CARTAS AL DIRECTOR
Unidades de agudos en el medio residencial. Una serie de preguntas
Correspondencia:
J. J. Solano Jaurrieta.
Servicio de Geriatría.
Hospital Monte Naranco.
Avda. Dres. Fernández Vega, 102.
33012 Oviedo.
Recibido el 1-9-99; aceptado el 27-10-99.
En los últimos años, en un intento de ordenación de los servicios dirigidos a los ancianos, hemos asistido a la creación de una serie de estructuras «alternativas» a los sistemas de atención clásicos (1, 2). Su desarrollo supone una oportunidad, la de racionalizar los recursos de modo que cada paciente reciba el tipo de atención de la que más se beneficia. Pero también un riesgo: el de poner en marcha una red paralela de inferior calidad técnica que impida el acceso de los ancianos servicios que le supondrían un beneficio potencial. Por ello, el debate a este respecto no es simplemente una cuestión académica, y debe asentarse sobre resultados de suficiente solidez que permitan extraer conclusiones adecuadas.
En relación con ello, hemos leído con atención e interés las comunicaciones relativas a la implantación de unidades de agudos en el medio residencial, publicadas en el número especial de la Revisión Española de geriatría y gerontología, dedicado a la XIX Reunión de la Sociedad (Comunicación oral nº 32 «¿Es rentable equipar las residencias de personas mayores? Eficacia y eficiencia de una unidad de agudos», firmada por Tobaruela González et al (3), y póster nº 109 «Unidad de agudos en una residencia asistida: su importancia en la atención integral al anciano institutionalizado», firmada por Prieto Castillejo et al) (4).
Los interrogantes planteados por la metodología y los resultados derivados de las mismas son numerosos. Por ello nuestra primera intención es animar a los autores a que publiquen sus resultados en forma de artículo completo, de modo que sea posible conocer y enjuiciar detalles importantes que, lógicamente, el formato de resumen no contempla.
En lo que se refiere a la Comunicación Oral mencionada, algunos puntos requerían especial discusión:
1. El término «Unidad de Agudos» resulta equívoco, máxime en una época de reorganización de servicios en la que la terminología adquiere especial importancia en la diferenciación de los ciudadanos que se ofrecen en cada ubicación. El uso de este término se ha restringido en la literatura geriátrica especializada a unidades de ámbito hospitalario (5-8). Su uso referido a dispositivos asistenciales en otros ámbitos de atención al anciano, además de incorrecto técnicamente, puede inducir al lector a confusión. En los últimos años las unidades no se definen en función de su dotación estructural (la cual por otra parte no aparece en el resumen aportado), y aun menos de su nomenclatura arbitraria, sino en función de las características y necesidades de la población que atienden (9). Y parece evidente que no se trata, o no debiera tratarse, del mismo tipo de población el atendido en el medio residencial que el que se atiende en las correctamente denominadas Unidades de Agudos hospitalarias. Por tanto, la «ajustada» estancia media (5,5 días) que encuentran los autores del estudio carece de significación, al no ser comparable con ningún valor estándar. Pueden indicar un estadio de severidad no comparable al propio de las unidades hospitalarias o lo contrario, e incluso, si llegara a aceptarse que son dispositivos asistenciales comparables, una absoluta ineficiencia por parte de las unidades hospitalarias. No pretendamos que el problema de la nomenclatura carece de importancia. La tiene, y mucha, en cualquier ámbito científico, permite comunicarse a los profesionales y favorece el avance en el conocimiento al facilitar la evaluación y la comparación de los hallazgos. Por resumir, es una de las bases sobre las que se asienta el método científico que, a su vez, es el único método válido de trabajo si se pretende hacer ciencia y generar conocimiento científico.
2. El diseño retrospectivo no sería el más adecuado para enjuiciar la eficacia y eficiencia de este tipo de unidades (10). Cada vez más, se considera que el desarrollo de nuevas iniciativas organizativas se puede considerar un nuevo tipo de tratamiento, comparable a la introducción de un nuevo fármaco, por lo que la evaluación de la atención en dispositivos alternativos requiere un diseño de estudio prospectivo, aleatorio y controlado que disponga de las correspondientes opiniones de los comités éticos de las áreas en las que el mismo se lleva a cabo. En caso contrario, no se podría establecer su eficacia comparativa respecto al medio de atención tradicional, y mucho menos su eficiencia diferencial.
