Desde hacealgunos años se están generalizando en el mundosanitario conceptos como sistemas de clasificación depacientes, case mix, conjunto mínimo básico dedatos o gestión clínica. Estos términos,debido a que han sido utilizados inicialmente por personal de lasadministraciones sanitarias o cuadros directivos de hospitales, sehan relacionado con gestión económica y, enprincipio, alejados de los intereses y actividades de losprofesionales de la medicina. Sin embargo, estos instrumentosfueron creados y diseñados como forma de comunicacióno lenguaje común entre médicos y gestores paramejorar la eficiencia (1).
Laevaluación de una actividad no puede realizarse si noconocemos su producto final. Medir el producto final de losservicios sanitarios, su producción, es una tareadifícil. Sin embargo, sí es posible clasificar losdistintos tipos de pacientes mediante rasgos comunes que losasemejen entre sí y, a la vez, los diferencien de otros. Sepueden utilizar múltiples criterios de clasificación:edad, diagnóstico, consumo de recursos, etc. A cada objetivoplanteado puede corresponder un sistema de clasificación depacientes y, en base al mismo, se obtiene información deactividad, e indicadores de calidad y utilización derecursos, teniendo en cuenta (al menos teóricamente) lavariabilidad de las características clínicas de lospacientes. El término case mix, o casuística,hace referencia a la combinación de tipos distintos depacientes tratados por un médico, servicio, hospital ocualquier otra unidad funcional (1).
Se hanelaborado diferentes sistemas de clasificación de pacientes(SCP) para los episodios de hospitalización de agudos, decrónicos, para la asistencia ambulatoria, etc.; pero son losreferentes a hospitalización de agudos los que en nuestroentorno están más difundidos y sobre los que seaportan algunas consideraciones.
Los SCP parahospitalización de agudos distribuyen a los pacientes engrupos homogéneos, en términos clínicos y deconsumo de recursos, con el fin de obtener medidas operativas de laproducción hospitalaria (2). Entre los SCP que se basan eninformación disponible a partir de los datos habitualmenterecogidos en los conjuntos mínimos básicos de datoshospitalarios, y que por tanto han sido más extensamenteprobados, están: los Grupos Relacionados por elDiagnóstico (GRD) y sus posteriores desarrollos (3, 4), elDisease Staging (5) y las Patient ManagementCategories (6).
De entretodos ellos, son los GRD los que han llegado con el tiempo a unmayor grado de difusión, hasta tal punto que se describencomo el mejor sistema para la medición del productohospitalario, debido a la amplia utilización en multitud depaíses, su constante revisión y mejora, y a lainclusión de diferentes modificaciones que le permitenpresentarse como un sistema homogéneo internacional (1, 2).Los GRD constituyen un sistema de clasificación de episodiosde hospitalización con definiciones clínicamentereconocibles y en la que los pacientes de cada clase se espera queconsuman una cantidad similar de recursos, como resultado de unproceso de cuidados hospitalarios parecidos (1).
Sin embargo,hay que tener en cuenta también determinados aspectos quepueden condicionar o matizar su utilización. Así, porejemplo, su poder explicativo varía en función delámbito donde se aplica, y se ha visto que éste esmayor en los servicios quirúrgicos que en las unidadesmédicas y de rehabilitación. En estas últimaseste sistema explica únicamente el 12% de ladistribución de las cargas hospitalarias, y esto es debido aque ni la duración del ingreso ni los diagnósticos olos procesos, son criterios suficientes para identificar los gruposde isoconsumo. En el caso de los servicios médicos es debidoa que, aun teniendo en cuenta medidas indirectas de la gravedad dela enfermedad, como la edad o los posibles diagnósticos y/ocomplicaciones asociadas, no capta otros criterios de complejidad,como la incapacidad secundaria (factor pronósticofundamental en el caso de los ancianos) (7).
También se deben tener en cuenta algunasconsideraciones, más específicas, realizadas sobre laaplicación de los GRD en los servicios clínicoshospitalarios (en especial en las unidades de geriatría), ysobre su variable fundamental: la estancia.
