de Guadalajara y efectuado en el ámbito de la atención primaria.
Por medio de muestreo aleatorio simple seleccionamos una muestra de 112 personas, obtenida a partir de una población de 490 personas > 75 años censadas en nuestra ZBS, que consideramos como población diana. Aplicamos la fórmula recomendada para poblaciones finitas16 asumiendo una prevalencia de disfunción tiroidea del 10% (p = 0,1; q = 0,9) , un nivel de confianza del 95% y un error del 5%. Hemos estimado esta prevalencia a partir de un estudio piloto previo, ya que las tasas de prevalencia que aparecen en la bibliografía consultada son en extremo dispares.
De la muestra inicial excluimos a las personas que han rehusado participar en el estudio (1 varón y 2 mujeres) . Otros criterios de exclusión fueron: cambio de peso en los últimos 6 meses > 10% del peso habitual, ingesta etílica > 100 g/día, enfermedades digestivas (enfermedad inflamatoria intestinal, resecciones gastrointestinales amplias, hepatopatía activa, etc.) , insuficiencia renal con creatinina > 3 mg/dl, insuficiencia cardíaca en grados III-IV de la New York Heart Association (NYHA) , enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con oxigenoterapia, enfermedad aguda en los últimos 3 meses con indicación de ingreso hospitalario, traumatismos o accidentes graves en los últimos 3 meses, neoplasia diagnosticada en los últimos 5 años, enfermedad grave con pronóstico vital < 6 meses, corticoterapia sistémica en los últimos 3 meses o quimiorradioterapia en los últimos 5 años, y tratamiento con orexígenos, anabolizantes o nutrición artificial en los últimos 6 meses.
En la muestra finalmente estudiada se incluye a 109 personas, de las que 48 son varones y 61 mujeres, 27 son > 84 años y 82 < 85 años.
El estudio se ha realizado durante el año 2003 y en él han participado profesionales médicos y de enfermería de la ZBS.
En cada persona finalmente incluida en el estudio hemos analizado las siguientes variables: a) sociodemográficas: edad y sexo; b) antropométricas: peso en kg con 1 decimal, talla en metros con 2 decimales; índice de masa corporal (IMC) (consideramos obesidad un IMC > 30; bajo peso un IMC < 20; peso normal un IMC de 20-25 y sobrepeso un IMC de 25-30) . Las variables antropométricas no se han analizado en los sujetos encamados de modo permanente y recluidos en el hogar, que en nuestro estudio alcanzan un total de 18 personas (5 varones y 13 mujeres) ; c) determinaciones analíticas que incluyen bioquímica general y hormona tirotropa (TSH). Consideramos como rango de normalidad una TSH de 0,3-4,6 mU/l, que son los valores que aporta el laboratorio de referencia. En las personas con cifras de TSH > 4,6 mU/l o < 0,3 mU/l se determinaron las concentraciones plasmáticas de tiroxina (T4) , cuyo rango de normalidad en nuestro estudio es de 0,8-2,0 ng/dl. Se determinaron los anticuerpos antitiroideos y antimitocondriales con cifras de TSH > 4,6 mU/l, y d) uso de fármacos que puedan afectar a la función tiroidea17 (amiodarona, litio, etc.) o la presencia de enfermedades relacionadas (diabetes, dislipemias, depresión, demencia, etc.)18. Se considera que hay una enfermedad autoinmune ante valores de anticuerpos antimicrosomales y antitiroideos > 60 U/ml, que son los valores que ofrecen nuestro laboratorio de referencia.
En lo relativo al análisis estadístico-matemático, estudiamos la prevalencia y la expresamos como porcentajes. Establecemos en todo caso el intervalo de confianza (IC) del 95% para cada uno de ellos y estudiamos la significación estadística de las diferencias, aceptando siempre como significativos los valores de p < 0,05. Efectuamos un análisis bivariable en función del sexo y de la concentración de TSH, que consideramos variables dependientes, y las comparamos mediante el test de la *2. Asimismo, estudiamos el número de análisis de cribado que es necesario realizar para detectar una posible disfunción tiroidea con el objetivo de discernir la utilidad del cribado en este tramo de población.
RESULTADOS
En la tabla 1 se expone la prevalencia de distiroidismos en nuestra ZBS, que alcanza el 13,8% (IC del 95%, 20,3-7,3) ; de éstos, el 4,6% era conocido con anterioridad y el 9,2% de nuevo diagnóstico. Se trata en todos los casos de hipotiroidismos subclínicos; no se detectó ningún caso de hipotiroidismo clínico ni de hipertiroidismo. De la muestra total, en 8 casos, 4 varones y 4 mujeres con edades comprendidas entre 75-84 años (53,3%) , el diagnóstico es compatible con proceso autoinmune.
En los pacientes de nuevo diagnóstico, el valor medio ± desviación estándar (DE) de las determinaciones de TSH fue 10,6 ± 7,6 mU/l. Las determinaciones de T4 tuvieron un valor medio de 1,23 ± 0,30 ng/dl.
En la tabla 2 reflejamos la distribución de la muestra estudiada en función del IMC. Presentaban obesidad el 34,1% (IC del 95%, 43,2-24,4) , bajo peso el 4,4% y sobrepeso el 51,7%.
En la tabla 3 se expone la prevalencia de enfermedades crónicas en función del sexo. Las diferencias sólo son significativas para la depresión, que es más frecuente en mujeres.
