En lasúltimas décadas se asiste a un incremento delinterés por la investigación científica de losresultados y procesos psicoterapéuticos. Estefenómeno (especialmente fructífero en lospaíses anglosajones) puede atribuirse a dos factoresprincipales: a) la necesidad de demostrar la rentabilidadeconómica y social de los tratamientospsicoterapéuticos, y b) el interés científicoque reviste el análisis de los fenómenospsicológicos inherentes a la psicoterapia.
Lajustificación de la eficacia de la psicoterapiaresultó obligada desde el momento en que se incluyeron lostratamientos psicológicos en los sistemas, públicos oprivados, de asistencia socio-sanitaria. Se hizo necesario poderdemostrar empíricamente que el tratamientopsicoterapéutico tenía efectos beneficiosos para lasalud mental y la calidad de vida y, en una segunda fase,investigar sobre la eficacia diferencial de los tratamientos. Laprimera de estas prioridades se planteó con especialrelevancia tras la publicación de la investigación deEysenck (1), que cuestionaba la utilidad de la psicoterapia. Comorespuesta a dicha crítica, se fueron acumulando unnúmero creciente de evidencias empíricas en sentidocontrario. Esta acumulación condujo al consenso, alcanzado aprincipios de los años ochenta, respecto a que eltratamiento psicoterapéutico, consideradogenéricamente, resulta más eficaz que su ausencia(2). Sin embargo, esta primera etapa de investigación deresultados llevó a la paradójicaconclusión de que todas las modalidades de psicoterapia eranútiles de una u otra forma (3). Dadas las supuestasdiferencias teóricas y metodológicas entre dichasmodalidades, así como su multiplicación exagerada(más de 400 según Kazdin) (4) se hizo necesaria lainvestigación de procesos que permitiera establecerdiscriminaciones más finas de cara a un uso másracional de los recursos económicos disponibles.
Por otraparte, la progresiva sofisticación conceptual ymetodológica de la psicología como ciencia haceposible la investigación de fenómenos cada vezmás complejos. Un ejemplo paradigmático de dichosfenómenos son los procesos de cambio humano inherentes a lapsicoterapia. En la investigación de tales procesosintervienen nociones y modelos provenientes de una amplia gama deáreas de la psicología; procesos básicos,teorías de la personalidad, psicología cognitiva,psicología evolutiva, psicopatología,psicodiagnóstico, etc. De ahí que tanto lainvestigación en psicoterapia como en psicologíaclínica en general revista cada vez mayor importancia comofuente de modelos de intervención, metodológicos,teóricos, e incluso epistemológicos (5).
Lasconsideraciones generales formuladas hasta este punto sonigualmente aplicables a la investigación de la psicoterapiaen la vejez. Los condicionantes económicos y sociales hacenaconsejable el estudio pormenorizado de la eficacia,genérica y diferencial, de los tratamientospsicológicos con pacientes/clientes ancianos. Asimismo, laprogresiva madurez científica de la psicogerontologíay de la psicología del desarrollo adulto permite que dichoestudio resulte cada vez más viable. Por otra parte, estegrupo de edad presenta determinadas características propiasque refuerzan la necesidad de la investigación sobre losresultados y procesos de los tratamientos psicológicos. Unade ellas es su rápido crecimiento demográfico; secalcula que en el año 2020, el 22% de la poblacióneuropea será mayor de 65 años. La segunda es laincidencia y prevalencia de trastornos conductuales o emocionalessusceptibles de atención psicoterapéutica; si bienexisten pocos datos consensuados al respecto, la mayoría deautores cifran la prevalencia de dichos trastornos en esta franjade población entre un 20 y un 45% (6), siendo ladepresión la patología más frecuente (con unaprevalencia de entre un 4 y un 6% según la estimaciónconservadora de Thompson y Gallagher) (7).
Este apartadose centrará en una revisión de la literatura sobretratamientos psicoterapéuticos en la vejez. Tras analizar suviabilidad, a la luz de los cambios atribuibles al envejecimientopsicológico normal, en un primer apartado serevisarán las investigaciones de una etapa inicial.Dados los prejuicios teóricos de algunos de los modelospsicoterapéuticos que desaconsejaban el tratamiento a partirde determinada edad, estas investigaciones tuvieron el papelprimordial de demostrar la viabilidad y eficacia general de lapsicoterapia en la ancianidad. En un proceso paralelo al comentadoen la investigación general en psicoterapia, tras estosestudios globales poco discriminantes se entra en una fase dediferenciación de las investigaciones. En esta fasese abordan aspectos más específicos que en laanterior, entre ellos el de la eficacia diferencial de las formasde tratamiento y de las estrategias de intervención. Elsiguiente apartado se centrará en la psicoterapiaconstructivista de la vejez a partir de la revisión de lasinvestigaciones programáticas sobre el tema. Si bienno abundan tales programas de investigación (definidos porsu duración temporal y su estructuraacadémico/científica), sus resultados merecen serrevisados por separado debido a su calidad metodológica y asu propia naturaleza programática. Finalmente, unúltimo apartado se dedicará a unasíntesis de la investigaciónrevisada.
