PUNTO DE VISTA
Centros de Día para personas mayores. Un esquema práctico sobre su funcionamiento
Salgado Alba, A.* y González Montalvo, J. I.**
* Hospital Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela. ** Hospital Universitario «La Paz». Madrid.
Correspondencia: J. I. González Montalvo. Unidad de Valoración Geriátrica. Hospital Universitario «La Paz». Paseo de la Castellana, 261. 28046 Madrid.
Recibido el 10-3-99; aceptado el 23-6-99.
INTRODUCCION
En todos los países desarrollados se han establecido planes de asistencia médico-sanitaria y asistencia socio-familiar a los ancianos que obligatoriamente deben proporcionarse de forma conjunta con la mejor conexión y coordinación posible hasta llegar a una integración y compromiso mutuo.
Es muy conveniente que se organice tanto la asistencia informal como la asistencia formal, ya que ambas son necesarias y se complementan.
Asistencia informal:
Autocuidado, cuidado de familiares, vecinos, amigos y voluntarios.
Asistencia formal:
Equipos de atención primaria desde los centros de salud.
Servicios de Geriatría hospitalarios del área.
Servicios sociales comunitarios.
Comisión coordinadora sociosanitaria del área.
La asistencia tanto sanitaria como social debe ser:
Sectorizada: en áreas geográficas con un número determinado de habitantes-ancianos.
Coordinada: sanitaria y social, pública y privada, y ONGs.
Integrada en la comunidad.
En todos los niveles sanitarios y sociales antes aludidos se debe proporcionar:
Atención preventiva.
Atención integral (clínica, funcional, mental y social).
Atención continuada o seguimiento del anciano.
Centrándonos en los servicios sociales comunitarios podemos distinguir:
Servicios en el domicilio: ayuda social a domicilio, teleasistencia, etc.
Servicios en la comunidad: clubes de ancianos, centros de día.
Servicios residenciales: para ancianos sanos o residencias asistidas.
La coordinación, a la que nos hemos referido reiteradamente, se realiza por acciones que parten directamente de los equipos de los diferentes niveles sanitarios y sociales y por las comisiones sociosanitarias geriátricas del área. De éstas se distinguen:
Comisión socio-sanitaria geriátrica operativa de área: integrada por las autoridades sanitarias y sociales del área:
Atención primaria.
Atención especializada (servicios de geriatría).
Servicios sociales de la Comunidad Autónoma.
Servicios sociales del Ayuntamiento.
Organizaciones no gubernamentales.
Comisión sociosanitaria geriátrica de distrito (dependiente de la anterior) integrada por profesionales de las distintas instituciones a que nos hemos referido en la comisión anterior.
CONCEPTO (1-4)
Son centros dependientes de los servicios sociales comunitarios destinados a ancianos que presentan cierto grado de discapacidad funcional, psíquica o social, dificultades para que le atienda su familia y para el acceso a una adecuada vida social y comunitaria.
Estos centros de día tienen, por tanto, un funcionamiento diurno, son un nivel social, están destinados a ancianos del sector o distrito, que presentan disminución de su autonomía funcional en las actividades de la vida diaria (AVD) básicas o instrumentales y/o en la deambulación, un posible deterioro cognitivo leve (que no altere la convivencia en el centro) y/o carencias familiares, sociales o de relación social.
A estos ancianos se les debe proporcionar un cuidado integral y coordinado, rehabilitación de mantenimiento, cuidados sociales (personales, familiares, integración en la comunidad, etc.), cuidados médicos de valoración, acción preventiva, supervisión médica y cuidados continuados y seguimiento con valoraciones periódicas para conseguir que sigan viviendo en la familia y en la comunidad y evitar la institucionalización.
Estos centros han proliferado en estos últimos años en todos los países, de forma anárquica, lo que ha dado lugar a una diversidad de tipos de centros de día con diferentes objetivos, estructura, personal y funcionamiento.
En un trabajo reciente en EE.UU. sobre 1.347 centros de día geriátricos ha llegado a identificarse hasta seis tipos diferentes, entre los que debemos diferenciar claramente tres tipos de centros de día que han sido también propuestos por Hall RE y Tate L:
Modelo médico: rehabilitador y sanitario, semejante al Hospital de Día.
Modelo médico-social de mantenimiento: típico Centro de Día.
Modelo psicosocial: de voluntariado social que se superpone a los clubes de ancianos.
Es fundamental tener presente el concepto y la diferencia entre estos tipos de centros:
Hospital de día geriátrico
Es un nivel sanitario, geriátrico, ligado a un servicio de geriatría hospitalario, que proporciona rehabilitación activa, valoración integral geriátrica, cuidados médicos y cuidados de enfermería. Dedicados a ancianos que presentan pérdida de su autonomía para las AVD básicas e instrumentales y otros trastornos funcionales determinados por procesos patológicos agudos, principalmente accidentes vásculo-cerebrales, osteo-articulares (fracturas de cadera, etc.), neurológicos (Parkinson, etc.), cardiovasculares, respiratorios y psíquicos menores. Estos ancianos proceden aproximadamente: el 50% de servicios de geriatría y otros servicios hospitalarios, el 20% de la consulta de geriatría, el 15-20% tras la valoración geriátrica domiciliaria y el 15-20% de atención primaria.
La estancia media es de tres a cuatro meses en una asistencia de dos a tres veces por semana hasta llegar a la máxima independencia posible y consiguiente estabilización (4-6).
Centros de Día
Ya los hemos definido anteriormente, es un nivel socio-sanitario con mayor contenido social, destinados a ancianos que presentan problemática sociofamiliar (generalmente no pueden ser atendidos debidamente en el seno de su familia para la que supone una importante ayuda) discapacidad funcional con disminución en la realización de AVD y/o deambulación. Las patologías determinantes han sobrepasado la fase aguda de la enfermedad y la situación funcional de los ancianos se encuentra más o menos estabilizada, por lo que deben realizar rehabilitación de mantenimiento y cuidados médicos y sociales preventivos de supervisión y mantenimiento.
Club de ancianos
Centros de carácter puramente social, cuyo objetivo general es favorecer la convivencia entre personas mayores que tienen un buen nivel de autonomía, a través de actividades socio-culturales y recreativas principalmente.
El concepto de estos tres tipo de centros en nuestro país se ve dificultado por una confusión «semántica» que introdujo el INSERSO, cuando tenía competencias de gestión, en el que recibían el nombre de «Centros de Día» los clubes y hogares de ancianos y los designados como centros de día en toda España se les denominaba «Centros de estancia diurna».
PERFIL DE LOS ANCIANOS DE CENTRO DE DIA
Comentado anteriormente se puede resumir que suelen ser ancianos frágiles o de alto riesgo por su edad, soledad, etc., que presentan cierto nivel de discapacidad o dependencia funcional y/o psicosocial que no altere la convivencia y que no puede ser atendido debidamente en el seno de la familia (7).
Es conveniente poder medir y comparar las diferentes situaciones de necesidad de cuidados de los ancianos a lo que nos acerca la valoración geriátrica integral. Un paso más, para medir y comparar los diferentes estados de necesidad de los ancianos que solicitan ingresar en un Centro de Día, se puede conseguir con la elaboración de un baremo. El INSERSO, en su etapa anterior, introdujo en sus centros de estancias diurnas un baremo que nos parece muy fácil de aplicar y de utilidad (1).
En este baremo se consideran tres elementos o factores básicos:
A) Autonomía personal
A1 Presenta limitaciones ligeras.
A2 Presenta limitaciones severas.
A3 Presenta gran dependencia.
B) Situación sociofamiliar
B1 Recibe atención suficiente. Ocasiona leves problemas.
B2 Recibe atención suficiente. Ocasiona graves problemas.
B3 Recibe atención insuficiente o nula.
C) Situación económica
D) Otros factores
Necesidad de descanso de los cuidadores, alta hospitalaria, próxima derivación a otro recurso social, etc.
Situación de vivienda: que sea inadecuada.
Los factores A y B son los que tienen mayor peso a la hora de definir el tipo de anciano que presenta mayores necesidades para su ingreso. Del cruce de los subgrupos de estos dos factores A1, A2, A3 y B1, B2, B3 resulta que cuando las situaciones de un anciano estén incluidas en A3 + B2, A2 + B3, A2 + B2, A1 + B2 o B3 puede considerarse como anciano tipo de Centro de Día.
