CARTA AL DIRECTOR
Leishmaniasis visceral en anciano de 76 años
Vallés Noguero, J. A.; Garijo Abad, M. J. y García-Arilla Calvo, E.
Servicio de Geriatría. Hospital San Jorge. Zaragoza.
Correspondencia: Juan Antonio Vallés Noguero. Servicio de Geriatría. Hospital San Jorge. Padre Manjón, 1. 50010 Zaragoza.
Recibido el 12-3-99; aceptado el 14-7-99.
Las leishmaniasis son causadas por protozoos del género Leishmania y endémicas de India, otros países asiáticos, este de África, Oriente Medio, Sur y Centroamérica y Europa meridional. La enfermedad es transmitida por dípteros de los géneros Phlebotomus y Lutzomyia. El hombre, el perro, roedores y pequeños mamíferos son reservorios naturales. Algunas variedades son la leishmaniasis visceral, la cutánea o la cutáneomucosa. La leishmaniasis visceral afecta a niños y adultos jóvenes, particularmente a pacientes con SIDA. Su período de incubación oscila entre unos días y varias semanas, manifestándose con fiebre, astenia, hepatoesplenomegalia y anemia afectando a bazo, hígado y médula ósea. Aparece fiebre elevada, afectación general y vómitos, sudoración, diarrea y pérdida de peso, añadiéndose, en los casos más avanzados, trastornos de la coagulación e infecciones oportunistas y coloración oscura de la piel (kala-azar) (1). Produce anemia, leucopenia, trombocitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal. El diagnóstico se realiza mediante aspirado medular. La serología suele ser positiva en fases agudas de la enfermedad, no así en pacientes inmunodeficientes. La reacción de Montenegro indica infección pasada. Para su tratamiento, la anfotericina y los antimoniales son los fármacos de elección. Estos últimos pueden producir pancreatitis, artralgias, reacciones de hipersensibilidad y prolongaciones del QT en el ECG.
Varón de 76 años con neoplasia prostática, DMNID, osteoartritis, hepatopatía crónica con serología HBV positiva y bicitopenia no filiada que ingresa por caída e impotencia funcional. Sufre hemiparesia izquierda de predominio facio-braquial con disartria, blefarospasmo en ojo derecho y mioclonias en extremidad superior izquierda, ligera esplenomegalia y lesión supurativa en cara anterior de antebrazo izquierdo. Analítica de sangre: VSG: 101, Hb: 9,4 g/dl, hto: 29,5%, leucocitos: 900, plaquetas: 65.000, colesterol: 120 mg/dl, ALP: 225 IU/l, GGT: 98 IU/l. Electroforesis: gammaglobulina: 39,7%. Inmunoglobulinas: IgG: 2.610 mg/dl, IgM: 307 mg/dl. IgA: 373 mg/dl. IgE: 12 UI/ml. ECG: extrasístoles ventriculares. Rx tórax: condensación basal derecha. Rx abdomen: impacto fecal. Serie ósea: enfermedad de Paget. Ecografía abdominal: esplenomegalia. Aspirado medular: leishmanias con algún protozoo fagocitado. Al segundo día de su ingreso debuta con febrícula. El aspirado medular diagnostica leishmaniasis iniciándose tratamiento con antimoniato de meglumida. Aparece obnubilación, disnea, diarrea sero-sanguinolenta, hepatoesplenomegalia gigante, conjuntivitis en ojo derecho, herpes labial, anasarca y mayor anemia, leucopenia con neutropenia y plaquetopenia. Tras cefalosporina de tercera generación, imipenem y trasfusión de tres unidades de sangre total desarrolla sepsis y fallece a los 27 días de su hospitalización.
La incidencia de leishmaniosis visceral en nuestro medio es escasa, más aún en individuos de edad avanzada. En España se declaran unos 100 casos al año con una prevalencia, en pacientes con infección por VIH, en torno al 4% (2). El comportamiento de esta patología es similar en adultos jóvenes y ancianos, con un pronóstico condicionado por los disturbios inmunológicos (3). Nuestro paciente desarrolló complicaciones infecciosas con posterior éxitus. Aparece esplenomegalia gigante y una lesión cutánea en antebrazo izquierdo como manifestación cutánea de leishmaniasis visceral. Hay anemia progresiva con leucopenia intensa y una banda gamma en la electroforesis con aumento de IgG e IgM. Se estableció el diagnóstico mediante aspirado medular. No fue posible filiar el tipo de leishmania mediante otros métodos como tipificación por isoenzimas, anticuerpos monoclonales o sondas de DNA (4). En la actualidad es controvertido el rendimiento de la serología o de la biopsia esplénica o cutánea. Cuando el examen microscópico resulta negativo, es útil el cultivo de médula ósea. La respuesta a los antimoniales en adultos jóvenes previamente sanos resulta satisfactoria, existiendo gran variabilidad en sujetos inmunodeprimidos. La efectividad puede incrementarse asociando alopurinol. En algunos pacientes VIH se describe una buena respuesta a la anfotericina B (5, 6). Ante complicaciones infecciosas resulta obligado iniciar antibioterapia empírica. En los ancianos, las parasitosis pueden progresar rápidamente hacia la muerte a causa de la fragilidad del sistema inmune producida por el envejecimiento y la inmunodepresión secundaria (7). Son frecuentes complicaciones infecciosas con afectación multisistémica y aparición de formas digestivas o cutaneomucosas (8). En nuestro caso no se consideró la coexistencia de un SIDA pero, dado el incremento de su prevalencia en población mayor de 65 años, es recomendable realizar serología VIH en pacientes geriátricos con parasitosis y severa afectación del estado general.