CAMBIOSEVOLUTIVOS EN LOS PROCESOS COGNITIVOS Y VIABILIDAD DE LAPSICOTERAPIA EN LA VEJEZ
La mayorparte de tratamientos psicoterapéuticos se fundamentan en larelación interpersonal establecida entre terapeuta/s ycliente/s. En esta relación juega un papel fundamental lacomunicación, tanto verbal como no verbal, dado que elcomponente activo de la psicoterapia en general parece residir enlas intervenciones del terapeuta (8). En este sentido, la eficaciade la psicoterapia se vería seriamente comprometida ante unacentuado deterioro cognitivo del cliente que imposibilitara estacomunicación o bien la capacidad de aprendizajeimplícita en ella.
Laconsideración del envejecimiento como enfermedad,relativamente extendida hasta hace pocas décadas, implicabaprecisamente el tipo de declive cognitivo comentado en elpárrafo anterior. Por lo tanto, antes de revisar losestudios sobre eficacia de la psicoterapia, merece la penadetenerse brevemente a considerar la evidencia científicarespecto a este deterioro que, de hecho, determina suviabilidad.
1.Envejecimiento y procesamiento de la información:Como destacan Rybash, Hoyer y Roodin (9) en su informadarevisión del tema, «uno de los resultados másextendidos en la investigación sobre envejecimientocognitivo es la ralentización de la velocidad deprocesamiento de la información». Estaralentización se incrementa a medida que lainformación se hace más compleja, si bien puede sercontrarrestada por varios factores (p. ej.,práctica).
2.Capacidad de aprendizaje: Las investigaciones sobreconocimiento experto indican que, durante la etapa adulta, dichoconocimiento deviene, a) automatizado, b) intuitivo, c)autoconstruido, y d) activo. De hecho, en ausencia depatologías orgánicas que afecten al rendimientocognitivo, las diferencias en la capacidad de aprendizaje parecenser debidas a variables tales como el entrenamiento o laformación inicial, más que a la edad por símisma.
3. Estilosde pensamiento: El pensamiento adulto ha sido caracterizadocomo postformal por un número creciente de autores(10, 11). El pensamiento postformal se caracteriza por su capacidadde síntesis dialéctica, relativismo y contextualismo.En este sentido, representa un avance respecto al pensamientoformal adolescente, dado que facilita la resolución de losproblemas mal definidos que caracterizan la vida adulta.
Lacombinación de estos tres factores permite adoptar unaactitud de optimismo prudente ante la viabilidad de la psicoterapiaen la vejez (12). El envejecimiento normal conlleva una lentitudgeneral de los procesos cognitivos que, sin embargo, se vecontrarrestada por la mayor base de conocimientos y experienciasconstruidas por la persona, y por formas de pensamiento másadecuadas a la complejidad de dichas experiencias (si bien,lógicamente, esta imagen general reviste una grandispersión interindividual en función de variablesbiográficas).
Establecidaesta viabilidad, en los siguientes apartados se revisará laevidencia sobre la eficacia (genérica y diferencial) de lostratamientos psicoterapéuticos en la vejez, así comoalgunos de los resultados más destacables de lainvestigación en dicho ámbito.
ETAPAINICIAL DE LAS INVESTIGACIONES (1960-1980)
Laaplicación de tratamientos psicoterapéuticos aclientes ancianos se vio seriamente frenada por la opiniónde que las estructuras de carácter se rigidifican a partirde los 40 años aproximadamente y que, después dedicha edad, cualquier cambio significativo se vuelve extremadamentedifícil (12, 13). Si bien ya en su momento algunospsicoterapeutas cuestionaron esta opinión (14-16), hubieronde transcurrir varias décadas hasta los primeros trabajoscientíficos sobre psicoterapia en la vejez.
Este cambiode actitud coincide con el progresivo abandono de posicionamientosortodoxos y con la creciente multiplicidad de enfoques de lapsicoterapia el surgimiento de modelos tales como lapsicoterapia psicodinámica breve, la modificación deconducta, las psicoterapias cognitivas, humanistas,sistémicas, y constructivistas. Dado que estos nuevosmodelos no comparten el pesimismo inherente a la formulaciónanterior, la posibilidad de conseguir cambios en los clientesancianos empieza a plantearse como realidad.
En estesentido, Knight (17) afirma, basándose en su revisiónde la literatura desde 1959, que (en ausencia de deterioroscognitivos asociados al envejecimiento patológico) laprincipal diferencia entre la psicoterapia con clientes ancianos yjóvenes radica en las áreas de contenido quecaracterizan el proceso psicoterapéutico con unos y otros.Rubin (18) atribuye la reticencia a trabajar con clientes ancianosa los conceptos erróneos del psicoterapeuta respecto a laeficacia del tratamiento, a sus mitos sobre el proceso de envejecery a la contratransferencia. Por su parte, Steuer (19) la atribuye asesgos conceptuales del psicoterapeuta, prejuicios, problemaseconómicos, actitudes de los ancianos y poca difusiónde los recursos comunitarios de salud mentaldisponibles.
Esta etapainicial de las investigaciones, por lo tanto, se distingue por losintentos de demostrar la eficacia del tratamientopsicoterapéutico con clientes ancianos desde diferentesmodelos teóricos. Algunos autores informan de resultadospositivos en el tratamiento de estos clientes en términosgenéricos (20). Otros (21, 22), pretenden sentar algunasbases clínicas y conceptuales de la psicoterapia con estapoblación; la meta de la psicoterapia no sería elcambio profundo de la personalidad sino el apoyo emocional y ladeterminación de metas vitales.
Lageneralidad e indiferenciación de estos primeros trabajosdespierta algunas críticas, como la de Sparacino (23). En surevisión de la literatura anterior, este autor afirma que, apesar de haberse incrementado el número de publicacionessobre el tema, éstas son aún poco discriminantes ymetodológicamente débiles.