Algunos ancianos que no tengan exactamente el perfil anterior pueden ser candidatos preferentes, de forma temporal, por venir derivados de otro recurso social o sanitario o estar en espera de acceso inmediato a uno de estos recursos.
Como situaciones excluyentes podemos resaltar:
Padecer enfermedad infecto-contagiosa.
Sufrir trastornos mentales que impidan la normal convivencia en el Centro.
Los ancianos que precisen algún nivel sanitario geriátrico.
OBJETIVOS GENERALES
Lograr un mayor nivel de autonomía y/o autocuidado en el anciano y unas condiciones de vida dignas. Como en todo nivel gerontológico, social o sanitario se les proporcionará una atención integral: funcional, social, mental y sanitaria, de mantenimiento y de atención continuada o de seguimiento.
A los familiares del anciano se les facilitará un apoyo psicosocial para que el anciano pueda permanecer en su entorno familiar, dentro de la comunidad, y evitar la institucionalización.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Para el anciano, mantener el máximo grado posible de independencia personal y proporcionarle un marco donde pueda desarrollar relaciones y actividades sociales. Seguir viviendo en su entorno habitual.
Para la familia: apoyo social y asistencial y proporcionarle la información y habilidades necesarias para realizar el cuidado a su anciano.
Para los poderes públicos: al facilitar al anciano la máxima integración en la comunidad se evita el ingreso en instituciones, con el consiguiente ahorro de costes.
PROGRAMA EN UN CENTRO DE DIA. SERVICIOS QUE PRESTA
La duración de la estancia de los ancianos en un Centro de Día es siempre prolongada, de varios meses a años, durante un tiempo de 8-9 horas en días laborables, por lo que se puede considerar como una semiinstitucionalización, como un sustituto de su hogar. Transcurre en el Centro la mayor parte de su vida por lo que tiene que dominar la vida social y de relación. No debe ser un Centro terapéutico donde se pretendan conseguir unos objetivos a corto plazo, pero sí se le debe proporcionar una serie de programas preventivos de rehabilitación, de mantenimiento, socio-culturales, de ocio, de higiene y vigilancia etc, que a continuación comentaremos (1, 8).
Los servicios que un Centro de Día ofrece se pueden dividir en servicios básicos, servicios especializados y servicios complementarios.
Servicios básicos
Servicio de transporte: adaptado y con supervisión en el traslado desde su domicilio al Centro y viceversa.
Servicio de alimentación y nutrición: desayuno, comida y merienda con el régimen de alimentación que precisen.
Servicio de higiene: sala para realizar el aseo personal y baño diario.
Servicio de supervisión y promoción de la salud: incluido dentro del programa sanitario.
Actividades recreativas y sociales: incluidas dentro del programa social.
Servicio administrativo: planificado por el director y el asistente social del Centro.
Servicio de atención directa: de trascendental importancia, llevado a cabo por las auxiliares del Centro de Día y/o voluntarios. Ayudan y vigilan al anciano durante toda su permanencia en el Centro, en todas sus actividades (social, de rehabilitación, etc.) en los programas diseñados por el equipo al que trasmiten información de los cambios o alteraciones que se produzcan en el anciano.
Servicios o programas especiales (1, 3)
En la realización de estos programas hay que procurar no dar la sensación de atosigamiento al anciano y se debe intentar que de una manera natural se incorpore en cada actividad.
Es conveniente que simultáneamente se realicen dos o más programas para que el anciano se integre según su estado físico, anímico, etc., si bien se estimulará a los ancianos a realizar las actividades propuestas y de las que más se puedan beneficiar. En estos programas irán rotando por períodos según la indicación y el consejo del equipo multidisciplinar (médico, terapeuta ocupacional (TO), asistente social, etc.). Cada programa tendrá una duración máxima de una hora e irá seguido de un período de descanso. Se realizarán dos o tres actividades antes de la comida y después solamente una.
Programa de asistencia sanitaria
Control y supervisión del tratamiento médico. Protocolo médico de ingreso.
