La catatonia es un síndrome de anomalías motoras, relacionado con trastornos del ánimo, el afecto, el pensamiento y la cognición. Los signos principales son mutismo, inmovilidad, negativismo, catalepsia, flexibilidad cérea y ecofenómenos1.
En los ancianos ha sido escasamente estudiada. El abigarrado y cambiante cuadro clínico puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento, aumentando el riesgo de complicaciones y de muerte1,2.
Caso clínicoMujer de 86 años diagnosticada de un trastorno depresivo recurrente. Entre sus antecedentes médicos destacan hipertensión arterial, caídas de repetición que le ocasionaron varias fracturas osteoporosis y artrosis.
Fue diagnosticada de distimia y estuvo en tratamiento con deanxit. En 1999 ante la aparición de síntomas extrapiramidales le suspenden el deanxit y le diagnostican una enfermedad de Parkinson. Los síntomas afectivos empeoran, siendo diagnosticada de un trastorno depresivo orgánico con síntomas psicóticos. Ante la falta de mejoría con el tratamiento antidepresivo con citalopram y la mala tolerancia a los neurolépticos la tratan con siete sesiones de terapia electroconvulsiva (TEC), mejorando el cuadro.
En 2005 tiene un nuevo episodio depresivo grave con síntomas psicóticos que requiere de ocho sesiones de TEC, con remisión completa y sin complicaciones.
En septiembre de 2007 presenta un nuevo episodio con síntomas psicóticos y catatonía, tratado con ocho sesiones de TEC, con remisión total de los síntomas psicóticos y de la catatonía, remisión parcial de los síntomas afectivos y aparición de un síndrome confusional.
Desde el punto de vista funcional precisa la ayuda de una persona para caminar y es autónoma para la comida. Requiere ayuda para el resto de las actividades básicas de la vida diaria. A nivel cognitivo presenta un deterioro moderado de predominio frontosubcortical, con repercusión importante en el aprendizaje, pero con buen control del entorno (MMSE 22/30).
Desde comienzos del 2009 presenta delirios de culpa, inhibición, ecolalia, ecopraxia y adopción de posturas antigravitatorias. Cambiamos el tratamiento antidepresivo sustituyendo mirtazapina por bupropion y aumentamos la dosis de lorazepam para la catatonia, con empeoramiento clínico. Se le aplican nueve sesiones de TEC, pero a partir de la séptima sesión presenta un síndrome confusional.
Progresivamente desaparece el síndrome confusional y mejora el cuadro afectivo, aunque se aprecia una caída en la puntuación de los test neuropsicológicos (MMSE 11/30) con perseveración en las respuestas y mayor inhibición. Desde el punto de vista funcional es independiente para la ingesta, deambula con andador y precisa ayuda para el resto de las actividades básicas de la vida diaria. Es dada de alta a su domicilio.
DiscusiónEl término catatonia fue usado por primera vez en 1874 por Karl Ludwig Kahlbaum para designar una enfermedad mental cíclica y alternante, que cursa con fases de melancolía, manía, estupor, confusión y locura. El DSM IV (tabla 1) la incorpora como factor por especificar en los trastornos del estado de ánimo y como síndrome en el marco de un trastorno médico general3,4.
Criterios para el diagnóstico de tipo catatónico de esquizofrenia4
| Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clínico está dominado por al menos dos de los siguientes síntomas: |
|
| American Psychiatric Association. Comité de Nomenclatura y Estadística. Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales. 4 ed. Barcelona: Masson; 1995. |
Se debe en un 35% a enfermedades psiquiátricas (esquizofrenia, depresión o trastorno bipolar) y en un 40% a lesiones estructurales cerebrales, encefalopatías metabólicas y tóxicas, encefalitis víricas, epilepsia, etc. Los restantes casos se atribuyen a tóxicos, fármacos o son idiopáticos1,2.
En los ancianos, la catatonia se asocia frecuentemente a enfermedades orgánicas, especialmente lesiones cerebrales. Siempre hay que descartar etiología orgánica aún en casos de antecedentes psiquiátricos2.
Se diagnostica a partir de los síntomas más graves2, no hay criterios diagnósticos para los signos sutiles. Suele diagnosticarse erróneamente como demencia o enfermedad de Parkinson.
En el DSM IV, los criterios clínicos para esquizofrenia de tipo catatónico incluyen: catalepsia, actividad motora excesiva, mutismo o negativismo extremo, movimientos voluntarios peculiares y ecolalia o ecopraxia4. Para el diagnóstico se requiere al menos un síntoma cardinal, si se asocia a una enfermedad médica, o dos si se asocia a esquizofrenia o a algún trastorno afectivo, durante por lo menos 24h.
En nuestra paciente, el diagnóstico de enfermedad de Parkinson es previo a la catatonia y su evolución ha sido la propia de esta enfermedad, precisando dosis crecientes de L-DOPA. La catatonia está causada por un trastorno depresivo recurrente.
En cuanto a la fisiopatología, los estudios con SPECT han mostrado una disminución de la perfusión en las cortezas parietal posterior derecha y prefrontal inferior lateral derecha5. Los síntomas afectivos pueden explicarse por déficits en la transmisión gabaérgica.
La catatonia maligna o letal es un cuadro en el que además de los signos clínicos descritos aparecen hipertermia y/o disautonomía2. Se trata de una situación de riesgo vital que exige diagnóstico y tratamiento precoz.
Los afectados están en riesgo de sufrir múltiples complicaciones: deshidratación, desnutrición, incontinencia urinaria, infecciones del tracto urinario, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. Puede llegarse a una situación de fallo multiorgánico que desemboca en la muerte.
La catatonia se puede dividir en simple y en maligna para orientar el tratamiento3. Las benzodiacepinas están en primera línea de tratamiento para la catatonia simple y el TEC es el tratamiento en la catatonia maligna.
Se han documentado suficientemente los beneficios de las benzodiacepinas, especialmente el lorazepam6,7. Entre un 60 y 80% de los pacientes con catatonia aguda responden al lorazepam en las primeras 48–72h6.
Cuando el lorazepam no mejora la sintomatología se pueden utilizar antagonistas del receptor NMDA, como memantina o amantadina2. Se han descrito casos de catatonia que mejoran tratando únicamente la causa: epilepsia8,9, trastorno depresivo10 o esquizofrenia7. En los casos secundarios a fármacos la suspensión de estos es fundamental2.
En los casos refractarios al tratamiento médico hay que considerar el uso de la terapia electroconvulsiva en caso de no existir contraindicaciones2,11. Es uno de los tratamientos biológicos más eficaces y menos comprendidos.
En los ancianos, la TEC tiene una elevada eficacia (70–80%), alta rapidez de acción, buena tolerabilidad y elevada seguridad, incluso en situaciones somáticas críticas11. La mayor parte de los tratamientos psicofarmacológicos pueden resultar más lesivos que la propia TEC12.
Los riesgos de la TEC se relacionan con las enfermedades somáticas (hipertensión arterial, patología cardiovascular, cerebral, ocular o pulmonar), el tratamiento farmacológico y la respuesta previa a la TEC. Los ancianos presentan un mayor riesgo de síndrome confusional y deterioro cognitivo, además de episodios de hipomanía, arritmia o cuadros convulsivos13.
En nuestra paciente la respuesta previa al TEC era buena, si bien ya había sufrido un síndrome confusional. La posibilidad de emplear el TEC de mantenimiento es una opción por considerar para evitar las recaídas.
Agradecemos a todo el personal de la Clínica Psicogeriátrica Josefina Arregui su dedicación a los pacientes.