Algunas delas líneas de investigación e intervención queya se apuntan en esta primera etapa son las siguientes:
1.Modalidades psicoterapéuticas. Con clientes ancianos,y en esta primera etapa de las investigaciones, se emplean lasmismas modalidades de tratamiento que con los demás gruposde edad, es decir, psicoterapia individual (23, 24), psicoterapiafamiliar (25, 26), y/o psicoterapia de grupo (27-30). Sin embargo,la revisión global de la literatura desde 1974 hasta elpresente revela una utilización considerablemente mayor delos enfoques individuales y grupales que de la psicoterapiafamiliar.
2.Patologías. Ya desde esta etapa inicial empieza aevidenciarse un mayor interés por la intervenciónpsicoterapéutica en la depresión (31, 32, 24).También se encuentran referencias al tratamiento de otrostrastornos, si bien en menor medida; trastornos neuróticos(33, 34), alcoholismo (35) y ansiedad ante la muerte (36, 37). Dehecho, la depresión en la vejez es el trastornoespecífico sobre el que existen más referencias (57desde 1974 a 1992), superado sólo por aquellas publicacionesque no hacen explícito a qué trastorno serefieren.
3.Técnicas. El tratamiento psicoterapéutico delos clientes ancianos ha dado lugar a algunas técnicasespecíficas no utilizadas con otros grupos de edad. En estaetapa inicial de la investigación sistemáticaaparecen las primeras referencias a algunas de ellas; reminiscencia(38), remotivación (39), y orientación en la realidad(40, 41). También se proponen adaptaciones paraintervenciones de uso más genérico, como lastécnicas expresivas (42).
Porúltimo, durante esta etapa resulta de fundamentalimportancia el trabajo de Butler (43, 44), que introduce elconcepto de revisión vital. Según este autor(44), la vejez representa una oportunidad natural para revisar elsentido de la propia existencia mediante la rememoración delos hechos significativos del pasado. Este proceso no sólono es patológico ni signo de que el anciano vive anclado ensus recuerdos, sino que tiene componentes psicoterapéuticosnaturales que conviene fomentar. Butler (44) da origen así auna forma de psicoterapia en la vejez cuyo empleo se prolonga hastanuestros días: la psicoterapia de reminiscencia yrevisión vital (de la que se tratará con mayordetalle en el próximo apartado).
DIFERENCIACION DE LAS INVESTIGACIONES (DE 1980 HASTA ELPRESENTE)
A medida quelos conocimientos sobre la eficacia y el proceso de la psicoterapiacon clientes ancianos progresan, las líneas deinvestigación se van diferenciando. Dos de los temas a losque se dedica una mayor atención son a) la psicoterapia dela depresión en la vejez y b) las psicoterapias dereminiscencia y revisión vital con clientes ancianos (En elapartado Investigaciones programáticasvolverán a aparecer ambos temas, dado que constituyen elnúcleo de una de las líneas de investigacióncomentada.)
1.Psicoterapia de la depresión en la vejez. El procesode envejecimiento suele implicar la sucesión depérdidas significativas en la vida del sujeto. Neimeyer (45)define el concepto de pérdida como: a) quedar privado dealgo que se ha tenido (p. ej., pérdida de amigos, de salud);b) fracaso en el mantenimiento de algo que valoramos (p. ej.,autonomía, intimidad); c) reducción de algúnproceso (p. ej., pérdida de habilidades); y d)destrucción o ruina (p. ej., pérdidas causadas poruna guerra). Es evidente que a pesar de que éstas sontaxonomías generales, el contenido de las pérdidasserá totalmente idiosincrásico y dependerá delmomento vital en que se encuentre la persona y de lo queésta y su entorno social definan como«pérdida». En definitiva, cuando hablamos de«pérdida» nos estamos refiriendo a cualquierdisminución de los recursos de una persona, ya seanpersonales, materiales, o simbólicos, a los que la personase encontraba emocionalmente vinculada. Dicho esto, se hacenecesario destacar dos grandes categorías de pérdidasque conllevan un reconocimiento social diferenciado y quecontribuyen, por tanto, a una red de apoyo social mayor o menor.Nos estamos refiriendo en este punto a lo que Rando (46) categorizacomo: a) pérdidas físicas; y b) pérdidaspsicológicas. Las primeras se refieren a la pérdidade algo que es tangible (p. ej., la pérdida de unaposesión material o de una parte del cuerpo), mientras lassegundas se refieren a la pérdida de algo que es, pordefinición, intangible o de naturaleza psicosocial (p. ej.,la pérdida de una esperanza, de un sueño, o de unarelación).