Control y supervisión de higiene y baños.
Dietas especiales. Consejo dietético a ancianos y familiares. Derivación a podología.
Programa de terapia ocupacional
Gimnasia de grupo de mantenimiento, con una duración de 30 minutos, seguido de 30 minutos de descanso.
Rehabilitación de mantenimiento; actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Psicomotricidad. Ejercicios de coordinación. Tratamiento postural. Práctica de deambulación, pasear o actividad física ligera.
Terapia recreativa; pintar, realizar manualidades, hacer periódicos, comentario de libros, grupos de discusión, etc.
Ludoterapia, juegos en grupo, musicoterapia (juegos de cartas, loterías, etc,).
Programa de relaciones sociales: y animación socio-cultural
Programas de apoyo social, intervención con las familias (formación y programas de apoyo a las familias).
Aspectos educativos y de acceso a la cultura; información y formación.
Participación socio comunitaria; voluntariado, potenciación de la comunidad, etc.
Utilización del tiempo libre.
Servicios complementarios
Podología.
Peluquería.
Biblioteca, etc.
PLANTILLA: MISIONES
Un Director-Coordinador del Centro:
Debe tener una formación teórico-práctica en gerontología social, animación socio-cultural, administración de centros. Jornada completa.
Un médico con formación geriátrica:
Valoración preingreso médica y mental. Valoración trimestral. Valoración al alta.
Protocolo médico de ingreso, en el que constarán los informes-valoraciones de los médicos de familia, geriatría u otros especialistas.
Control y seguimiento del tratamiento de su médico de familia (régimen dietético, fármacos, etc.).
Coordinación del programa sanitario.
Medicina preventiva; vacunaciones, consejos de promoción de la salud.
Funciones de formación y docencia al resto de los profesionales del equipo, así como a familiares y voluntarios.
Funciones de investigación.
La labor del médico de Centro de Día no debe suplir o duplicar a la del médico de familia.
Jornada 6-8 horas a la semana.
Terapeuta ocupacional
Valoración funcional preingreso.
Valoración funcional y mental continuada cada tres meses. En los centros de día de nuestro área, en que los equipos de atención primaria y el servicio de geriatría utilizan para realizar la valoración funcional las escalas de Barthel y Lawton y la valoración mental la escala de Pfeiffer, sería muy conveniente que utilizaran estas mismas escalas para favorecer la intercomunicación entre los profesionales de todos los niveles sanitarios y sociales del área y poder mejor valorar y comparar el seguimiento o atención continuada de los ancianos.
Planificar y ejecutar el programa de rehabilitación que será de mantenimiento y enfocada básicamente a las actividades de la vida diaria y a la deambulación.
Adiestrar y supervisar a las auxiliares del Centro en las técnicas de TO.
Adiestrar y orientar a la familia para que realice el anciano en el domicilio programas sencillos de TO.
Terapia recreativa: cartas, bingo, dibujo, pintura, música, etc.
Un terapeuta ocupacional a media jornada y un fisioterapeuta a media jornada.
Auxiliar de Centro de Día:
Su labor es trascendental en la colaboración y desarrollo de todos los programas y la asistencia directa a los ancianos a lo largo de toda la jornada.
Colaborar y ejecutar con los otros profesionales del equipo interdisciplinar los programas diseñados: actividades de la vida diaria, socioculturales, recreativos, etc.
Ayuda en los desplazamientos, comunicación y requerimientos de los ancianos para proporcionarles bienestar.
Supervisión y vigilancia de los ancianos para detectar los cambios y/o alteraciones que presenten para trasmitirlo al miembro del equipo adecuado.
Jornada completa: una cada 10-15 ancianos.
Trabajador social
Recibir y valorar las demandas de ingreso en el Centro.
Realizar el seguimiento de los ancianos con la periodicidad necesaria.
Realizar gestiones a nivel individual, grupal, familiar y comunitario.
Coordinar y realizar actividades socioculturales.
Fomentar la participación e integración del anciano en el Centro y en la comunidad.
Movilizar los recursos sociales de ámbito propio y los existentes en el área para realizar una atención integral a los ancianos.
