Es ya casi untópico afirmar que la evaluación geriátrica esel instrumento fundamental de nuestra especialidad. Sin embargo,como afirma Robert Kane, la evaluación geriátrica sepresenta en multitud de tallas, formas y colores. Estaimpresión se confirma tras leer el artículo deAbizanda y colaboradores publicado en este ejemplar de la Revista,en el que se describen los muy diversos instrumentos devaloración geriátrica usados en los Servicios deGeriatría de España (1). Los autores se muestranpartidarios en sus conclusiones de establecer unos instrumentoscomunes y estandarizados. No obstante, esta postura es máscompleja de sostener de lo que parece. Veamos porqué.
Laimplantación de instrumentos de valoraciónhomogéneos, amplios, estandarizados y de calidad hademostrado con creces ser beneficiosa, al menos en algunos nivelesresidenciales (2,3). La valoración precisa del individuo esuna de las bases fundamentales del éxito del manejo delenfermo geriátrico. Los sistemas de clasificación delusuario dirigidos a mejorar la gestión también puedenser útiles si se utilizan con ese objeto (4). Sin embargo,no existe hasta hoy evidencia en la literatura para apoyar orechazar la homogeneización de los instrumentos deevaluación en todo un territorio (nacional o supranacional).Sus ventajas y desventajas permanecen en gran parte en el terrenode la especulación.
Algunasvirtudes de la uniformidad de herramientas parecen evidentes. Porejemplo, la homogeneidad facilita el intercambio y lacomparación de información entre nivelesasistenciales, centros o países (5). Abre también laposibilidad de incluir la información en grandes bases dedatos informatizadas compatibles, lo que sin duda empujaríade forma significativa la investigación sobre los problemasdel paciente mayor y sobre los niveles asistenciales. Elaprendizaje y el intercambio de profesionales seríanmás sencillos, y podría mejorar indirectamente el«prestigio» de la especialidad (todas lasespecialidades médicas tienen un cúmulo detécnicas comunes, independientemente del centro en el que sepractiquen). Por último, obliga a todos los centrosuniformados a usar instrumentos y a que sean escalas bienvalidadas, pudiendo influir favorablemente en los resultados y lacalidad de la asistencia. No es de extrañar, ante estosargumentos, que otros países de nuestro entorno esténrealizando esfuerzos recientes de uniformidad, como estásucediendo en Escandinavia (6).
Sin embargo,antes de recomendar alegremente la homogeneización, espreciso considerar también sus desventajas teóricas.Los pacientes ancianos se caracterizan por ser másheterogéneos en todos los parámetros que los decualquier otra edad, y por tanto son los másdifíciles de homogeneizar en cualquier aspecto. Comoconsecuencia, la Geriatría es la especialidad médicamás rica en niveles asistenciales, intentando adaptarseprecisamente a esta variabilidad (7-9). Esta realidad se refleja enla variabilidad en la selección de instrumentos enfunción del nivel asistencial dentro de cada Servicio deGeriatría (1). Parece evidente, por ello, que la uniformidadde herramientas debe definirse para cada nivel. Estosupondría que los niveles asistenciales deben sertambién equiparables en todos los servicios, lo que por elmomento dista de ser cierto.
Lasituación es aún más compleja si se desea quela información más relevante obtenida de laevaluación acompañe al paciente a lo largo de losniveles asistenciales. En este caso (que parece en principiodeseable para la continuidad de la asistencia) la uniformidad delos instrumentos podría hacer que se pierda laprecisión necesaria en cada nivel. Además, cada nivelasistencial tiene objetivos diferentes (curación,diagnóstico, screening, rehabilitación,predicción pronóstica) y es posible que latécnica óptima de evaluación difiera enfunción del objetivo. De hecho, aún no sabemos biencuáles son los elementos fundamentales de laevaluación geriátrica que explican su efectividad, nien qué medida varían con el objetivo. La homogeneidadpuede obligar a incluir elementos ineficaces en determinadosentornos, y a olvidar elementos imprescindibles en otro. Esto esespecialmente cierto si se pretende además (como estásucediendo) imponer la uniformidad más como medida degestión o programación de recursos que como unamedida dirigida a mejorar la asistencia de cada individuo mayor(10). Es más, la investigación sobre las herramientasde valoración se vería perjudicada por laimplantación de instrumentos comunes.
Incluso si lainvestigación aparca estas objeciones teóricas y seacuerda la necesidad de implantar instrumentos uniformes, seplantearían aún muchas preguntas prácticas.¿Para qué ámbito geográfico se planteala homogeneidad? Es discutible que, si tiene una basecientífica, el ámbito sea la comunidad o el Estado.Los protocolos quirúrgicos de una ergometría o untratamiento oncológico no tienen fronteras). ¿Paraqué niveles asistenciales sanitarios? ¿Hay queincluir niveles sociosanitarios y sociales? ¿Quéinstrumentos elegir y quién los elige? ¿Quéprofesional los aplica en cada caso? Habría que llegar acompromisos entre la simplicidad y la precisión delinstrumento a elegir, y pensar en la relevancia de las áreasevaluadas para el paciente individual. Por último, nopodría implantarse un sistema homogéneo sininvestigar después los beneficios, perjuicios y lagunasdebidos a su implantación. Se ha descrito que laimplantación de protocolos complejos pueden, a la vez quemejoran los resultados en un aspecto de la asistencia, empeorarotros aspectos (11).
Pese a estaslimitaciones, mi opinión es que la uniformidad deinstrumentos podría ser beneficiosa en las circunstanciasactuales de la asistencia geriátrica en España.Existe una masa crítica de hospitales con dispositivosasistenciales geriátricos que podrían buscar unamayor homogeneidad de al menos algunos instrumentos devaloración. Esta uniformidad debería lograrse deforma voluntaria si las ventajas fueran evidentes. Los autores delartículo no yerran al afirmar que la inexistencia de ungrupo de trabajo sobre evaluación geriátrica en laSociedad Española de Geriatría y Gerontologíaes un error importante. Quizás exista ya en ella un grupo deinvestigadores suficiente como para asumir el liderazgo y empezar adar respuesta a muchas de las preguntas planteadas.
Existe otromensaje muy relevante en el artículo de Abizanda ycolaboradores que no puede pasarse por alto. Un 52% de losServicios analizados refieren no valorar formalmente lasituación social, un 18% la depresión, un 54% lasalteraciones del equilibrio y un 92% los órganos de lossentidos. Estoy convencido de que estas áreas se valoraninformalmente en todos ellos, pero no deja de llamar laatención que el uso de instrumentos estandarizados devaloración sea la norma en la función física yno en otras áreas básicas de la valoracióngeriátrica. La uniformidad de herramientas mejoraríasin duda esta situación, pero sería deseable quetodos tuviéramos más que aportar en estecampo.