En la tabla 4 señalamos la prevalencia de las mismas enfermedades en relación con la presencia de distiroidismos. No encontramos diferencias significativas en ningún caso.
Es necesario efectuar 10 análisis de cribado en este grupo de ancianos mediante la determinación de TSH para detectar 1 caso de distiroidismo.
DISCUSIÓN
Debemos iniciar este apartado señalando los sesgos y posibles puntos débiles del estudio. En este sentido, nuestros resultados deben ser interpretados en el contexto de nuestra ZBS y no podemos extrapolarlos a nuestro medio.
El hipotiroidismo subclínico también se define como «hipotiroidismo químico», ya que su definición se basa en un hecho bioquímico: la concentración elevada de TSH con T4 baja o en el rango bajo de la normalidad11. Cabe destacar que hasta el 40% puede evolucionar a hipotiroidismo clínico. En todo caso, la obtención de la TSH para el cribado no debe realizarse durante el ingreso hospitalario en el curso de una enfermedad aguda, ya que aumenta el porcentaje de falsos positivos, ni cuando se utilizan fármacos por vía intravenosa, como antagonistas dopaminérgicos y glucocorticoides, ya que pueden dar falsos negativos17.
La prevalencia de hipotiroidismo subclínico depende de la concentración de TSH que se utilice para su definición, lo cual produce lógicamente amplísimos márgenes de prevalencia19. Confirmamos esta afirmación cuando analizamos los datos de prevalencia expresados en la tabla 5. Las enormes diferencias metodológicas entre los distintos estudios referenciados hacen casi imposible comparar los datos de prevalencia. En la inmensa mayoría se incluye a ancianos hospitalizados o institucionalizados. El único estudio mínimamente comparable con el nuestro es el de Sundbeck et al26, en el que se estudia a ancianos > 85 años y que ofrece prevalencias menores a las nuestras, si bien en nuestro estudio, en el subgrupo de > 85 años no hemos detectado ningún distiroidismo.
De nuestro estudio creemos que cabe destacar 3 hechos: a) en primer lugar, la ausencia de ancianos con diagnóstico de hipertiroidismo, tanto antiguo como de novo; b) la ausencia de distiroidismos en los > 85 años, y c) el hecho de que dos tercios de los distiroidismos en nuestra ZBS sean nuevos diagnósticos. En el primer caso no es sorprendente, ya que está en consonancia con lo que acontece en otros grupos etarios en nuestra ZBS, donde la prevalencia es mínima, y en el segundo caso, quizá por haberse producido sintomatología previa en estadios más tempranos o por fallecimiento de los ya diagnosticados. Por último, el hecho de que dos tercios de los diagnósticos hayan sido nuevos nos debe alertar sobre la posibilidad de infradiagnóstico de estos procesos en atención primaria. Las manifestaciones clínicas de estos cuadros son atípicas, especialmente en el anciano18. El estudio clínico, incluso realizado por endocrinólogos, deja sin diagnosticar algunas alteraciones clínicas y gran parte de las subclínicas27. Ello puede condicionar retrasos en el diagnóstico y en la instauración de tratamientos, con las correspondientes consecuencias clínicas.
Otro hecho que cabe destacar a partir de nuestro estudio es el alto porcentaje de procesos con anticuerpos positivos. En estos casos, la posibilidad de evolución hacia un cuadro clínico establecido es mayor9, por lo que la necesidad de tratamiento y seguimiento también puede ser más elevada.
En lo relativo a la comorbilidad, debemos destacar en nuestro estudio la ausencia de diferencias significativas según el sexo, salvo para la depresión, que es más prevalente en mujeres. Tampoco encontramos diferencias significativas cuando comparamos los grupos de ancianos con y sin distiroidismos. Probablemente debamos atribuirlo a que se trata de una muestra reducida y al hecho de que analizamos el grupo de los muy ancianos. En todo caso, debemos insistir en que los datos deben referirse solamente al grupo de ancianos > 75 años con posible distiroidismo. Debemos destacar también que la mitad tiene sobrepeso y un tercio obesidad, medida a través del IMC. Habría que relacionarlo con el mayor sedentarismo de estas personas28.
Con respecto al cribado del hipotiroidismo subclínico en ancianos, la mayoría de autores coincide en justificarlo sobre la base de argumentos tales como su alta prevalencia, sus consecuencias clínicas y la facilidad de su tratamiento29, así como por lo atípico de sus manifestaciones clínicas18. En este sentido, algunos autores30 concluyen que es difícilmente predecible a partir de los datos clínicos. Otros autores31 comparan el cribado de disfunción tiroidea a partir de manifestaciones clínicas con el cribado hormonal. Encuentran que el cribado clínico fue más eficiente en los casos manifiestos-severos de disfunción tiroidea, pero no en los casos subclínicos.
La mayoría de sociedades científicas no considera necesario el cribado de la disfunción tiroidea en sujetos asintomáticos. Sin embargo, a partir de nuestro estudio nosotros consideramos la utilidad de este procedimiento en los muy ancianos no institucionalizados. Ya hemos señalado que es necesario efectuar 10 determinaciones de TSH para detectar 1 caso de distiroidismo. Aunque no estaba en el objetivo de nuestro estudio y es una variable no analizada, creemos que ello no supone un gasto excesivo de recursos en atención primaria.
Concluimos que el cribado de distiroidismos en personas muy ancianas es útil y debería ser una prueba sistemática cuando incluyamos a un paciente en el programa del anciano, si previamente no está diagnosticado.
