Tras leer con atención el interesante artículo de revisión de Fernández Letamendi et al.1, cuyo objetivo era revisar las posibles indicaciones y controversias sobre los usos más frecuentes de los agentes estimulantes de la eritropoyetina (AEE) en el tratamiento de la anemia de los pacientes ancianos, con enfermedad oncológica y no oncológica avanzada, creemos oportuno aportar algunos comentarios y consideraciones.
Probablemente la primera controversia surge del propio título, ya que, por un lado, se define como anciano al mayor de 65 años, aunque es bien sabido que en la práctica médica de nuestro entorno y época actual ese declive físico y funcional que atribuimos al anciano suele empezar a los 75 u 80 años, y por otro lado, es habitual la escasez de estudios, y más aún de ensayos clínicos, realizados con esta «verdadera» población anciana, como se refleja en la búsqueda bibliográfica realizada. Sin embargo, tras una revisión no exhaustiva en PubMed, pueden localizarse diversos artículos2–4 que se corresponderían con la idea inicial del artículo y que no se incluyen en su esquema de decisiones, probablemente por utilizar palabras clave demasiado largas o no incluir los términos older, elderly o very elderly en la búsqueda, aplicando posteriormente el filtro para mayores de 65 años.
Ante las escasas referencias bibliográficas obtenidas, la revisión se amplía con diferentes guías clínicas de sociedades científicas nacionales e internacionales y las recomendaciones de la Agencia Europea del Medicamento sobre el uso de AEE en pacientes con cáncer, publicadas en 2008. Considerando el período de búsqueda bibliográfica, no se encuentran entre las referencias las recomendaciones de la Sociedad Española de Oncología Médica5, el posicionamiento de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, el Informe Público Europeo de Evaluación de epoetina alfa6 o el documento específico actualizado para el manejo de la anemia en pacientes con cáncer de la National Comprehensive Cancer Network7, aunque algunos de ellos se comenten en el texto.
Otro punto que puede llevar a controversia es intentar la búsqueda de unas recomendaciones específicas del uso de AEE para enfermedad avanzada oncológica o no en el paciente anciano (definido como mayor de 65 años), ya que las indicaciones existentes, con sus efectos beneficiosos y sus posibles riesgos, se realizan en función de la enfermedad, sin incidir en modificaciones o matices según la edad del paciente.
Sin embargo, sí puede considerarse relevante que el artículo no haga referencia a otras indicaciones de los AEE aprobadas tanto por el Ministerio de Sanidad español como por la Agencia Europea del Medicamento6,8 (tabla 1). En este sentido, los AEE, y de forma específica la eritropoyetina alfa recombinante humana o EPO alfa o biosimilar, tienen indicación para el tratamiento de la anemia preoperatoria previa a la realización de cirugía mayor ortopédica electiva6, siendo los pacientes ancianos, con mucha frecuencia mayores de 70-80 años, los principales candidatos a artroplastias de rodilla y cadera. Esta indicación aparece recomendada con el grado máximo de evidencia (1A) en documentos de consenso que pretenden un uso óptimo de la transfusión sanguínea centrado en el paciente dentro de un conjunto de estrategias denominadas PBM, acrónimo del término inglés patient blood management, sin haberse objetivado mayor riesgo de trombosis, ni de recidiva tumoral, ni de aplasia eritrocitaria cuando es utilizada9. El Foro de debate: seguridad de las alternativas a la transfusión alogénica en el paciente quirúrgico y/o crítico, que revisó la seguridad de las alternativas a la transfusión sanguínea tras la publicación de la Actualización del Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica, recomienda que la EPO alfa «debe ser utilizada en las indicaciones aprobadas y siguiendo las recomendaciones de las directrices nacionales e internacionales»9.
Indicaciones aprobadas en Europa del Binocrit® según el Informe Público Europeo de Evaluación y el Comité de Medicamentos de Uso Humano
| Para el tratamiento de la anemia que provoca síntomas en los pacientes con insuficiencia renal crónica (disminución prolongada y progresiva de la capacidad del riñón para funcionar correctamente) u otros problemas renales |
| Para el tratamiento de la anemia en adultos que reciben quimioterapia para el tratamiento de ciertos tipos de cáncer y para reducir la necesidad de transfusiones sanguíneas |
| Para aumentar la cantidad de sangre que pueden recibir los adultos con anemia moderada y niveles normales de hierro que van a someterse a una operación y dan su propia sangre antes de la intervención (transfusión sanguínea autógena) |
| Para reducir la necesidad de transfusiones sanguíneas en los adultos con anemia leve que van a someterse a una intervención quirúrgica ortopédica (ósea) mayor, como una intervención quirúrgica de cadera. Se utiliza en pacientes con niveles normales de hierro en sangre que podrían presentar complicaciones si recibieran una transfusión de sangre, si no tienen la oportunidad de donar su propia sangre antes de la intervención, y pueden perder entre 900 y 1.800ml de sangre |
La Agencia Europea del Medicamento incluye entre los candidatos a recibir tratamiento con EPO alfa «a los adultos con anemia leve que van a someterse a una intervención quirúrgica ortopédica (ósea) mayor, como una intervención quirúrgica de cadera»6–10, perfil de paciente donde todavía suele ser más resaltable su edad avanzada y comorbilidad múltiple asociada. La experiencia acumulada de un número elevado de pacientes intervenidos de cirugía electiva de artroplastia de rodilla y cadera, y cirugía no urgente por fractura de fémur, con una edad media de 83 años, mostró como el tratamiento con EPO alfa, asociado a ferroterapia intravenosa (hierro sacarosa 600mg) y la aplicación de criterios restrictivos de transfusión, reducía no solo la necesidad de transfusión, sino también la estancia hospitalaria y la morbimortalidad asociadas (menor tasa de infección y de mortalidad)10.
Conflicto de interesesCJA y JAGE han impartido charlas, moderado mesas en congresos y jornadas u organizado cursos con becas o financiación de Amgen, Jansen, Sandoz, Vifor o Zambon. AHR declara no tener ningún conflicto de intereses en la redacción de este trabajo.
