NOTA CLINICA
Síndrome neuroléptico maligno en el anciano
García Ordóñez, M. A.; Moreno de Cisneros López, A.; Álvarez Hurtado, F.; Laín Guelbenzu, J. M.; Franquelo Vega, M. y Gómez Huelgas, R.
Unidad de Geriatría. Departamento de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.
Correspondencia:
Miguel Ángel García Ordóñez.
c/ Horacio Lengo, 17. 4º.
29006 Málaga.
E-mail: mago@hch.sas.cica.es.
Recibido el 26-10-99; aceptado el 15-11-99.
RESUMEN
FUNDAMENTO: El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es una entidad infrecuente pero grave, producida principalmente por un bloqueo de la neurotransmisión doparminérgica a nivel central. El objetivo del presente trabajo es describir el SNM en el anciano, con especial énfasis en la presentación clínica y factores desencadenantes asociados al tratamiento con psicofármacos.
MÉTODOS: Se seleccionaron aquellos pacientes de edad igual o superior a 65 años que fueron diagnosticados de SNM entre enero de 1994 y diciembre de 1998, una vez descartados otros procesos infecciosos, metabólicos o tumorales.
RESULTADOS: Se incluyeron siete pacientes ancianos con diagnóstico de SNM. Cinco (71,4%) pacientes eran mujeres. La edad media fue de 77,4 años (rango: 72-86). La enfermedad de base más frecuente fue la demencia (71,4%) y el factor desencadenante la deshidratación (57,1%). Todos los pacientes recibían tratamiento con neurolépticos, siendo el más frecuente el haloperidol (71,4%). Todos los pacientes presentaban al ingreso fiebre, rigidez y disminución del nivel de conciencia. Cuatro (57,1%) casos presentaban disfunción autonómica. Todos los pacientes presentaron elevación de la CPK, con una cifra media de 2.172 U/L (rango: 848-4.614). La gran mayoría de los casos (85,7%) presentaron alguna complicación. Dos pacientes (28,6%) fallecieron.
CONCLUSIONES: El SNM es un proceso infrecuente, que ocurre en pacientes ancianos de edad avanzada con factores predisponentes entre los que destaca la deshidratación. Condiciona una alta tasa de complicaciones y mortalidad.
Palabras clave
Síndrome neuroléptico maligno. Anciano. Psicofármacos.
Neuroleptic malignant syndrome in the elderly
SUMMARY
BACKGROUND: The neuroleptic malignant syndrome is a rare but serious entity principally produced by central dopaminergic neurotransmission blockage. The objective of this work is to describe the SNM in an elderly patient, placing special emphasis on the clinical presentation of precipitating factors associated to psychotropic agent.
METHODS: We selected those patients of 65 years or older who were diagnosed of SNM between January 1994 to December 1998, once other infectious, metabolic or tumoral conditions were discarded.
RESULTS: Seven elderly patients diagnosed of SNM were included. Five (71.4%) patients were women and the mean age was 77.4 years (range: 72-86). The most frequent baseline disease was dementia (71.4%) and the precipitating factor was dehydration (57.1%. All the patients received neuroleptic drug treatment, the most frequently one used being haloperidol (71.4%). All of the patients presented fever, rigidity and decreased awareness level on admission. Four (57.1%) of the cases presented autonomic dysfunction. All of the patients had increased CPK levels with a mean value of 2172 U/L (range: 848-4614). Most of the cases (85.7%) presented some complication. Two patients (28.6%) died.
CONCLUSIONS: SNM is a rare condition that occurs in very elderly patients with predisposing factors, among which dehydration stands out. This leads to a high rate of complications and mortality.
Key words
Neuroleptic malignant syndrome. Elderly. Psichotropic agent.
INTRODUCCION
El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es una infrecuente pero grave entidad clínica descrita por vez primera por Delay et al (1) en la década de los sesenta. Se caracteriza por hipertermia, rigidez muscular, disfunción autonómica y trastorno de la conciencia, presentándose como una grave reacción idiosincrásica asociada predominantemente al tratamiento con neurolépticos, aunque su espectro abarca una amplia variedad de psicofármacos (2, 3).
El SNM ha recibido poca atención en la literatura médica, habiéndose publicado escasas series de casos aislados. Debido a la falta de unanimidad de criterios diagnósticos y a la amplia diversidad de los fármacos empleados, es difícil de establecer la incidencia real del SNM. No obstante, se ha estimado que aparece entre el 0,07-2,4% de los pacientes tratados con neurolépticos (4). Aunque no se conoce de manera precisa su fisiopatología, los avances en este campo en los últimos años han permitido una mejor comprensión de la patogenia y del diagnóstico, y con ello un mejor enfoque terapéutico.
El objetivo del presente trabajo es describir los casos de SNM en pacientes ancianos diagnosticados en nuestro Centro en un periodo de cinco años, con especial énfasis en la presentación clínica y factores desencadenantes asociados al tratamiento con psicofármacos.
MÉTODOS
Tras consultar la base de datos informatizada de los ingresos hospitalarios ocurridos en la Unidad de Geriatría y Servicio de Medicina Interna de nuestro Centro durante el periodo comprendido entre enero de 1994 y diciembre de 1998, se seleccionaron aquellos pacientes de edad igual o superior a 65 años que fueron diagnosticados de SNM. Posteriormente se revisaron las historias clínicas con recogida de datos siguiendo un protocolo establecido previamente que incluía variables socioepidemiológicas, antecedentes médicos, toma de fármacos (incluyendo psicofármacos), factores desencadenantes, manifestaciones clínicas y de laboratorio en la presentación, así como evolución de los pacientes.
Se incluyeron aquellos pacientes que, una vez descartados otros procesos infecciosos, metabólicos o tumorales que pudieran manifestarse de forma similar al SNM, cumplían los criterios diagnósticos de Levenson y/o Adityanjee (5, 6).
RESULTADOS
Para el periodo reseñado, siete pacientes ancianos fueron diagnosticados de SNM, lo que supone el 0,3% del total de pacientes mayores de 65 años ingresados en nuestro Servicio. Cinco (71,4%) pacientes eran mujeres. La edad media fue de 77,4 años (rango: 72-86). Tres pacientes estaban institucionalizados en residencias geriátricas. En la tabla I se muestran las características generales de los pacientes. La demencia en cualquiera de sus formas fue la enfermedad de base más frecuente, presentándola cinco pacientes (71,4%). Entre los factores desencadenantes o enfermedades concurrentes destacaron los estados de deshidratación (71,4%) y desnutrición calórico-proteica (42,8%). Todos los pacientes recibían dosis terapéuticas de neurolépticos, siendo el haloperidol (71,4%) el fármaco más frecuentemente empleado. En el 57,1% de los casos recibían además otros psicofármacos no neurolépticos como benzodiacepinas y antidepresivos tricíclicos. En todos los casos el tiempo de tratamiento previo con neurolépticos fue superior a las dos semanas.
Tabla I. Características generales de los pacientes. | |||||
| Nº caso | Sexo | Edad | Enfermedad de base | Factores predisponentes | Psicofármaco implicado |
| 1 | Mujer | 72 | Depresión bipolar | Desnutrición calórico-proteica | Tioridacina Maprolitina |
| 2 | Mujer | 73 | Enfermedad de Alzheimer | Infección urinaria | Haloperidol |
| 3 | Hombre | 75 | Esquizofrenia | Deshidratación | Tioridacina |
| 4 | Mujer | 77 | Demencia por hidrocefalia normotensiva | Deshidratación | Haloperidol Benzodiacepinas |
| 5 | Mujer | 78 | Demencia multiinfarto | Deshidratación Desnutrición calórico-proteica | Haloperidol Benzodiacepinas |
| 6 | Hombre | 81 | Demencia multiinfarto | Desnutrición calórico-proteica | Haloperidol |
| 7 | Mujer | 86 | Demencia multiinfarto | Deshidratación Infección respiratoria | Haloperidol Benzodiacepinas |
Todos los pacientes presentaban al ingreso fiebre (temperatura superior a 38,5 °C), rigidez muscular y disminución del nivel de conciencia. La disfunción del sistema nervioso autónomo (objetivada por diaforesis y/o fluctuaciones de la presión arterial) se constató en cuatro casos (57,1%). Todos los pacientes tenían elevación de la CPK sérica con una cifra media de 2172 U/L (rango: 848-4.614) y cinco casos (71,4%) presentaban leucocitosis (tabla II).
Tabla II. Manifestaciones clínicas y de laboratorio. | ||||||
| Nº caso | Fiebre | Rigidez | Alteración conciencia | Disfunción autonómica | CPK (U/L) | Leucocitos (x 10 9 /L) |
| 1 | + | + | + | | 1.846 | 9,8 |
| 2 | + | + | + | + | 4.614 | 14,2 |
| 3 | + | + | + | | 2.412 | 12,5 |
| 4 | + | + | + | + | 1.772 | 11,3 |
| 5 | + | + | + | + | 1.678 | 11,5 |
| 6 | + | + | + | | 848 | 5,6 |
| 7 | + | + | + | + | 2.034 | 14,7 |
| (+): presente; (): ausente. | ||||||
Durante la evolución, la mayoría de los pacientes (85,7%) presentaron alguna complicación: tres, fracaso renal agudo; dos, neumonías nosocomiales; uno, infección del catéter endovascular; uno, trombosis venosa profunda y uno, accidente cerebrovascular (algún paciente tuvo más de una complicación). Todos los pacientes fueron tratados inicialmente con soporte hemodinámico, cuatro recibieron bromocriptina y dos dantroleno. Dos pacientes fallecieron (28,6%).