Al utilizarlos GRD como medida de case mix, mediante laagrupación de pacientes en diferentes clases según elconsumo de recursos (costes y estancias), debería esperarseque la estancia de cada paciente en un mismo grupo fuera similar.Sin embargo, esto no ocurre así, pudiéndose observaruna gran variabilidad dentro de cada GRD. Se ha planteado que laestancia media (EM) aritmética no es un indicadorútil ni cuando se contempla de forma bruta para el hospital,ni ajustado por la casuística (8), ya que está sujetaa los problemas de las medidas de centralización (precisandatos distribuidos uniformemente), y la habitual dispersiónde los datos hace que la distribución sea asimétrica;deberá, por ello, acompañarse de la desviaciónestándar, que en estos casos reflejará un valor alto,incluso superior a la media. Se hace necesario, por tanto, utilizarotras medidas que proporcionen un conocimiento más exacto yreal de la estancia promedio de los pacientes, como EM depurada(1), mediana y, en especial, los M-estimadores (maximumlikelihood) de Huber, Hampel, Andrew y Turkey, que ofrecenmayor garantía al dar una visión menos sesgada(8).
Otro puntoimportante es conocer y detectar los casos extremos en cuanto aconsumo de estancias para analizarlos detalladamente (1). Puedenser debidos a ineficiencia, pero debe descartarse primero laposible diferencia en la gravedad y complejidad de los pacientes,así como la posible inclusión en un GRD al que enrealidad no pertenece, aspectos frecuentes y a tener en cuenta enpacientes geriátricos.
En cuanto ala estructura del conjunto mínimo básico de datos(CMBD), en el que se basan los GRD, también planteaproblemas. Uno importante es que sólo contempla la variableservicio de alta. En los listados específicos por servicios,con el CMBD no aparecen aquellos GRD de los pacientes que no sondados de alta por un servicio en particular. Es decir, un pacienteque sea atendido en distintos servicios, con el correspondienteconsumo de recursos y generación de estancias, seráimputado en el CMBD al servicio que realice el alta hospitalaria.El impacto de asignar este número de estancias puede sertremendo, sobre todo al obtener marcadores relacionados con la EMpara cada servicio. Se ha planteado, por esto, que al hacercomparaciones entre servicios no se consideren los pacientestrasladados (9). Este hecho tiene una especial importancia en lasunidades de geriatría, que suelen ser receptoras depacientes de otros servicios.
Otro problemadel CMBD es que las variables correspondientes adiagnósticos secundarios incluyen de forma indistinta lascomplicaciones (desarrolladas durante el ingreso), y lascomorbilidades (presentes en el momento del ingreso). No es lomismo una infección urinaria al ingreso que desarrolladaposteriormente, pero se codifica igual.
Es decir, engeneral hay que ser cautos al interpretar la información quesuministran los marcadores de case mix. El porcentaje deerrores en la codificación de los GRD (entre el 12 y el 40%en nuestro país) es excesivamente alto para el objetivo quese pretende, la medición del producto hospitalario,proporcionando sólo una información parcial delmismo. Y, además, también se sabe que no informanexactamente del coste; los GRD dan valores bastante adecuados paraexplicar el consumo hospitalario en su país de origen(EE.UU.), mientras que en los países europeos los resultadoshan sido algo peores (2).
En este tema,como en muchos otros, se debe aprender también de lascontroversias planteadas en otros sistemas de salud. Esrecomendable tener conocimientos sobre la utilidad, beneficio yresultados adversos de los marcadores de medición delproducto sanitario en otros países (10), y así porejemplo, evitar planteamientos que se han revelado incorrectos y«peligrosos» en dichos sistemas (11):
1. Pactos degestión sobre marcadores asistenciales ligados casiexclusivamente a prioridades financieras. Han tenido un impactonegativo en la equidad, accesibilidad, calidadcientífico-técnica y seguridad de la asistenciaprestada a los pacientes.
2. Reducir laevaluación de los diversos y complejos procesosasistenciales a unos pocos macro indicadores. Puede que laasistencia se enfoque a la obtención de unos pocosresultados estándares, no asegurando la mejora de la calidadni de la eficiencia.
Endefinitiva, a pesar de los peligro y limitaciones que puedanconllevar los sistemas de medición de la producciónhospitalaria, en nuestro caso los GRD, hoy día son unaherramienta indispensable para el desarrollo de la gestiónclínica y para mejorar la eficiencia hospitalaria. Debemos,por tanto, como profesionales del sistema sanitario, tenerinformación sobre los mismos y saberlos utilizar, peroconociendo sus limitaciones e incluso (puede ser un reto)planteando su modificación con vistas a mejorar laeficiencia en la asistencia geriátrica.