Generalmente el coordinador de centros es trabajador social, si no fuese así se recurrirá a los servicios sociales generales (comunitarios).
Conductor de transporte propio.
TIPOS DE CENTROS DE DIA
Se pueden definir dos tipos (1, 9):
Centros de Día que atiende a ancianos con discapacidad funcional física: principalmente alteración de la realización de las actividades de la vida diaria y de deambulación y/o discapacidad psicosocial, siempre que mantenga un adecuado nivel de comunicación, contacto con la realidad y no altere la convivencia del centro.
Centros de Día especializados para ancianos que padecen deterioro cognitivo importante, especialmente demencia tipo Alzheimer a partir de niveles que le dificulta la convivencia con otras personas.
El número de plazas de Centro de Día varía de 20 a 40 diarias.
COORDINACION SOCIO-SANITARIA DE CENTROS DE DIA
La coordinación socio-sanitaria geriátrica en el Centro de Día, como en cualquier otro nivel social o sanitario, debe realizarse desde el ingreso del anciano, durante su estancia y al alta para facilitar el seguimiento o cuidado continuado.
La medida inicial para comenzar la coordinación es enviar una información escrita sobre los objetivos y perfil de los ancianos adecuados para el Centro de Día y muy principalmente las diferencias entre Hospital de Día y Centro de Día. Esta información se enviará a todos los profesionales sociales y sanitarios del distrito que trabajen en la Junta Municipal del Distrito, representantes de los servicios sociales de la Comunidad Autónoma en el Distrito, coordinadores de los equipos de atención primaria (EAP), del servicio de geriatría, al equipo de valoración y cuidados geriátricos del área y a las ONGs.
Los trabajadores sociales del Distrito que indiquen plaza en un Centro de Día le proporcionarán al anciano para que curse la petición, una valoración integral con el impreso confeccionado por la comisión de distrito.
Si la petición de ingreso no incluye la valoración referida anteriormente, el equipo del Centro de Día la solicitará del equipo de atención primaria.
Si tras la valoración preingreso realizada por el equipo de Centro de Día mostrara indicios de que el anciano puede beneficiarse de algún nivel del servicio de geriatría del área, especialmente hospital de día o unidad de media estancia o rehabilitación, se enviará a la consulta externa del servicio de geriatría del área para su valoración.
El equipo de Centro de Día trasmitirá información al EAP sobre aceptación del anciano, cuidados instaurados, evolución, etc., que en casos urgentes deberá hacerse telefónicamente o por fax.
Durante todo el período en que el anciano acude a un Centro de Día, si presenta procesos agudos de cierta importancia o agudización de procesos crónicos o requerimientos de enfermería, serán derivados al equipo de atención primaria.
En aquellos ancianos que presentan un problema médico o social que no puede solucionarse por los procedimientos habituales que utiliza el Centro de Día, presentarán el caso en la comisión coordinadora geriátrica del distrito a través del representante de la instancia de que depende el Centro de Día.
Al originarse el alta del anciano en el Centro de Día se le proporcionará un informe en el que constará la valoración integral al ingreso y al alta, los tipos de cuidados recibidos y las propuestas para facilitar el seguimiento o cuidados continuados.
CRITERIOS DE CALIDAD
Opciones de traslado:
Medios propios del Centro de Día.
Por la familia del anciano siempre que sea posible.
Por el SAD.
Por voluntarios u objetores.
Trabajo interdisciplinario, reflejado en la realización de sesiones conjuntas semanales de todos los profesionales.
Actividad docente a todos los niveles: personal de plantilla, voluntarios, ancianos, familias (autocuidado, educación para la salud, etc.).
INDICADORES PARA SEGUIMIENTO Y EVALUACION
Siguiendo el criterio de la NAHA (Asociación Nacional de Autoridades Sanitarias del Reino Unido):
Indicadores de estructura
Ratio de plazas Centro de Día/personas mayores de 65 años del distrito.
Ratio de personal por plaza de Centro de Día.
Sistema de archivo para el protocolo de los ancianos.
Participación de voluntarios.
Indicadores de proceso
Utilización de instrumentos objetivos y válidos de valoración geriátrica.
Existencia de protocolos para cada anciano.