Laimportancia de esta taxonomía se deriva de las consecuenciasimplícitas que comportará una pérdida por elhecho de ser física o psicológica. Cuando lapérdida es física, es tan obvia que para lamayoría de personas es prudente pensar que quien laestá sufriendo se encuentra desconsolado/a y, por tanto, lared de apoyo social con la que cuenta la persona acostumbra a sermayor. En cambio, no siempre sucede así cuando lapérdida es psicológica. En este último caso,las personas en general, e incluso la propia persona que la hasufrido, no siempre son conscientes de que esta pérdida hatenido lugar y la elaboración del duelo puede ser máscomplicada. Es necesario tener en cuenta que no se trata de unataxonomía donde los elementos se excluyen mutuamente;resultará obvio para el lector que toda pérdidafísica comportará pérdidaspsicológicas, a pesar de que una pérdidapsicológica no necesariamente comportarápérdidas físicas. Estas pérdidas que se dancomo consecuencia de la pérdida principal se denominanpérdidas secundarias. En el caso de los ancianos nosólo encontramos pérdidas físicas sinotambién algunas pérdidas psicológicas que nonecesariamente son identificadas o reconocidas por su entornofamiliar y social, como puede ser la pérdida deautonomía e intimidad durante un ingreso hospitalario o comoconsecuencia del diagnóstico de una enfermedad que merma suscapacidades físicas y psicológicas, la pérdidade habilidades cognitivas, de la psicomotricidad fina, etc. En estesentido, Scrutton (47) señala que las personas ancianasmuestran mayor vulnerabilidad ante un amplio rango depérdidas: a) relaciones que fracasan o terminan enseparación; b) daños físicos provocados poraccidentes que pueden causar pérdidas de habilidadesfísicas o mentales; c) enfermedades súbitas quepueden conllevar también pérdidas transitorias opermanentes de habilidades físicas o mentales; d)pérdidas provocadas por violencia. Pulvino y Colangelo (48)identifican la jubilación como una de las mayores crisis enlas vidas de hombres y mujeres. El cambio que acompaña latransición del rol de trabajador/a a no trabajador/a es unade las principales razones de estrés que afectan a ancianosy a sus familias (49).
Tanto si setrata de pérdidas sociales (jubilación,pérdida de rol), interpersonales (muerte del cónyuge,familiares, amigos) o personales (pérdida de capacidadesfísicas y/o sensoriales), provocan un proceso de duelo concaracterísticas muy similares a la depresiónclínica (50), a pesar de que el duelo no es unadepresión ni una enfermedad. El proceso de duelo es unareacción natural, normal y esperable cuando se produce unapérdida. El duelo no es, bajo ningún concepto, unaenfermedad. No obstante, se deben tener en cuenta dos aspectos: 1)experimentar un proceso de duelo no es tener una depresión,a pesar de que la confusión provenga del hecho de que muchasde las conductas normales en un proceso de duelo pueden parecersimilares a las manifestaciones de la depresión [p. ej.,estado de ánimo deprimido, ansiedad, pánico,pesadillas, trastornos del sueño, trastornos del apetito,sentimientos intensos de tristeza, y otras alteracionespsicofisiológicas (51) para una revisión de lasdiferencias entre depresión y duelo (12, 52) y para unadiscusión de las dificultades asociadas aldiagnóstico de la depresión en el anciano]; y 2) unduelo que no ha sido bien elaborado puede acabar siendo un duelocomplicado (o patológico) o derivando en unadepresión. De hecho, casi un 50% de las personas que pasanrepetidamente por tal proceso desarrollan niveles clínicosde depresión (53). En cualquier caso, si bien el proceso deduelo puede actuar como detonante de un trastorno depresivo, ladepresión puede no estar asociada a un sucesoestresante.
Lasinvestigaciones sobre el abordaje psicoterapéutico de ladepresión en el anciano establecen una diferencia claraentre el tratamiento de la depresión mayor y el de ladistimia (o neurosis depresiva).
En el primercaso, la psicoterapia por sí sola no ha demostrado sereficaz, pero sí combinada con tratamientospsicofarmacológicos o electroconvulsivos (54, 55). Sinembargo, la investigación de Beutler et al (56) sobre laaplicación de psicoterapia cognitiva grupal con pacientesancianos diagnosticados de depresión mayor contradice estosresultados. Estos autores trataron a 66 sujetos en una de cuatrocondiciones (aprazolam, placebo, psicoterapia cognitiva másaprazolam, psicoterapia cognitiva más placebo) durante 20semanas, y no encontraron efectos psicoterapéuticosdiferenciales debidos al psicofármaco, pero sí a lapsicoterapia cognitiva. Los resultados contradictorios indican lanecesidad de continuar investigando sobre el tema.
Lapsicoterapia de la neurosis depresiva ha recibido mayoratención. El modelo de tratamiento predominante es lapsicoterapia cognitiva (57-59), desarrollada inicialmente por Becket al (60) para el tratamiento de dicho trastorno, aunque noespecíficamente con clientes ancianos (60) para unarevisión en profundidad de la psicoterapia cognitiva). Laaplicación grupal de este modelo de intervenciónpsicoterapéutica se ha revelado especialmente eficaz, puesaúna las ventajas del formato de grupo (apoyo social,interacción) con el elevado grado de estructuraciónde las sesiones, cosa que facilita su seguimiento por parte delcliente anciano. Steuer y Hammen (61) sugieren que algunos de losfactores que afectan al proceso psicoterapéutico en estamodalidad son las alteraciones en el rendimiento intelectualdebidas a la edad, el estado de salud física y la gravedadde la depresión. Por otra parte, según estos mismosautores (61), las diferencias de estatus cultural y educativo delos miembros del grupo afectan negativamente a la cohesióndel mismo, por lo que deberían controlarse en el momento desu formación.
También en este área se requiere un mayoresfuerzo de investigación. Como destacan Hayslip y Caraway(58), aún no están claros los efectos diferencialesdel tratamiento psicoterapéutico respecto al efecto placebo,los sesgos de muestreo, la composición de los gruposexperimentales, los instrumentos de medida empleados y lasinfluencias del entorno sobre las cogniciones de lossujetos.
