Editorial
Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la SEGG*
En los últimos diez años, los cuidados paliativos han experimentado un gran desarrollo en España, especialmente en la patología oncológica terminal. Sin embargo, la evolución de la medicina paliativa en el paciente geriátrico y no oncológico ha sido más lenta. La aparición de recientes experiencias en la literatura y la inclusión del paciente geriátrico en los foros de discusión de las sociedades internacionales de Cuidados Paliativos, demuestran una seria implicación entre la Geriatría y la Medicina Paliativa.
Por otro lado, desde hace muchos años, los profesionales de la geriatría han estado interesados en el tratamiento paliativo de sus pacientes. Así, en 1989 tuvo lugar en Canadá la primera Conferencia Internacional de Cuidados Paliativos en el paciente anciano, y en el año 1995 la Sociedad Americana de Geriatría publicó un documento en el que se posicionaba respecto a la importancia del tratamiento de la personas que están en la última fase de su vida, haciendo hincapié en que la atención de los pacientes terminales no se limita a retirar los tratamientos agresivos, sino que requiere ser experto en el manejo de estas situaciones y comporta modificaciones en la provisión de servicios y en la educación de los profesionales (1).
En el cuidado del paciente anciano en la fase final de su enfermedad la geriatría aporta (2, 3): 1) Conocimientos específicos del manejo y evolución de las fases terminales de determinadas patologías irreversibles en estadio avanzado, no sólo oncológicas; 2) conocimiento de los recursos sociosanitarios existentes para la atención de estos pacientes; 3) experiencia en la asistencia domiciliaria que forma parte de la formación de la especialidad de Geriatría; 4) experiencia en la coordinación con los diferentes niveles asistenciales, manteniendo una fluida relación con los profesionales de atención primaria, y 5) visión integral del enfermo con trabajo multi e interdisciplinar con los diferentes profesionales, con experiencia en la relación con otros niveles no estrictamente sanitarios (comisiones sociosanitarias, formación y soporte de los cuidadores...).
El anciano presenta con frecuencia patología tumoral avanzada, pero en él existen también otras patologías no oncológicas de larga duración que en algún momento de su evolución llegan a un estadio final, con ausencia de tratamiento específico, síntomas múltiples y cambiantes, con gran impacto emocional para el paciente y su familia, pudiendo incluirse en programas de cuidados paliativos (CP).
Los modelos de atención a pacientes subsidiarios de cuidados paliativos son diferentes en los países de nuestro entorno. Para realizar una adecuada asistencia a los pacientes terminales la OMS recomienda la existencia de los siguientes niveles asistenciales: Atención Domiciliaria, Servicios de Consulta con Profesionales Sanitarios Expertos, Centros de Día y Cuidados en Instituciones Cerradas (4). Unos han sido más potenciados que otros según los diferentes países.
El domicilio es considerado el elemento base para proporcionar cuidados paliativos, quedando las instituciones más como elementos de apoyo que como elementos centrales de los programas. Existen múltiples referencias acerca de los beneficios que se derivan de la atención domiciliaria pero para realizar CP en el domicilio son necesarios sistemas de apoyo para el cuidador y adecuación de la cobertura social y sanitaria.
La hospitalización de estos pacientes puede ser realizada según tres modelos:
* Centros específicos de Cuidados Paliativos. Serían hospitales cuyas camas están todas destinadas a CP. Es el modelo hospice de los países anglosajones.
* Áreas de un Hospital General. Son unidades integradas en un hospital con camas y profesionales con formación específica en CP (actualmente estas unidades son llevadas por geriatras, internistas y/u oncólogos).
* Cualquier cama de un Hospital General. Un paciente en la fase final de la enfermedad puede ingresar, por una exacerbación de la misma o por la presencia de una complicación, en una cama relacionada con su patología de base o con dicha complicación. El ingreso de un paciente con enfermedad terminal en una cama de un Hospital General no específica de CP tiene los inconvenientes de requerir una actitud terapéutica y diagnóstica muy diferente de la que se desarrolla habitualmente en las unidades médicas o quirúrgicas convencionales. Hasta que no se generalice la adquisición de una formación básica en CP, en los diferentes especialistas, que permita una adecuada atención a estos pacientes en cualquier cama del Hospital General, ésta puede verse mejorada por la actuación de los equipos consultores geriátricos y, en el caso de cumplir criterios de paciente geriátrico, por su ingreso en las Unidades de Agudos de Geriatría.