DISCUSION
El SNM se relaciona con el tratamiento con psicofármacos, sobre todo con los neurolépticos. Los principalmente implicados son las butirofenonas, sobre todo el haloperidol, aunque otros psicofármacos han sido descritos (4). Estos fármacos provocarían un bloqueo en la transmisión dopaminérgica, que se considera la teoría patogénica más aceptada. Sin embargo, el bloqueo dopaminérgico no permite explicar por sí mismo la aparición del SNM.
La incidencia del SNM no se conoce con precisión debido a la diversidad de los criterios empleados en las series publicadas, aunque se estima entre el 0,07-2,4% de los pacientes tratados con neurolépticos (4). En nuestro país las mayores series publicadas (7,8) estiman una incidencia del 1,5%. Sin embargo, se ha prestado poca atención al SNM en el anciano, a pesar de ser una población en la que se emplea frecuentemente los neurolépticos, habiéndose publicado escasas series (9-12). En el presente trabajo se describen las características de siete pacientes ancianos con SNM, siendo de las series más amplias comunicadas en este grupo de edad.
Existe una relación directa entre el potencial de un neuroléptico para inducir el SNM, su potencia dopaminérgica, dosis recibida y su reciente introducción o aumento de dosis, aunque no se ha demostrado relación con las sobredosis tóxicas (2-3,13). Además, la remedicación con el neuroléptico originalmente asociado al SNM no da lugar necesariamente a su recurrencia (2-3). Ello sugiere que los neurolépticos constituyen un factor importante pero no suficiente para producir el SNM. Entre los factores que predisponen a su aparición se ha descrito, de forma similar a nuestros hallazgos, el agotamiento físico, la deshidratación, desnutrición, enfermedad cerebral orgánica concurrente y un trastorno afectivo de base (4). Es más, en la demencia senil se ha demostrado una alteración global de los diferentes sistemas de neurotransmisión central y en la enfermedad de Alzheimer un descenso del número de receptores de la dopamina, lo que podría favorecer la aparición del SNM en pacientes de edad avanzada.
El diagnóstico del SNM es fundamentalmente clínico y suele ser por exclusión, una vez que se han descartado procesos infecciosos, metabólicos o tumorales del SNC. No obstante, existen una serie de rasgos clínicos esenciales de aparición casi constante en todos los casos de SNM. Diversos autores han elaborado unos criterios diagnósticos en un intento de homogeneizar todos los casos (5, 6). Al igual que ocurre en otros estudios (7-8, 12), en nuestra serie hubo un elevado porcentaje de pacientes que presentaron los signos clínicos esenciales (fiebre, rigidez, disminución del nivel de conciencia y disfunción autonómica).
La mortalidad del SNM ha sido considerada clasicamente alta, aunque ha disminuido progresivamente hasta el 10-22% en las series más recientes (14). A esto ha contribuido, sin duda, un mejor reconocimiento y un diagnóstico más temprano de la entidad, así como una optimización de las medidas terapéuticas. Aunque no existen pruebas definitivas de que los numerosos fármacos ensayados alteren el curso del SNM (15), actualmente un esquema terapéutico eficaz sería la utilización de bromocriptina, activador de los receptores dopaminérgicos postsinápticos, y el dantroleno por su poder relajante muscular periférico (15). En nuestra serie un alto porcentaje de pacientes presentaron complicaciones y un 28,6% de los casos fallecieron, similar a lo descrito por otros autores (2-4, 7, 8, 12, 14).
Sería deseable un mayor índice de sospecha del SNM en el anciano, sobre todo en aquellos que presentan factores predisponentes asociados, tales como la deshidratación, dado que pueden contribuir al desarrollo del SNM con una frecuencia mayor de la considerada hasta ahora en este grupo de edad.
BIBLIOGRAFIA
1. Delay J, Pichot P, Lempiere T, Ellisalde B, Peque F. Un neuroleptique majour non phenothiazinique et non reserpinque, l´haloperidol deus le traitment des psychoses. Ann Med Psycol 1960; 118:145-152.
2. Heiman-Patterson TD. Neuroleptic malignant syndrome and malignant hypertermia. Important issues for the medical consultant. Med Clin North Am 1993; 77:477-92.