Porúltimo, otras formas (menos frecuentes) de tratamiento de laneurosis depresiva en el anciano son las siguientes: psicoterapiagrupal psicodinámica (62), psicoterapia grupal conductual(63) y psicoterapia ecléctica (64).
2.Psicoterapias de reminiscencia y revisión vital. Porreminiscencia se entiende el proceso de evocación narrativadel contenido de la memoria remota, que contiene informaciónalmacenada en el curso de la vida y retenida de forma más omenos indefinida. La revisión vital consiste en el procesoestructurado (y habitualmente grupal) de fomento de lareminiscencia.
Lasconcepciones de Butler (43, 44) resultan especialmente atractivaspor su operatividad y su coherencia con el modelo teóricodel ciclo vital (15, 65) que define como tarea propia de la vejezla consecución de un sentido de integridad versusdesesperación. Debido a este atractivo, la reminiscencia yla revisión vital se han empleado como intervenciónpsicoterapéutica con ancianos en multitud de modalidades(normalmente en grupo, dado que de esta forma se añade uncomponente de apoyo social al propio de lareminiscencia).
Sin embargo,la literatura al respecto adolece de cierta ambigüedad. Porejemplo, Cook (66), Orten et al (67) y Gardella (68) proponen elempleo de la reminiscencia en grupo como tratamiento de laconfusión y el aislamiento social de los ancianos, si bienlos dos primeros trabajos se refieren a ancianos ingresados enresidencias geriátricas y el tercero a personas viviendo enla comunidad. De hecho, Haight (69) demostró mediante uncuidadoso diseño experimental que el proceso derevisión vital (individual) incrementaba lasatisfacción vital (evaluada mediante el LifeSatisfaction Index A) y el bienestar psicológico(evaluado mediante la Affect-Balance Scale) en una muestrade ancianos impedidos que vivían en su propia casa. Sinembargo, Hewett et al (70) presentan resultados negativos delempleo de la reminiscencia grupal en residenciasgeriátricas, que atribuyen a la imposibilidad de losresidentes de cambiar sus vidas de forma significativa. Baker (71),por su parte, lo propone como forma de incrementar el sentimientode dignidad personal del anciano, mientras que Poulton y Strassberg(72) consideran que resulta indicado para la resolución deconflictos pendientes.
Ante estafalta de resultados unívocos, la investigación futurasobre el tema debería clarificar: a) las metaspsicoterapéuticas de los grupos de reminiscencia yrevisión vital, b) las condiciones que aconsejan odesaconsejan la participación en ellos, c) la estructura delas sesiones y del proceso psicoterapéutico en general, d)sus componentes activos, e) las formas de evaluación de susresultados, y f) su eficacia diferencial respecto a otras formas deintervención (estos y otros puntos han sido abordados ennuestra investigación sobre Grupos de AutobiografíaGuiada, que se discute en el próximo apartado.)
PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVISTA DE LA VEJEZ
Si bien lasinvestigaciones comentadas hasta este punto revisten granimportancia y aportan datos valiosos, algunas de ellas constituyencasos aislados fruto del interés específico de uninvestigador o grupo de investigadores que no han dado continuidada su línea de trabajo.
En esteapartado, por el contrario, se revisa una de las líneas deinvestigación sobre psicoterapia en la vejez que puedenconsiderarse programáticas por el número depublicaciones generadas y su extensión temporal: el trabajode Viney et al en la Universidad de Wollongong (Australia),así como de Botella (Universidad Ramon Llull, Barcelona) yFeixas (Universidad de Barcelona), sobre la psicoterapiaconstructivista en la vejez.
Lateoría de los constructos personales (TCP), tal como laformuló Kelly (73), es el modelo constructivista defuncionamiento psicológico humano más elaborado ycomplejo hasta el momento. Al igual que otros modelosconstructivistas (5) se basa en la premisa fundamental de que laspersonas damos sentido a nuestras experiencias de formaanticipatoria (o proactiva). Esta anticipación conduce a laconstrucción del significado de los acontecimientos medianteun sistema de constructos personales bipolares (p. ej., vidaplena-vida estéril) que proyectamos sobre el flujo de laexperiencia a modo de hipótesis científicas acontrastar. Así, una persona en su vejez puede reflexionarsobre su propia existencia con la hipótesis de que ha sidouna vida de plenitud; la validación de estahipótesis, es decir, la coincidencia con la evidenciaconstruida subjetivamente, producirá sentimientos positivos(p. ej., gozo, satisfacción, autorrealización),mientras que la invalidación conducirá a sentimientosnegativos (p. ej., depresión, soledad, falta de sentido).Así como la validación no conduce necesariamente auna revisión de los constructos personales, cuando seproduce una invalidación de los mismos dicha revisiónse hace necesaria e influirá en nuestras anticipacionesfuturas. De esta forma, la persona construye y reconstruye laexperiencia, convirtiendo su sistema de constructos en un sistemaque se vuelve progresivamente más predictivo. Las sucesivaspérdidas que se van sucediendo en la vejez (p. ej.,pérdidas de relaciones, funciones cognitivas, salud,autonomía...) así como el diagnóstico de unaenfermedad grave son acontecimientos críticos y el anciano(y cualquier persona en general) puede quedar bloqueado,dificultándose así la revisión constructiva desu sistema de constructos. Bengtson y Kuypers (74) han elaborado unmodelo de fases para explicar lo que sucede en esos momentos yfomentar la intervención en función de dóndese encuentre el bloqueo. A continuación se describiráen qué consiste dicho modelo.