BIBLIOGRAFIA
1.García Bueno MJ, Herráez J. Images in clinical medicine. Visceral Leishmaniasis. N Engl J Med 1996;335(14):1034.
2.Delgado Fernández M, García Ordóñez MA, Martos Pérez F, Reguera Iglesias, JM, Jiménez Oñate F, et al. Características clínicas y evolutivas de la leishmaniasis visceral en pacientes con infección por VIH. An Med Interna (Madrid) 1997;14(10):506-10.
3.Vardy DA, Frankenburg S, Goldenhersh M, Leibovici V, Klaus SN. Unusually extensive disease caused by Leishmania major parasites. Clin Exp Dermatol 1993;18(1):36-40.
4.Piarroux R, Gambarelli F, Dumon H, Fontes M, Dunan S, Mary C, et al. Comparison of PCR with direct examination of bone marrow aspiration, myeloculture, and serology for diagnosis of visceral Leishmaniasis in immunocompromised patients. J Clin Microbiol 1994;32(3):746-9.
5.McBride M, Linney M, Calydon EJ, Weber J. Visceral Leishmaniasis Following Treatment with Liposomal Amphotericin B. Clin Infect Dis 1994; 19:362.
6.Seaman J, Boer C, Wilkinson R, de-Jong J, de Wilde E, Sondorp E et al. Liposomal amphotericin B (AmBisome) in the treatment of complicated kala-azar under field conditions. Clin Infect Dis 1995;21(1):188-93.
7.Fernández-Guerrero ML, Aguado JM, Buzón L, Barros C, Montalbán C, Marín T, et al. Visceral Leishmaniasis in immunocompromised hosts. Am J Med 1987;83:1098-102.
8.Chiaramonte MG, Zwirner NW, Caropresi SL, Taranto NJ, Malchiodi EL. Trypanosoma cruzi and Leishmania spp. human mixed infection. Am J Trop Med Hyg 1996;54(3):271-3.
INFORMACIONES DE ESPAÑA
III Jornadas sobre la Enfermedad de Alzheimer
Cádiz, 28 y 29 de octubre de 1999
Lugar de celebración:
Parador Hotel Atlántico
Temas:
* La atención al enfermo y la familia en una asociación de autoayuda. Recursos y programas.
* Los talleres de psicoestimulación cognitiva. Influencia en la calidad de vida del enfermo.
* La sociedad del siglo XXI ante la demencia Alzheimer.
* Atención domiciliaria para demencias.
* Soporte emocional a familias.
* El modelo de atención a los enfermos con demencia en Navarra.
* Consideraciones sobre la atención a los pacientes con demencia en Andalucía.
* La intervención de la Administración. Necesidades y recursos. La experiencia de trabajo en Cádiz.
* El desarrollo del Plan Nacional de Alzheimer.
Información:
Diputación de Cádiz. Área de Bienestar Social
Avda. Ramón de Carranza, 11-12
11071 Cádiz
Tel.: 956 24 01 29
Fax: 956 24 01 42
5º Congreso Nacional de Hospitalización a Domicilio
Santander, 31 de mayo y 1 y 2 de junio del 2000
Secretaría técnica:
Aforo, S. L.
Magallanes, 36
39007 Santander
Tel.: 942 23 06 27
Fax: 942 23 10 58
E-mail: aforo@omniasc.es
http: www.omniasc.es/aforo/hospitalización
Quintas Jornadas de la Associació de Paraplèjics i Discapacitats Físics de Lleida
Lleida, 28 y 29 de octubre de 1999.
Lugar de celebración:
Aula Magna de la Universidad de Lleida.
Temas:
* Economía social: ¿Una nueva cara del bienestar?
* La empresa factor de inserción y de desarrollo económico.
* La normalización en la vida y los derechos laborales.
* La administración pública y las políticas de fomento de la economía social.
* Nuevos modelos de inserción laboral en la empresa.
* El impulso del tercer sector desde la Unión Europea.
* Las fundaciones: Soporte para el desarrollo económico y social.
Información:
ASPID
Músic Vivaldi, 27
25003 Lleida
Tel.: 973 26 83 03
E-mail: aspid@paeria.es