3. Caroff SN, Mann SC. Neuroleptic malignant syndrome. Med Clin North Am 1993; 77:185-202.
4. Martínez E, Domingo P, Lloret J. Síndrome neuroléptico maligno. Med Clin (Barc) 1994;102:181-8.
5. Levenson JL. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry 1985; 142:1137-45.
6. Adityanjee M, Singh S, Singh G, Ong S. Spectrum concept of neuroleptic malignant syndrome. Br J Psychiatry 1988;153:107-11.
7. Rivera JM, García-Bragado F, Iriarte LM, Lozano F, Salgado V, Andreu J, et al. Síndrome neuroléptico maligno. Análisis de nueve casos. Med Clin (Barc) 1990; 94:121-5.
8. Segado A, López C, Villalba MV, Gil J, Muiño A, Millán J. Síndrome neuroléptico maligno. An Med Interna 1997;14:231-5.
9. Selva A, San José A, Jacas C, Vilardell M. Síndrome neuroléptico maligno. Med Clin (Barc) 1994;103:507.
10. Finncane P, Price C, Ghose K. Neuroleptic malignant syndrome in an elderly patient. Br Med J 1988;296:18.
11. Wergowske GL, Carmody TJ. Neuroleptic malignant syndrome. J Am Geriatr Soc 1987;35:597.
12. Cruz JM, Pato M, Gómez XA, Batalla A, Cutrin C. Síndrome neuroléptico maligno en el anciano: descripción de cuatro pacientes. An Med Interna 1997;14: 415-8.
13. Keck PE, Pope HG, Cohen BM, McElroy SL, Nieremberg AA. Risk factors for neuroleptic malignant syndrome. A case-control study. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:914-8.
14. Rosebush P, Stewart TH. A prospective analysis of 24 episodes of neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry 1989;146:717-25.
15. Rosemberg MR, Green M. Review of response to therapy. Arch Intern Med 1989;149:1927-31.
PREMIOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA PARA EL AÑO 2000
Premio «SEGG-Año Internacional de las Personas Mayores»
La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología convoca, de forma extraordinaria, el premio «SEGG-Año Intergeneracional y las Personas Mayores», que se corresponde con una de las cuatro dimensiones establecidas por Naciones Unidas en el marco de la celebración de 1999 como Año Internacional de las Personas Mayores.
El premio se regirá por las siguientes bases:
1. Los trabajos deberán ser originales y referidos a la temática antes enunciada. Deberán ser efectuados en España y podrán ser realizados por uno o varios autores, uno de los cuales, obligadamente, será miembro de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.
2. La dotación del premio será de 500.000 pesetas.
3. Cada autor/es enviarán original y tres copias, mecanografiadas a doble espacio y remitido al Sr. Secretario de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Príncipe de Vergara, 57-59, 28006 Madrid, especificando en el sobre «Premio SEGG-Año Internacional de las Personas Mayores».
La fecha límite de recepción de originales será el 1 de diciembre de 1999.
4. La estructura del trabajo será ajustada a las normas habituales en las revistas científicas e incluirá «Resumen, Palabras clave, Introducción, Material y método, Resultados, Discusión, referencias bibliográficas, tablas y figuras». La extensión no será inferior a 15 páginas ni superior a 50.
5. El Jurado estará compuesto por un presidente y dos vocales designados por la Comisión Permanente de la SEGG, uno de los cuales actuará de secretario. Entre estos tres miembros estará necesariamente el vocal de las Ciencias Sociales y del Comportamiento.
6. El fallo del Jurado será inapelable. La condición de Jurado será incompatible con la de investigador o miembro del equipo de alguno de los firmantes.
7. La entrega del Premio tendrá lugar en un acto que se organizará con este fin.
8. La SEGG se reserva los derechos de posible publicación y difusión de los trabajos premiados.
Premio Beltrán Báguena para el año 2000
La SEGG convoca el premio Beltrán Báguena al mejor trabajo publicado en la Revista Española de Geriatría y Gerontología en 1999, en el área clínica.
Adicionalmente, se convoca por primera vez un premio al mejor trabajo publicado en la misma revista para el área biológica, y otro premio similar para el mejor trabajo en el área de las ciencias sociales y del comportamiento.
Bases comunes:
1. Serán candidatos al premio todos los trabajos originales publicados en la Revista Española de Geriatría y Gerontología, en 1999.
2. La dotación del premio será de 400.000 pesetas.
3. El Jurado estará compuesto por el director de la Revista y dos miembros de cada una de las secciones, en cada uno de los premios correspondientes.
4. El fallo del Jurado será inapelable.
5. La entrega del Premio tendrá lugar en el XXIII Congreso de la SEGG en Barcelona.
Premio Pañella Casas y Salgado Alba
Estos premios se convocarán sin cambios en sus bases ni en su dotación respecto al año 1999.