¿Los pacientes hubieran evolucionado igual, mejor o peor en caso de traslado a un centro hospitalario? ¿Se trata de un tipo de pacientes en los que se ha demostrado, en estudios previos publicados, que no se benefician de los cuidados hospitalarios?
En otras palabras, el estudio sólo será éticamente aceptable si para su realización no se le ha negado a los pacientes el acceso a un nivel asistencial del que se hubieran beneficiado (11, 12). Para responder a esta cuestión, se hace imprescindible conocer los criterios de acceso establecidos para el tratamiento en este tipo de unidades residenciales, aspecto que no se recoge en el resumen. En cualquier caso, el diseño de este estudio no permitiría establecer este tipo de conclusiones, lo que invalida las que nos aportan los autores.
3. La eficacia debe establecerse respecto a determinados indicadores relevantes para la población objeto de estudio. ¿Cuáles son en este caso? ¿La mortalidad? ¿El deterioro funcional secundario a la enfermedad? ¿La «calidad de vida»? (13). Estos aspectos no quedan expuestos explícitamente en el resumen.
4. El estudio de costes no puede considerarse tal (10, 13). Existe una radical diferencia entre coste de la atención y pago recibido por la misma. Los cálculos de coste en el medio residencial se basan en financiación recibida y no en coste real. Igualmente, los costes hospitalarios se basan en el precio teórico cama-día del conjunto de los servicios de un centro determinado, en el que se imputan a un determinado servicio cargas de fármacos, tecnologías y personal altamente cualificado que puede no utilizar, o utilizar muy infrecuentemente. Si el estudio de costes es incorrecto, la comparación en términos de eficiencia carece de sentido. Especialmente si tenemos en cuenta que la eficiencia, a diferencia de la eficacia, carece de significado por sí misma.
Cuanto más cualificado y tecnificado sea el tipo de atención que se presta en una residencia, más caro resulta. Si dotamos a las residencias de los medios con que cuenta un hospital, y si ésta atiende al mismo tipo de pacientes con el mismo personal, la diferencia entre ese medio y el hospitalario desaparece, y los costes se igualan. Si por el contrario, no hemos identificado a las poblaciones que requiriendo ciertos cuidados médicos, no se benefician de la asistencia hospitalaria, podemos cometer un agravio de equidad al negar el acceso a un centro hospitalario a poblaciones semejantes a las comunitarias por el hecho de estar institucionalizadas. Así pues, y una vez más, no es posible extraer las conclusiones a este respecto que los autores proponen.
En lo relativo al póster de Prieto Castillejo et al, los problemas metodológicos son menores, aunque persiste la confusión derivada de la utilización del término «Unidad de Agudos» (5-8). Aunque se aporta un criterio de acceso a su unidad, éste se solapa con el establecido para las unidades de agudos hospitalarias, haciendo referencia a la definición de pacientes geriátricos. Probablemente ello se deba a lo escasamente objetiva que resulta esta definición, que abarca desde pacientes con avanzado estado de incapacidad basal (como aquellos a los que parece referirse la comunicación de los autores), hasta aquellos que, previamente independientes, desarrollan una incapacidad rápidamente progresiva, o que incluso están en riesgo de incapacidad durante su período de tratamiento. Incluye, pues, poblaciones muy diferentes entre sí, cuyo grado de beneficio de la atención hospitalaria también debería ser absolutamente diferente.
En sus conclusiones hacen referencia a los siguientes puntos:
1. Su unidad evita ingresos hospitalarios de pacientes que cumplirían criterio de ingreso en ese tipo de centros. Este punto plantea problemas similares a los ya expuestos en el caso anterior. ¿Se encuentra suficientemente demostrado que estos ancianos no tendrían una mejor evolución en un hospital? ¿Qué criterios se utilizan para no llevar a cabo la derivación? El diseño del estudio, una vez más, no permite responder estas preguntas (11, 12).
2. Su mortalidad es similar a la de otras unidades de agudos hospitalarias. ¿Para qué tipo de pacientes? Cada vez parece más establecido que las comparaciones crudas de mortalidad resultan poco fiables. Es decir, debe realizarse un ajuste de riesgo o ajuste por severidad. Si no realiza dicho ajuste, no estamos corrigiendo el sesgo de comparar poblaciones distintas y, por tanto, la comparación no ha lugar, invalidando cualquier conclusión derivada de la misma (9).