CICLO DEREACCION DISFUNCIONAL A UN ACONTECIMIENTO CRITICO(74)
El ciclodesarrollado por estos autores se desarrolla a lo largo de seisfases: 1) vulnerabilidad; 2) dependencia de definiciones externas;3) etiquetación de incompetencia; 4) dependencia inducida;5) atrofia de las habilidades de las que se disponíapreviamente y 6) internalización del sentimiento deincompetencia. En este apartado se describen estas fases con mayordetalle.
Vulnerabilidad
Unacontecimiento que es vivido como crítico, es decir, que noha sido anticipado y que es invalidador, puede provocarvulnerabilidad en la persona que lo experimenta. Algunascircunstancias aumentan el riesgo potencial de la situaciónen la que se encuentra la persona (p. ej., sufrir unadepresión o hacer intentos de suicidio). Esta vulnerabilidadaparece como consecuencia de aquello que la persona consideracambios potenciales en su vida, como pueden ser: ladisminución súbita de los recursos económicos(p. ej., tras la jubilación, el despido del trabajo, o lamuerte de uno de los miembros de la pareja), la adaptaciónal propio cuerpo sin algún miembro (p. ej., en el caso deuna amputación pérdida cuyas consecuencias hansido comparadas con la pérdida por muerte (75), elrechazo social de algunos acontecimientos (p. ej., el propio miedoa la pérdida de funciones cognitivas durante la vejezcomporta en ocasiones un cierto rechazo hacia las personasancianas), el sentirse víctima de una enfermedad incurable,etc. Estos son algunos de los factores que pueden incrementar elsentimiento de vulnerabilidad, pero no los únicos ya quedependiendo de la persona, los factores que la afectaránserán unos u otros. Este sentimiento de vulnerabilidaddisminuye la capacidad de realizar nuevos roles, de adaptarse a lanueva situación, de desarrollar las propias habilidades o desentirse competente a la hora de enfrentar una pérdida. Estonos lleva directamente a la segunda fase del modelo(74).
Dependencia de definiciones externas
El siguientepaso siguiendo este ciclo es lo que estos autores han denominado«dependencia de definiciones externas» de lasituación, es decir, la persona no sabe cómo puede odebe actuar ante aquél acontecimiento y recurre a losdemás en busca de ayuda. A menudo, estas dudas se deben a lafalta de habilidades para afrontar el problema. Por ejemplo, unapersona que sufre una enfermedad grave puede sentir que su vida yano depende de ella misma sino que está en manos de losmédicos.
Etiquetación de incompetencia
Comoresultado de las fases anteriores, en el entorno de lapersona/familia que está experimentando el acontecimientocrítico puede surgir la sospecha de que aquella persona noserá capaz de seguir adelante por ella misma y, comoconsecuencia, los demás comienzan a movilizar sus propiosrecursos para proporcionarle el apoyo y la ayuda necesarios. Deesta manera, se etiqueta al otro de «incapaz» o desufrir de falta de habilidades. Por ejemplo, en el caso de unhombre que acaba de enviudar, la familia puede compartir laconstrucción (implícita o explícita) «nosabrá organizarse en la casa» o en el caso de unaminusvalía se puede pensar que la persona no sabráarreglárselas sola y vivir una vida independiente, o en unaenfermedad crónica se puede llegar a pensar que aquellapersona ya no es válida ni siquiera para tomar sus propiasdecisiones, etc.
Dependencia inducida
De este modo,y como consecuencia de la fase anterior, los demás empiezana llevar a cabo las tareas que creen que el otro no puede hacer porsí mismo. Esta manera de proceder lleva inevitablemente a lapersona a «creerse» y asumir el rol de«incapaz» y, por tanto, la persona comienza a jugar elrol de «enferma»/«incapaz»/«inútil»/«desesperada», ya que escomo los demás esperan que actúe,produciéndose así una inducción de rol como«persona incapaz y dependiente». Por ejemplo, en elcaso de un anciano que sufre artrosis y está perdiendo lapsicomotricidad fina, la familia puede estar contribuyendo aunsin ninguna mala intención y sin hacerloconscientemente a incrementar dicha pérdida por elhecho de hacérselo todo sin darle la oportunidad de hacercosas por sí mismo (¡cómo pasarse quinceminutos para abrocharse un botón!).
Atrofia delas habilidades de las que se disponíapreviamente
Comoconsecuencia de la cuarta fase, la persona va perdiendo lashabilidades de las que previamente disponía y que lahacían sentirse competente e independiente. Así, elsistema externo (familia, amigos...) está alentando ypotenciando dicha «indefensión aprendida». En elejemplo del anciano resulta obvio que al realizar tareas queél podría llevar a cabo (con mayor o menordificultad) lo estamos ayudando a corto pero no a largoplazo.
Interiorización del sentimiento deincompetencia
En estemomento del ciclo, la persona queda fijada en el rol deincompetente y lo vive como parte de su identidad. En esta fase, laetiquetación de incompetencia se la hace el propio sujeto y,de este modo, pierde toda confianza en sí mismo puesto quele ha quedado «demostrado» que no se puede valer porsí mismo; él o ella mismos se atribuyen este rolconstruyendo de esta forma una identidad dependiente de losdemás y acentuando así su vulnerabilidad, con lo cualeste círculo vicioso continúa de no darse algunaintervención en alguna de las fases comentadas que permitarevisar constructivamente el sistema de constructos personales eincluso familiares (76-79) para una explicación másdetallada del sistema de creencias familiar.
