Todas las proyecciones demográficas indican que el envejecimiento progresivo de la población seguirá en los próximos años y que tendrá una gran incidencia en los sistemas sociales, económicos y de salud. Actualmente, las personas mayores de 80 años son el grupo de mayor y más rápido crecimiento en los países desarrollados y así está ocurriendo en España1. En esta población de edad avanzada la enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal causa de mortalidad, comportando más del 45% de todos los fallecimientos en personas mayores de 65 años. Además, la enfermedad cardiovascular es generadora de enorme morbilidad, así, entre las diversas enfermedades cardiovasculares, la exacerbación de la insuficiencia cardiaca crónica en el anciano es la causa más frecuente de hospitalizaciones repetidas2-4 y la fibrilación auricular es potencialmente generadora de grave deterioro funcional y/o cognitivo, y, por ello, de dependencia5,6.
Es difícil frecuentemente extrapolar la evidencia científica proveniente de estudios realizados en grupos poblacionales más jóvenes a la población muy mayor, ya que esta no suele estar representada en los ensayos clínicos7-9. Además el paciente anciano del mundo real destaca por su gran heterogeneidad, en parte debido al hecho de que en un porcentaje muy importante las enfermedades cardiovasculares se acompañan de otras comorbilidades que pueden aumentar la ya alta morbimortalidad y generar situaciones clínicas no contempladas en las guías clínicas, incrementando con ello las dificultades de tomar decisiones tanto en cuanto al diagnóstico como al tratamiento. Como parece lógico, muy frecuentemente se asocia a dicha comorbilidad un gran número de fármacos de prescripción crónica, polimedicación, que comporta un riesgo añadido de interacciones farmacológicas1. Un factor añadido que tampoco ayuda en la toma de decisiones es el que la mayoría de los índices pronósticos en enfermedades cardiovasculares no incluyen factores tan importantes como la fragilidad, el deterioro cognitivo, la velocidad de la marcha o el soporte social, factores de reconocido valor pronóstico en el paciente anciano10.
Por todo ello es básico un enfoque individualizado de los pacientes mayores con enfermedades cardiovasculares que incorpore conocimientos y habilidades tanto provenientes de la cardiología, como de la geriatría. Además de los propios factores de riesgo cardiovascular son diversas las problemáticas que precisan un enfoque cardiogeriátrico, desde la insuficiencia cardiaca hasta la fibrilación auricular, pasando por la cardiopatía isquémica, las valvulopatías o las indicaciones y el manejo de los desfibriladores implantables11.
Solo a modo de unos breves ejemplos, son múltiples los campos de posible mejora del conocimiento en cardiogeriatría; así, respecto a la insuficiencia cardiaca aspectos como la fragilidad12, la función física13 o la cognición14 han demostrado ser importantes cara al pronóstico del paciente, aunque en la mayoría de estudios sobre insuficiencia cardiaca en el paciente anciano no se incorporan estos datos. De manera similar, parece importante detectar fragilidad en pacientes mayores con cardiopatía isquémica15, conocer las características diferenciales en los nonagenarios16 o bien evaluar correctamente el riesgo de sangrado en ancianos con doble tratamiento antiagregante17. La estenosis aórtica (EAo) es la valvulopatía más frecuente en el anciano y en torno al 15% de los individuos con más de 80 años presentan EAo severa, siendo la indicación de intervención y el tipo de la misma un tema de máxima relevancia en la práctica clínica cotidiana; para una correcta decisión al respecto es fundamental incorporar a los conocimientos técnicos información desde aspectos de la cardiogeriatría18. Respecto a la fibrilación auricular, el grupo de pacientes más mayores es donde el porcentaje de anticoagulación es menor, frecuentemente por ageísmo, y parece evidente que una mejor individualización del paciente con la información añadida desde una completa valoración geriátrica global puede mejorar esta práctica clínica actual19. Para concluir estos ejemplos, se debe resaltar que un tema donde la valoración interdisciplinar es importante es el tema de la toma de decisiones éticas, como el de cuándo sí/no intervenir a un paciente o sí/no retirar un medicamento o un dispositivo, como un desfibrilador implantable20,21.
Aunque por la enorme frecuencia en que probablemente necesitaremos aplicar la combinación de conocimientos provenientes de la cardiología y de la geriatría podría presentar redundante el término cardiogeriatría, creemos que esto no es así y es básico que los cardiólogos incluyan de forma inexcusable en su formación conocimientos adecuados a la patología relacionada con la edad22,23. Se debe recordar que en los últimos años se ha vivido una problemática parecida, asociada al fenómeno del envejecimiento, como es en el apartado de la oncogeriatría, y que para una mejor actuación en este campo geriatras y oncólogos han empezado a trabajar conjuntamente para evaluar y adecuar el tratamiento oncológico a pacientes mayores con cáncer, intentando adaptar dicho tratamiento a esta población teniendo en cuenta su comorbilidad y su estado fisiológico24. Pero quizás esta relación no deba ser exactamente la misma en cardiogeriatría, ya que el paciente oncológico, en cuanto a la toma de decisiones y la decisión del tratamiento, suele estar algo más alejado de la práctica clínica diaria del geriatra, pero esto no ocurre así en muchas de las patologías cardiovasculares como la insuficiencia cardiaca o la fibrilación auricular, que forman parte del día a día de las unidades de geriatría de agudos y por ello se supone que el geriatra debe conocer ambos aspectos, tanto los más novedosos de la enfermedad desde los ensayos clínicos y las guías clínicas, como el poder aportar aproximaciones individualizadas desde la información recogida de la valoración global.
En definitiva, parece evidente que la enfermedad cardiovascular en los pacientes ancianos se asocia a una elevada morbimortalidad y que necesita para su mejor manejo de un abordaje adecuado por profesionales con habilidades específicas25,26, añadidas a los más actualizados conocimientos clínicos, y seguro que los resultados de salud serán mejores si se actúa de manera interdisciplinaria1. Además, es básico en estos pacientes la continuidad de la atención, que se extiende desde la fase hospitalaria y los centros de rehabilitación y cuidados en el domicilio, hasta las unidades de cuidados paliativos para las personas mayores con enfermedades cardiovasculares —como la insuficiencia cardiaca crónica refractaria—, particularmente graves y no susceptibles de mejoría clínica, siendo especialmente destacada la participación del geriatra en esta continuidad asistencial.