3. Respecto al posible ahorro económico, las consideraciones a realizar serían similares a las del caso anterior.
4. El concepto de anciano frágil es más extenso que aquél en el que es utilizado por los autores. Se refiere fundamentalmente al riesgo de incapacidad, más que a la presencia de incapacidades establecidas (no reversibles) (14, 15), lo cual no parece corresponderse al tipo de pacientes tratados en la unidad descrita.
Más de una vez hemos dicho y escrito que las nuevas iniciativas en los sistemas de atención al anciano son bien recibidas. Pero todos debemos tener claro, precisamente como profesionales de este campo, que han de ser adecuadamente evaluadas a fin de no caer en inequidades o ineficiencias, ambas éticamente rechazables. Tenemos la obligación de definir objetivamente qué tipo de población se beneficia de qué tipo de recurso, a fin de no negar posibles beneficios a un amplísimo grupo de personas especialmente desprotegido en épocas de reestructuración. No contribuyamos a incrementar la discriminación que los ancianos sufren al negárseles el acceso a los cuidados sanitarios que requieren, y que en muchas ocasiones incluyen los de alta sofisticación, cualificación y coste.
BIBLIOGRAFIA
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2. Solano JJ. Hospitalización en el anciano. Un problema sin resolver. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32:253-5.
3. Tobaruela González JI, Moreno Calvo C, Luna Garrido J, Fernández Suárez AI, Anido Rubio J. ¿Es rentable equipar las residencias de personas mayores? Eficacia y eficiencia de una unidad de agudos. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;34(Supl 1):15.
4. Prieto Castillejo A, González Marín C, Santos Fontoura M, Trinidad Trinidad R. Sánchez Laso MI, Gayoso Pardo JL. Unidad de agudos en una residencia asistida: su importancia en la atención integral al anciano institucionalizado. Rev Esp Geriatr Gerontol 1999;34(Supl 1):47.
5. Boult C, Boult L, Pacala JT. Systems of care for older populations of the future. J Am Geriatr Soc 1998;46:500-5.
6. Covinsky KE, King JT, Quinn LM, Siddique R, Palmer R, Kresevic DM, Fortinsky RH, Kowal J, Landefeld CS. Do acute care for elders units increase hospital costs? A cost analysis using the hospital perspective. J Am Geriatr Soc 1997;45:729-34.
7. Landefeld CS, Palmer RM, Kresevic DM. A randomized trial of care in a hospital medical unit especially designed to improve the functional outcome of acutelly ill older adults. N Engl J Med 1995;332:1338-44.
8. Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Rubenstein LZ. Comprehensive geriatric assessment: A meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993;342: 1032-6.
9. Solano JJ, López E. Envejecimiento y sistemas de clasificación de pacientes (I). Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33:292-300.
10. Muir Gray JA. Atención sanitaria basada en la evidencia. Cómo tomar decisiones en gestión y política sanitaria. Madrid: Ed Churchill Livingstone; 1997.
11. Leff B, Burton L, Bynum JW, Harper M, Greenough WB, Steinwachs D, Burton JR. Prospective evaluation of clinical criteria to select older persons with acute medical illness for care in a hipothetical home hospital. J Am Geriatr Soc 1997;45:1066-73.
12. AGS ethics commitee. Rational allocation of medical care: A position statement from the American Geriatric Society. J Am Geriatr Soc 1997; 45:884-5.
13. Solano JJ. Algunas consideraciones respecto a los estudios coste-efectividad dirigidos a evaluar los servicios de atención al anciano. Rev Mult Gerontol 1998;8:69-71.
14. Alarcón Alarcón T, González Montalvo JI. Fragilidad y vejez, ¿compañeros inevitables de camino? Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32:1-2.