Para unarevisión más exhaustiva de la TCP, imposible deacomodar en este trabajo, remitimos al lector interesado a la obraoriginal de Kelly (73), o bien a alguno de los trabajos publicadosen castellano sobre el tema (80, 81).
Partiendo delas premisas fundamentales de la TCP, Viney et al han desarrolladoun modelo de intervención psicoterapéutica en lavejez.
Básicamente, Viney (82, 83) propone un modelo deacción psicoterapéutica fundamentado en el proceso devalidación de los constructos nucleares del anciano (esdecir, de aquellos que le confieren un mayor sentido de identidad).Esta validación psicoterapéutica se dirige acontrarrestar las pérdidas de la persona en cuatroámbitos; a) cambios corporales, b) cambiospsicológicos, c) cambios interpersonales, y d) cambios enlos roles sociales. Viney et al (84) presenta algunos resultadospositivos de la aplicación de este tipo de psicoterapiaconstructivista; reduce la manifestación de ansiedad ydepresión (evaluada mediante análisis de contenido deprotocolos verbales) y sus beneficios se mantienen durante elseguimiento.
Viney (82) haextendido su conceptualización al tratamiento de lasfamilias de los ancianos, basándose en la mismalógica de validación de los constructos nucleares.Viney et al (85) discuten el modelo teórico implícitoa esta forma de tratamiento y presentan un caso clínico depsicoterapia familiar constructivista con la familia de un ancianodiagnosticado de depresión por duelo.
Otramodalidad de tratamiento constructivista en la vejez es el trabajodesarrollado en Barcelona sobre Grupos de AutobiografíaGuiada (GAG). El concepto de GAG fue elaborado inicialmente porBirren (86), y consiste en un proceso grupal de revisiónvital, con la peculiaridad de que es el psicoterapeuta quiensugiere los aspectos de la experiencia pasada en los que secentrará la sesión, y que los miembros del gruporedactan fragmentos autobiográficos en respuesta a dichasugerencia.
Entérminos de la TCP, este proceso, facilitado por lasintervenciones del psicoterapeuta y de los demás miembrosdel grupo, fomenta la validación de los constructosnucleares de los participantes y la consecución de unsentido de integridad en esta etapa de la vida (15).
Botella yFeixas (87) y Botella (88) presentan con detalle los aspectosteóricos y clínicos del GAG, así como unaprimera investigación empírica que demuestra que laparticipación en tales grupos facilita una visiónmás positiva de las figuras significativas en la vida de lapersona. En una segunda investigaciónmetodológicamente más sofisticada, Botella y Feixas(89) demuestran que la participación en el GAG genera unproceso gradual de cambio en el sistema de construcción delos miembros; dicho cambio consiste en la aproximación de ladiferencia percibida entre el yo y el yo ideal, así comoentre el yo ideal y la percepción de los otros (contrastadamediante un grupo control).
Ensíntesis, la TCP ha demostrado ser un marco conceptualpotencialmente fructífero para el diseño deintervenciones psicoterapéuticas con ancianos, tantoindividuales como grupales y familiares. Por otra parte, lametodología que proporciona (p. ej., el método de larejilla de roles; (87), resulta especialmente indicada para elanálisis del proceso psicoterapéutico. De hecho, elnúmero de publicaciones científicas de autoresconstructivistas en esta área es significativo, superando altotal de otras siete orientaciones y situándose como eltercer grupo en importancia de los que especifican su origenteórico.
Del avance deesta línea de investigación en concreto cabríaesperar, aparte de los objetivos generales compartidos por todaslas demás, que sea capaz de elaborar un modelo de desarrolloadulto coherente y capaz de generar hipótesis sobre losprocesos psicológicos asociados al envejecimiento (enreferencia al contenido y la estructura del sistema de constructospersonales así como al propio proceso deconstrucción). De esta forma, la investigaciónempírica sobre resultados y procesos de la psicoterapiapodría integrarse en un modelo general de desarrollo ycambio humano. Actualmente se están desarrollando lasimplicaciones epistémico-evolutivas de la TCP en la etapaadulta, en una línea paralela a la de Viney. Un ejemplo dedichas implicaciones epistémicas es el mayor contextualismoque caracteriza al pensamiento postformal adulto; Chinen (90) hademostrado la correlación significativa positiva entre estacapacidad de contextualización y los resultados de lapsicoterapia con clientes ancianos.
SINTESIS YRECOMENDACIONES PARA LA INVESTIGACION FUTURA
Lainvestigación revisada en este trabajo permite extraer lassiguientes conclusiones generales [complementarias a las discutidaspor Lambert (8) para la psicoterapia en general, resumidas en unapartado anterior]:
1. Lapsicoterapia con clientes ancianos es eficaz, si bien eltratamiento psicoterapéutico de determinados trastornosasociados al envejecimiento patológico no ha demostradoserlo, al no tener éstos una etiologíapsicológica. Las suposiciones sobre lasolidificación del carácter en la edad adulta no secumplen en la mayoría de casos, o bien no son unobstáculo insalvable para el tratamientopsicoterapéutico. La mayoría de trastornos en lavejez sean conductuales, cognitivos, o emocionales sobrelos que existe literatura, responden favorablemente al tratamientopsicoterapéutico (si bien en la depresión mayor lasevidencias de eficacia son confusas).
