Las complicaciones más frecuentes asociadas a la infección por el virus influenza son respiratorias1,2. Como complicaciones neurológicas se encuentra la encefalopatía/encefalitis, de mecanismo patogénico desconocido y caracterizada por fiebre, disminución del nivel de conciencia y crisis comiciales3,4. Aunque es más prevalente en la población pediátrica, y sobre todo se asocia al virus A3,4, se han descrito casos secundarios al virus influenza B en ancianos5. Su pronóstico es variable, habiéndose registrado una mortalidad de hasta el 30%3.
Caso clínicoMujer de 76 años, diagnosticada de hipertensión arterial, insuficiencia respiratoria, enfermedad de Parkinson avanzada (estadio 4 de Hoehn & Yahr), deterioro cognitivo moderado, depresión y estreñimiento. Presentaba dependencia funcional moderada-severa (índice de Barthel 45/100), manteniendo capacidad para dar pasos con andador y una persona. Seguía tratamiento con irbesartán, reboxetina, bupropion, clonazepam, vilanterol/umeclidinio, formoterol/fluticasona y oxigenoterapia domiciliaria. Como medicación antiparkinsoniana recibía diariamente safinamida 100mg, ropinirol 12mg, amantadina 100mg y levodopa/benserazida 800/200mg. La paciente no había recibido la vacuna de la gripe ni se habían realizado cambios recientes en el tratamiento.
Acudió a urgencias, en época de epidemia gripal por alteraciones conductuales, encontrándose a su llegada hemodinámicamente estable, consciente, desorientada en tiempo, inatenta, con signos de deshidratación y dolor abdominal generalizado. Auscultación cardiopulmonar normal. Rigidez axial y de las 4 extremidades, sin signos meníngeos ni otra focalidad neurológica. Analítica de sangre con leucocitosis (12.000/μl) y elevación de reactantes de fase aguda (RFA): fibrinógeno 536mg/dl y proteína C reactiva (PCR) de 8,7mg/dl. Analítica de orina, radiografía de tórax y tomografía computarizada craneal sin alteraciones. Ante temperatura de 37,5°C se extrajeron hemocultivos, urocultivo y se realizó punción lumbar (PL), siendo las 3 pruebas negativas en el análisis microbiológico y bioquímico. Ingresó en la unidad de agudos de geriatría con antibioterapia empírica (ceftriaxona) por síndrome febril sin foco y para estudio de cuadro confusional.
Al ingreso la paciente se encontraba orientada en espacio y persona, desorientada en tiempo. Nivel de atención preservado. Mantenía conversación lógica. