EDITORIAL
Depresión, deterioro cognitivo y demencia: unas relaciones polémicas
Sánchez Ayala, I.
Unidad de Psicogeriatría. Hospital Geriátrico Virgen del Valle. Toledo.
Las relaciones entre depresión y demencia vienen siendo desde hace años motivo de estudio, interés y controversia (1). Así, y entre otros aspectos que han puesto en relación a estas entidades nosológicas, se viene discutiendo ampliamente sobre cuestiones tan dispares como el significado de la depresión como síntoma inicial de la demencia, la frecuencia con que la depresión se presenta en diferentes tipos de demencia e incluso sobre el papel que la depresión juega como factor de riesgo de demencia.
Menos habituales, aunque no por ello menos interesantes, son los estudios que han intentado analizar la relación entre la depresión y otro de los grandes temas del envejecimiento: el deterioro cognitivo. La depresión y la sintomatología depresiva se han relacionado con varios aspectos que afectan a la independencia funcional en los ancianos (2), entre los que destaca el deterioro cognitivo. En el artículo de Zunzunegui y colaboradores que se publica en este número de la revista (3), se aportan datos obtenidos en nuestro medio sobre el valor que la depresión puede tener como predictor de deterioro cognitivo en ancianos. Con las limitaciones que todo estudio tiene, entre las que en el artículo que motiva este editorial destacan la identificación entre un diagnóstico clínico (depresión) con la puntuación obtenida en un determinado test, el tipo de análisis estadístico realizado (¿por qué no se determinan riesgos?) y el escaso control de los posibles factores de confusión, el trabajo de Zunzunegui y colaboradores parece apuntar a la existencia de una relación según la cual la depresión precedería en el tiempo la aparición de deterioro cognitivo en algunos individuos, configurándose como un factor de riesgo para el mismo. Bien entendido que, aunque la precedencia en el tiempo es uno de los criterios de causalidad este criterio no es el único ni en muchas ocasiones el más importante. De hecho, los autores parecen inclinarse hacia la existencia de una «comunión fisiopatológica» entre ambas entidades como explicación más plausible para la asociación encontrada en su estudio. Esta posibilidad de compartir un mecanismo común, o la concurrencia de múltiples concausas, se compadece mejor con los datos extraídos del análisis estadístico, en el que se observa que el factor de riesgo considerado, explica una discreta parte de la varianza en el deterioro cognitivo (30-50%), y eso considerando el escenario más favorable. En cualquier caso se trata de uno de los primeros estudios publicados en España, país donde se produce la enorme paradoja de disfrutar de una de las poblaciones más envejecidas del mundo, con unas prospecciones de envejecimiento de la población más llamativas, a la vez que se exhibe una pavorosa falta de datos propios sobre este grupo de población, sólo comparable a la escasez de medios sanitarios y sociales para atender sus necesidades reales. Bienvenidos sean, por tanto, estos datos.
¿Cómo interpretar la relación entre sintomatología depresiva y deterioro cognitivo? ¿Es reversible la asociación depresión-deterioro cognitivo? ¿La depresión presagia futuras demencias?
No es infrecuente que en este grupo de edad la depresión curse con síntomas de deterioro cognitivo que afectan fundamentalmente a la atención y a la memoria inmediata (4). Por otro lado, la presencia de demencia incipiente duplica la probabilidad de desarrollar una depresión. En estos pacientes la depresión puede representar una reacción de ajuste ante la percepción de pérdida cognitiva pero también puede ser el reflejo del daño cerebral subyacente. En este sentido sí se ha establecido la demencia como factor de riesgo de depresión. La controversia permanece en el sentido inverso.