Tipos de actividades de los ancianos.
Flexibilidad en la actividad diaria del anciano.
Reuniones formales del equipo interdisciplinario.
Porcentaje de ancianos admitidos para tratamiento rehabilitador de mantenimiento (actividades de la vida diaria, deambulación).
Porcentaje de ancianos admitidos por problemas sociales.
Variabilidad y calidad de la comida.
Preparación y programación de las altas.
Docencia.
Investigación.
Indicadores de resultados (tabla I)
Tabla I. Indicadores de resultados en Centros de Día. | ||
| Indicadores | Criterios | |
| Número de ingreso | Establecer. | |
| Adecuación de los ingresos: cumplimiento de criterios de anciano de Centro de Día, en ningún caso el proceso funcional de ingreso debe ser susceptible de mejoría notable o curación. | 100% de los casos. | |
| Índice de ocupación. | Establecer. | |
| Resultados funcionales: diferencia entre incapacidades al ingresar y al alta. | ||
| Actividades de la vida diaria. | Según la puntuación | |
| Demabulación. | escalas de valoración. | |
| Situación mental. | ||
| Integración social. | Establecer. | |
| Complicaciones dentro del Centro (caídas, etc.). | Porcentaje. | |
| Adecuaciones de los informes al alta. | Porcentaje. | |
| Comunicación, habitualmente telefónica o por fax, con atención primaria al alta. | Porcentaje. | |
| Porcentaje de institucionalizaciones al alta. | Porcentaje. | |
| Porcentaje de ancianos dados de alta al domicilio. | Porcentaje. | |
| Satisfacción del anciano. | Establecer. | |
| Satisfacción de la familia. | Establecer. | |
AGRADECIMIENTOS
A Pilar Rodríguez Rodríguez y María Teresa Sancho Castiello por sus comentarios a una versión anterior de este trabajo.
BIBLIOGRAFIA
1.Gil Montalbo M, editor. Centros de día para personas mayores dependientes. Guía práctica. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Instituto Nacional de Servicios Sociales; 1996.
2.Plan Gerontológico. Madrid: INSERSO; 1993.
3.Conrad KJ, Hughes SL, Hanrahan P, Wang S. Classification of adult day care: A cluster analysis of services and activities. J Gerontol 1993;48: S112-22.
4.Hornillos Calvo MM. Hospitales de día geriátricos en España. Un estudio descriptivo de su estructura y funcionamiento. Tesis Doctoral. Madrid: Universidad Complutense; 1995.
5.Brocklehurst JC. The geriatric service and the day hospital in the United Kingdom. En: JC Brocklehurst, RC Tallis, HM Fillit, eds. Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1992. p. 1005-15.
6.García Sierra SL. Hospital y centros de día. Jano 1981:246.
7.Fate LA. Adult day care: a practical guide-book and manual. New York: The Haworth Press; 1991.
8.Plan experimental de atención a personas mayores en régimen de estancias diurnas en centros del INSERSO. Madrid: INSERSO; 1992.
9.Campos Dompedro JR. Centro de día: experiencia en la residencia para personas mayores de Alcorcón. Rev Esp Geriatr Gerontol 1996;31 (NM1):62-8.
10. Memoria 1990. Madrid, Fundación SAGECO, 1990.
INFORMACIONES INTERNACIONALES
GerontoVida'' 99
II Encuentro de la Red Iberoamericana de Asociaciones de Adultos Mayores
Buenos Aires, del 12 al 15 de octubre de 1999.
Participan: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, España, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Paraguay, Panamá, Perú, República Dominicana, Uruguay y Venezuela. Participarán también como países invitados Italia y Portugal.
Información:
Congreso Geronto Vida
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1094 Buenos Aires (Argentina)
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Redes Iberoamericana
Pte. Perón 1875, piso 5, Dto. E
1040 Buenos Aires (Argentina)
Tel./fax: (0054-11) 4375-4503
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1st International Conference on Intergeneration Programmes to Promote Social Changes
Valls, The Netherlands, 13-14 October 1999
Organised by Odyssee. Institute for Training, Education, Coaching and Consultancy in cooperation with Unesco Institute for Education (UIE).
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