Vistos todos estos puntos, no hay que mitificar tampoco la «muerte en el domicilio». Debemos poder ofrecer al paciente diferentes opciones que respeten las necesidades individuales. El paciente puede fallecer en su casa, si ésta es el lugar adecuado y su familia puede cuidarlo. Pero también podría morir, dentro de un programa de CP, en una residencia o en un hospital.
A lo largo de la fase final de su enfermedad el paciente puede sufrir una serie de complicaciones que nos van a obligar a tomar una serie de decisiones respecto a la necesidad y conveniencia de un ingreso hospitalario, la realización de determinadas pruebas diagnósticas, el grado de agresividad del tratamiento, etc. Durante este período de tiempo puede ser necesario la utilización de diferentes niveles asistenciales para conseguir un mayor grado de cuidado y confort del paciente. Este hecho hace sumamente importante la existencia de una adecuada coordinación entre los diferentes niveles asistenciales, como la que ofrece la organización de los equipos geriátricos. A lo largo de este monográfico se demuestra que estos pacientes, por sus características no pueden ser «encasillados» en un determinado nivel asistencial y muchos de ellos van a pasar por muchos de ellos hasta su fallecimiento. Sólo una buena coordinación entre los mismos, como la que existe entre las diferentes unidades geriátricas, hará que la transición entre unas y otras, lejos de ser traumática para el paciente y su familia, sea una auténtica continuidad de cuidados.
Demostrada la relación entre la Geriatría y la Medicina Paliativa, como se ha comentado y como se describe puntualmente a lo largo de todo el monográfico, se hace necesario remarcar la necesidad de que los planes de formación de la especialidad de Geriatría incluyan conocimientos sobre medicina paliativa. De hecho, en los últimos años se considera como una formación opcional y es escogida por un gran número de residentes de Geriatría. También se hace necesario intensificar la investigación en el anciano con patología terminal.
El hecho de que en la cartera de servicios, que la especialidad de Geriatría pacta con el INSALUD, no se incluyan los cuidados paliativos, resulta hoy por hoy incomprensible.
En la correcta atención al anciano con patología terminal tanto oncológica como no oncológica que se desarrolla en cada uno de los niveles asistenciales geriátricos, así como en la atención en las unidades específicas de CP (no sólo exclusivas del anciano) tanto en hospitales como en equipos domiciliarios de CP y en los recientemente creados Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD), se debe contemplar la figura del geriatra como la de un especialista cuya preparación, intereses y perfil profesional resultan especialmente adecuados para el ejercicio de los Cuidados Paliativos.
* Miembros integrantes del Grupo: Lourdes Rexach. Coordinadora. EVCG. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Javier Gómez Pavón. Secretario. UCP. Hospital Virgen de la Poveda. Madrid. Concepción Jiménez Rojas. Servicio de Geriatría. Hospital Cruz Roja. Madrid. Diego Sepúlveda. Servicio de Geriatría. Hospital Cruz Roja. Madrid. Carmina Vázquez Pedrazuela. EVCG. Hospital Medina del Campo. Valladolid. Maite Vidán. Servicio de Geriatría. Hospital Gregorio Marañón. Madrid. Mª Ángeles García Alhambra. Centro Geriátrico Pinar de Aravaca. Madrid. Marta Palomera. Servicio de Geriatría. Hospital Cruz Roja. Madrid. Carmen Gutiérrez. Servicio de Geriatría. Hospital Cruz Roja. Madrid. Fernando Giménez Torres. Servicio de Geriatría. Hospital Geriátrico Virgen del Valle. Toledo.
BIBLIOGRAFIA
1. AGS Ethics Committe. The Care of Dying Patients: A Position Statement from the American Geriatrics Society. J Am Geriatr Soc 1995;43:577-8.
2. Schmitz P, Lynn J, Cobbs E. The care of the dying patients. En: Hazzard WR, Bierman EL, Blas JP, Ettinger W, Halter J, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 3.ª edición. New York: Mac Graw-Hill; 1994. p. 383-90.
3. Ilora JF. The management of the dyning patients. En: Patthy MSS, ed. Principles and practices of Geriatric Medicine. 2.ª edición. Londres: John Wiley & Sons Ltd; 1991. p. 1419-29.
4. WHO Expert Committee. Cancer pain relief and palliative care. Ginebra: WHO, 1990. Technical Report Series nº 804.