15. Woodhouse KW. Frailty and ageing. Age Ageing 1997;26:245-6.
Fdo: Solano Jaurrieta JJ, Rodríguez Mañas L, González Montalvo JI, Alarcón Alarcón T, Gutiérrez Rodríguez J, Jiménez Muela F, San Cristóbal Velasco E, Virgós Soriano MJ, López Álvarez E, Alonso Álvarez M, Varela Suárez C, Fernández Fernández M, Expósito Blanco A, Montero Rodríguez A, Suárez Linares M, Suárez García F, Avellana Zaragoza JA, Cano Pan R, Echevarría Santamaría I, Cerón Fernández AI, Fernández Martínez N, Prado Esteban F, Gil Martínez-Meco P, Macías M, Camuñez Montiel MM, Jiménez Páez JM, García Martín MR, Giorgi M, Areosa Sastre A, Arranz Santamaría LC, Bartolomé S, Salcedo Camacho MJ, Rebollo A, Castro Cristóbal C, Martínez Velilla NI; Guerrero Frías F, Pardo del Cid P, Torres González M, Montes Lluch M, García García FJ, Pérez Millán I, Barrero Raya C, Pérez Martín A, Balaguer Gallart I, Rodríguez Sanjuan P, Carbonell Collar A, Ochoa Calvo MP, Ortiz de Landázuri JG, Gamboa Huarte B, Domingo Sánchez MD, Garijo Abad MJ, Cucullo López JM, Vallés Noguera J, Forcano García M, Ortíz Domingo C, Midón Carmona J, Mesa Lampre P, Gorgas Soria C, Hernández Bello A, Baztán Cortés JJ, Jiménez Rojas C, Izquierdo Zamarriego G, del Pozo Tarrago P, Arias Muñana MI, Naberán Etxeandía E, Ávila Tato MR, Morales Blanca C, Vázquez Rodríguez E, González Becerra M, Cano González JM, Pita Carranza J, Domenech Pascual JR, Socorro García A, González García A, Albadalejo Juárez R, Romero L, Luengo Márquez C, Abizanda Soler P, Sánchez Jurado PM, Gallego Moreno JA.
Médicos Especialistas en Geriatría y Médicos Residentes de Geriatría.
Esta carta fue enviada a los firmantes de ambas comunicaciones. Se ha recibido por su parte la siguiente réplica:
Sr. Director:
Agradezco sinceramente las observaciones realizadas en la Carta al Director nº 47/99: «Unidades de agudos en el medio residencial. Una serie de preguntas», referentes a nuestra comunicación-póster presentada en el último congreso de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología en Cádiz con el título: «Unidad de agudos en una residencia asistida: su importancia en la atención integral al anciano institucionalizado», ya que suponen un estímulo para los médicos especialistas en geriatría que trabajamos en el medio residencial, especialmente por su afán clarificador y la preocupación que demuestra por la óptima atención que se le debe ofrecer a la población anciana institucionalizada, aspecto que compartimos plenamente.
A continuación expongo brevemente algunas puntualizaciones que intentan aclarar las cuestiones planteadas en su carta.
1. Es cierto que «Unidad de agudos» no es el término más correcto para definir este tipo de unidades residenciales y que la terminología empleada es importante en el ámbito científico, pero también es cierto que, aunque están implantadas en muchas residencias, no se ha definido de una manera clara cómo denominarlas ni sus características principales, existiendo una falta de consenso en la comunidad geriátrica sobre este tema. En este sentido, es importante que el medio residencial sea considerado como parte integrante de la diversidad de cuidados que se deben ofrecer a los ancianos y sea potenciado cuantitativa y cualitativamente, definiendo con mayor claridad sus estructuras. Los centros residenciales de ancianos, en la actualidad, cubren insuficiencias de la red sanitaria estatal o de las Comunidades Autónomas, haciendo la labor que competiría a instituciones hospitalarias de larga estancia (1), inexistentes, por lo general, por la insuficiencia de recursos públicos.
2. Aunque, quizás, no lo hayamos matizado suficientemente en nuestra comunicación, es evidente que no se trata del mismo tipo de población el atendido en estas unidades del medio residencial que el atendido en las Unidades Geriátricas de Agudos hospitalarias. El protocolo de ingreso en esta unidad, en nuestro centro, se elaboró incluyendo pacientes geriátricos con importante invalidez psico-física en situaciones de gran vulnerabilidad, en los cuales, dado el grado de incapacidad, las posibilidades de intervención se reducen radicalmente (2). En este tipo de pacientes se plantea con frecuencia la necesidad de tomar decisiones éticas que afectan a la conducta asistencial de todo el equipo y de acuerdo con los familiares. En tal sentido se mantiene un debate continuo para no caer en encarnizamientos terapéuticos ni en el abandono asistencial de estos pacientes. Consideramos que el estado basal de los ancianos es incluso más importante que la propia edad a la hora de ofrecer y de racionalizar medios diagnósticos y terapéuticos y, en algunos casos, el deterioro es tan grave que no es conveniente ni rentable desplazar al paciente fuera de su domicilio o entorno habitual (3). En ningún caso hemos incluido en el protocolo pacientes geriátricos, previamente independientes con buena calidad de vida, que pudieran desarrollar una incapacidad durante su tratamiento, pues consideramos que es precisamente este tipo de población la que en mayor grado se beneficia de la atención hospitalaria en las Unidades de Agudos de Geriatría, unidades que, por otra parte, son totalmente escasas. Es necesaria una evaluación geriátrica específica que tome en cuenta la situación funcional al ingreso y al alta, algo que no suele hacerse en los servicios hospitalarios no geriátricos, y que incide en la mejor calidad de atención (4).