Sin embargo,el envejecimiento patológico suele acarrear otro tipo detrastornos que, a pesar de tener manifestaciones conductuales,cognitivas y emocionales, no revisten una etiologíapsicológica; los estados demenciales. Estaspatologías revisten una enorme importancia socio-sanitaria,debido a su elevada prevalencia (6-10% entre 65 y 80 años;20-30% en mayores de 80 años). Si bien en algunos casos setrata de estados tratables y reversibles, la terapéuticamás indicada es la farmacológica, lamodificación paliativa de conductas específicas, o laterapia ocupacional. De hecho, la naturaleza de estos trastornos yel deterioro cognitivo insidioso asociado a algunas de sus formashacen imposible el tratamiento psicoterapéutico delpaciente. A pesar de ello, la psicoterapia familiar se ha reveladopotencialmente útil en estas situaciones (91), no comotratamiento de la patología del anciano sino como forma depaliar las consecuencias de la crisis en la familia.
2. Losmodelos de tratamiento psicoterapéutico existentes sonaplicables a los clientes ancianos (con la salvedad mecionada en elpunto 1), pero requieren adaptaciones. Existe evidenciaempírica de la eficacia de los tratamientospsicodinámicos, cognitivos, constructivistas y conductuales(tanto en forma individual como grupal). Sin embargo, resultaaconsejable adaptarlos a las características de estapoblación. Deben tenerse presentes; a) los cambiospsicofisiológicos debidos al envejecimiento normal (p. ej.,la ralentización general de los procesos cognitivos), y b)las temáticas diferenciales que caracterizan a la vejez ennuestra cultura (p. ej., temor a la soledad, proximidad de lamuerte). Este último punto ha llevado al desarrollo deformas específicas de tratamiento psicoterapéutico enla vejez orientadas a la clarificación de las cuestionesexistenciales implícitas en esta etapa vital (p. ej., lasterapias de revisión vital).
Finalmente, yaunque no se deduzca directamente de los trabajos revisados, cabellamar la atención sobre un factor que dificulta enormementela investigación y la práctica de la psicoterapia enla vejez: la creciente correlación bio-psico-social. Si biense trata de un fenómeno aceptado por la mayoría deorientaciones teóricas de la psicología y aplicable acualquier edad, resulta particularmente notorio en la vejez. Endicha etapa los trastornos somáticos se reflejanrápidamente en el estado emocional de la persona; porejemplo, una ligera pérdida de visión puede provocaruna gran ansiedad o un estado semi-confusional. Los síntomasde un trastorno psicológico son confundidos consíntomas orgánicos; por ejemplo, la falta de apetitoy los trastornos del sueño asociados al inicio de unadepresión pueden ser interpretados por el propio pacientecomo transitorios y debidos a una gripe. Por último, loscambios de orden social (por ejemplo, la jubilación o elingreso en una residencia geriátrica) pueden produciralteraciones tanto somáticas como psicológicas,complicando más aun el cuadro.
En estesentido, la investigación y la práctica de lapsicoterapia en la vejez va inextricablemente unida al desarrollode medidas de evaluación precisas. Un diagnósticocorrecto resulta imprescindible para planificar laintervención más indicada, y el coste de un errorevaluativo es mucho más grave que con otros grupos de edad(entre otras cosas porque algunas de las condiciones asociadas alenvejecimiento patológico no han demostrado ser tratables,por lo que una confusión podría privar de tratamientoa alguien que de otra forma se beneficiaría deél).
COMENTARIOFINAL
Dadas lascaracterísticas de revisión general de este trabajo,la variabilidad interindividual que caracteriza al ser humano acualquier edad (pero especialmente en la vejez) puede haber quedadoen segundo término. Este comentario final pretende llamar laatención sobre el hecho de que el cliente de la psicoterapiaes siempre un individuo (o una familia o grupo), y que su vivenciadel problema que le lleva a solicitar ayuda psicoterapéuticaviene determinada, fundamentalmente, por su forma de dar sentido ala realidad. Así, aunque en una primera fase de lainvestigación sobre el tema sea imprescindible adoptarformas de tratamiento relativamente manualizadas (como algunas delas que se han revisado en este capítulo), la finalidadúltima de dicha investigación sería la deaislar los componentes activos de los tratamientos para poderadaptarlos a las necesidades idiosincrásicas de cadacliente. Disponer de una teoría general de los procesos decambio humano permitiría establecer las metas deltratamiento de forma coherente y utilizar las técnicascontrastadas empíricamente para alcanzar dichas metas. En miopinión, y como se comentó en un apartado anterior,el constructivismo en general, y la psicología de losconstructos personales en particular, reúne los requisitosnecesarios para convertirse en dicho marcoteórico.
Porúltimo, si bien este capítulo se ha centrado en laaplicación «curativa» de la psicoterapia, lajustificación social de ésta va mucho másallá. Las intervenciones psicológicas en lalínea del counselling, en las que no se presupone una«patología» del cliente, utilizan en gran medidalas mismas técnicas aquí revisadas con una finalidadoptimizadora y de desarrollo personal. La psicoterapia y elcounselling, por tanto, revisten una dimensiónética significativa, dado que intentan contribuir albienestar y la satisfacción vital de aquellos a quienessirven.
Estadimensión de servicio se convierte en una deuda quecualquier sociedad tiene contraída con aquéllos quele han entregado los frutos de toda una existencia. Así, laintervención psicológica en la vejez deberíadirigirse más allá de la«curación» de un trastorno, y aspirar como«frontera ética final» (5) a laconsecución del sentimiento de integridad existencial quecaracteriza a la vejez satisfactoria.
