La afectación del tracto gastrointestinal por citomegalovirus es una entidad que se suele dar en pacientes inmunocomprometidos, no obstante es más raro verlo en pacientes inmunocompetentes. La edad media recogida en una serie de casos es de 68 años y los síntomas acompañantes son diarrea (76%), dolor abdominal (52%) y hematoquecia o melena (27%).
A continuación describimos el caso de un paciente de 85 años sin ningún estado inmunocomprometido que se identificase que desarrolló una colitis por CMV.
Gastrointestinal tract involvement due to cytomegalovirus infection is a condition that usually occurs in immunocompromised patients, but is uncommon in immunocompetent patients. In a review of 33 cases, the median age was 68 years, and the accompanying symptoms were diarrhoea (76%), abdominal pain (52%), and haematochezia, or melena (27%).
The case is presented of ctyomegalovirus colitis in an 85 year-old man with no previously identified immunocompromised states.
Varón de 85 años con antecedentes de diabetes bien controlada, dislipidemia, hipertrofia benigna de próstata y colocación de endoprótesis por aneurisma iliaco izquierdo hace 2 años. En tratamiento con metformina, atorvastatina, ácido acetil salicílico, tamsulosina y omeprazol. Funcionalmente el paciente es dependiente para la ducha y presenta incontinencia urinaria ocasional (Barthel de 90/100).
Acude a urgencias por un cuadro de menos de 24horas de evolución, consistente en dolor abdominal difuso de tipo cólico sin irradiación, acompañado de náuseas con vómitos biliosos. No refiere deposición desde hace 72horas y no presenta fiebre ni otros síntomas. En urgencias realizan analítica de sangre con bioquímica y hemograma, donde se ve una mínima leucocitosis con neutrofilia, sin otros datos relevantes. Se amplía el estudio con radiografía de tórax, que es normal, y radiografía de abdomen, donde se visualiza dilatación de asas de yeyuno y de colon de predominio en marco cólico, junto con ampolla rectal vacía. Con los datos sugerentes de obstrucción intestinal se realiza TC abdominopélvica para filiar la causa. En dicha prueba se objetiva una importante dilatación de asas de yeyuno distal e íleon de hasta de 30mm máximo, con punto de cambio de calibre al nivel del yeyuno medio-proximal, sin evidencia de masas a dicho nivel, ni de otra causa obstructiva.
Se decide ingreso a cargo de geriatría por obstrucción intestinal sin causa mecánica. Presenta unas constantes vitales de PA: 108/59mmHg, FC: 90lpm, T.ª:36,7°C. A la exploración se encuentra consciente y orientado, regular estado general, ligera deshidratación de mucosas y buena perfusión. A la palpación abdominal presenta distensión abdominal, dolor a la palpación superficial de manera difusa y RHA disminuidos. Tacto rectal con algún resto de heces, sin palpar masas. Auscultación cardiopulmonar normal.
Se inicia dieta absoluta, se coloca SNG con ausencia de débito y enemas que son efectivos, presentando a las 24horas del ingreso abundantes deposiciones blandas sin productos patológicos. No hay fiebre. Se solicitó coprocultivo y estudio de Clostridium siendo las toxinas en heces negativas. Se solicitó bioquímica, gasometría venosa y coagulación sin alteraciones significativas. En el hemograma persistían leucocitos 12.100 (Neu 11.000, Lin 400, Mon 700, Eos 0, Bas 0).
Al tercer día de ingreso el paciente presentó deposiciones sanguinolentas con anemización secundaria, dolor abdominal y fiebre de 38°C. Se inició antibioterapia empírica con ciprofloxacino iv a la espera del resultado de los cultivos. No obstante, el paciente continuó con mala evolución, pues persistió la rectorragia de modo intermitente durante una semana, precisando transfusión de hematíes. Los hemocultivos y coprocultivos fueron negativos, suspendiéndose la antibioterapia. Se realizó una nueva TC abdominal donde se objetivó resolución del cuadro obstructivo y engrosamiento parietal segmentario en marco cólico, e intestino delgado con afectación de la grasa adyacente de probable carácter inflamatorio. Se realizó también colonoscopia, visualizándose a partir de 20cm de margen anal un segmento de colon con equimosis, edema y ulceraciones extensas localizadas en el borde antimesentérico. A 25cm los cambios se hacen circunferenciales y la luz está estenótica, impidiendo el paso del endoscopio. La imagen endoscópica es compatible con colitis isquémica severa (fig. 1). Se recogieron biopsias de la mucosa de intestino grueso, que presentaron signos reparativos del epitelio, ulceración, tejido de granulación y presencia de inclusiones virales que con técnicas de inmunohistoquímica muestran positividad para citomegalovirus (fig. 2).
Se amplió el estudio con serología, que fue positiva para Ac IgG anti citomegalovirus positivo, Ac IgM anti citomegalovirus indeterminado, ADN cuantitativo citomegalovirus 1.220copias/ml. Dados los hallazgos de colitis por citomegalovirus, y puesto que esta enfermedad es más habitual en pacientes inmunocomprometidos, se amplió el estudio con serología para VIH, siendo negativo.
Con el diagnóstico de colitis por CMV se administró tratamiento con ganciclovir durante 3 semanas. Se realizó un seguimiento analítico estrecho, vigilando la toxicidad en la médula ósea.
Fue necesario comenzar rehabilitación, dado el síndrome de inmovilidad que presentó. Actualmente, 10 meses después de completar el tratamiento, el paciente se encuentra estable, Barthel de 70/100 (dependiente en baño, incontinencia urinaria, camina con andador, dependiente parcial para las transferencias y no es capaz de subir escaleras).
DiscusiónLa afectación gastrointestinal es la más frecuente dentro de las infecciones graves por CMV, siendo el colon la localización predominante1,2. Requiere una alta sospecha clínica y suele observarse cuando el paciente presenta algún tipo de inmunodeficiencia asociada (VIH, trasplantados, con fármacos inmunosupresores, biológicos o esteroides, etc.). Cuando esta afectación se presenta en un paciente inmunocompetente suele ser más anciano y con comorbilidades como diabetes mellitus, hepatopatías crónicas, enfermedad renal o neoplasias malignas. Este proceso patológico afecta con mayor frecuencia a pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal2,3. El espectro de manifestaciones clínicas va desde dolor abdominal, hemorragia digestiva baja, diarrea, cuadro obstructivo hasta una infección grave con megacolon tóxico y muerte4. A pesar de estas manifestaciones clínicas agresivas, si se diagnostica y se trata a tiempo el pronóstico es favorable3.
Para hacer el diagnóstico es necesario la presencia de síntomas o signos, así como la confirmación histológica visualizando las inclusiones virales o la utilización de técnicas de inmunohistoquímica3. La carga viral en sangre presenta una baja sensibilidad. Las lesiones endoscópicas a veces son inespecíficas y pueden confundirse con una colitis isquémica grave como en nuestro caso.
El tratamiento de elección en pacientes con afectación intestinal por CMV es la terapia antiviral con valganciclovir o ganciclovir5,6. En pacientes inmunocompetentes seleccionados podría obviarse el tratamiento7.
En los últimos años se está observando un mayor diagnóstico de afectación intestinal por citomegalovirus en pacientes inmunocompetentes. Esto no es debido al aumento de su incidencia, sino a una mayor sospecha clínica. Es importante estar alerta ante una clínica de colitis, hemorragia digestiva baja y con mala evolución para poder iniciar un tratamiento antiviral lo más precozmente posible, disminuyendo con ello la morbimortalidad.