A pesar de que todas las fórmulas asistenciales tienen sus ventajas e inconvenientes, parece lógico aceptar que, de acuerdo a las posibilidades económicas y de cobertura sociosanitaria en cada lugar, se ha de elegir aquella fórmula asistencial que se considere factible y adecuada. No todas las situaciones son iguales, ni tampoco lo tienen que ser los esquemas a seguir. Lo que está claro es que la no existencia de alguna fórmula asistencial al respecto, conlleva una peor calidad de vida. Los enfermos geriátricos crónicos evolutivos con dependencia tienen como característica principal la presencia de enfermedades múltiples, progresivas y muchas incurables, con un impacto físico (dependencia), emocional y social, un cierto grado de marginación sanitaria, y su presencia en todos los recursos del sistema (5). No existe actualmente una cobertura sanitaria adecuada para atender a este tipo de pacientes, siendo en múltiples ocasiones rechazados por los servicios de urgencia hospitalarios. En este sentido, creemos que este tipo de unidades residenciales pueden ayudar a paliar esta carencia.
3. Es cierto que dentro del apartado de conclusiones se comentó que la mortalidad era similar a la de otras Unidades de Agudos hospitalarias, y esto adolece de rigor metodológico al no haber hecho un ajuste de la mortalidad y, por tanto, efectivamente, la comparación no ha lugar.
4. Nuestro trabajo no tenía la pretensión de hacer un estudio económico en profundidad y sólo me gustaría destacar que los centros residenciales, cuando disponen de profesionales bien formados en Geriatría que pueden llevar estas unidades, ahorran servicios sanitarios complementarios de la Seguridad Social y se produce una reducción de los ingresos hospitalarios (1).
5. Anciano frágil. Varios autores han intentado definir la fragilidad y me llama la atención su manera de aseverar sobre el significado de la misma cuando son varias las definiciones que se encuentran actualmente en la literatura sobre este término, variando considerablemente su significado según los diferentes autores, y se sigue sin aportar respuestas definitivas. En este sentido, para analizar este concepto se han postulado tres enfoques principales: el enfoque funcional, el enfoque médico y el enfoque fisiológico. Nosotros hemos utilizado el concepto de anciano frágil según el concepto funcional, a partir del cual, las personas mayores frágiles se definen como aquellas que tienen limitaciones funcionales o que son dependientes para llevar a cabo las actividades de la vida diaria (6, 7). Es verdad que es conveniente profundizar en este concepto, en el que actualmente existe gran controversia, y obtener respuestas más concretas.
Para concluir me gustaría aclarar que, precisamente, por creer que no hay que negar la necesaria y adecuada atención a este tipo de población, muchas veces tratada únicamente en el problema agudo sin una atención integral en los servicios hospitalarios, este tipo de unidades residenciales suponen de manera importante un escalón de apoyo a estos servicios, en un sistema público con un serio problema de administración de recursos económicos, físicos y humanos en el que muchas veces este tipo de pacientes encuentra no pocos obstáculos para su acceso y tratamiento.
A. Prieto Castillejo. Residencia de PP.MM.
Parque Coimbra. Móstoles (Madrid).
BIBLIOGRAFIA
1. Grupo de Trabajo Atención Sanitaria en Residencias y Centros Geriátricos de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Rol del médico en las residencias de ancianos y próximo futuro de ellas. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32(4):239-41.
2. Solano JJ. Hospitalización en el anciano. Un problema sin resolver. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32:253-5.
3. González Montalvo JI, Salgado Alba A. Valoración geriátrica, atención interdisciplinaria y adecuada asistencia al anciano en el hospital general. Todo Hospital 1994;106-19-25.
4. Documento-consenso elaborado por el grupo de expertos convocados por la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Políticas asistenciales en materia de salud. Rev Esp Geriatr Gerontol 1994;29(Supl 2):10-39.
5. Gómez X, Fontanals MD, Roigé P, et al. Atención de personas mayores con enfermedad y dependencia, enfermedades crónicas evolutivas incapacitantes y enfermos terminales. Todo Hospital 1992;84-17-26.
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