Cada vez suscita más interés la asociación depresión-deterioro cognitivo y la relación que ambas puedan tener con el desarrollo de demencia. De hecho se ha acuñado un término nuevo que pretende recoger esta realidad clínica: el término depresión-deterioro cognitivo inducido. Este término se utiliza para referirse a un deterioro cognitivo secundario a una enfermedad depresiva primaria. El seguimiento a largo plazo de estos pacientes con depresión y deterioro cognitivo sugiere una mayor probabilidad de desarrollar una demencia (8), que es independiente de la remisión del deterioro cognitivo tras el tratamiento de la depresión. Alexopoulos et al encontraron en 1992 que aquellos ancianos deprimidos con deterioro cognitivo tenían, al cabo de tres años de seguimiento, cinco veces más riesgo de desarrollar una demencia que otro grupo de ancianos deprimidos pero sin deterioro cognitivo (6).
Por otra parte se sabe que, dentro de los ancianos con depresión, aquellos que tuvieron su primer episodio depresivo después de los 65 años (depresión de debut tardío) presentan una serie de peculiaridades frente a aquellos ancianos con un debut más precoz de la enfermedad. Entre ellas destacan la mayor frecuencia de deterioro cognitivo y las alteraciones en neuroimagen. La relación entre las alteraciones neuroradiológicas y la patogénesis de la depresión y del deterioro cognitivo permanece poco clara. Los hallazgos en neuroimagen son más frecuentes en los pacientes cuya depresión cursa con deterioro cognitivo. Incluso, algunos autores han encontrado una correlación positiva entre el grado de ensanchamiento ventricular y el grado de depresión y de deterioro cognitivo (7), habiéndose llegado a sugerir un posible sustrato vascular lesiones isquémicas de la sustancia blanca en al menos un porcentaje de los ancianos con depresión. Sea el origen del daño orgánico una alteración vascular o cualquier otra noxa por definir, sí parece que hay acuerdo en considerar que la depresión en los ancianos frecuentemente se asocia a un subtipo de disfunción cognitiva, una disfunción más subcortical que cortical. En un porcentaje de ellos, no bien definidos clínicamente, la disfunción cognitiva persistirá pudiendo reflejar en este caso, una lesión cerebral subclínica. En este subgrupo sería en el que la demencia acaba apareciendo. Globalmente, todos estos hallazgos apoyan la hipótesis de la existencia de un sustrato común para el deterioro cognitivo y la depresión más que una relación de causalidad de cualquiera de ellos sobre el otro.
Para confirmar o refutar hipótesis que permitan esclarecer las relaciones entre depresión, deterioro cognitivo y demencia son necesarios más estudios, entre los que se incluyen estudios longitudinales como el que Zunzunegui y colaboradores publican en este número de la REGG. En sintonía con la afirmación hecha por los autores, no me cabe ninguna duda de que el menor conocimiento de dichas relaciones permitirá el diseño de estrategias de detección e intervención precoz sobre este problema de primera magnitud en los ancianos.
BIBLIOGRAFIA
1.Wells CE. Pseudodementia. Am J Psychiatry 1979;136:895-900.
2.Pennix BWJH, Guralnik JM. Ferrucci L, Simonsick EM, Deeg DJH, Wallace RB. Depressive symptoms and physical decline in community dwelling older persons. JAMA 1998;279:1720-6.
3.Zunzunegui MV, Béland F, Gornemann I, Del Ser T. La depresión como factor predictor del deterioro cognitivo en las personas mayores. Rev Esp Geriatr Gerontol 1999:34.
4.McGuire MH. Mood disorders. En: Coffey CE, Cummings JL, eds. Textbook of Geriatric Neuropsychiatry. American Psychiatric Press; 1994. p. 224-60.
5.Kral V, Emery H. Long-term follow-up of depressive pseudodementia of the aged. Can J Psychiatry 1989;34:445-6.
6.Alexopoulos GS; Chester JG. Outcome of geratric depression. Clin Geriatr Med 1992;8:363-76.
7. Abas MS, Sahakian J, Levy R. Neuropsychological deficits and CT scan changes in elderly depressives. Psychol Med 1990;20:507-20.
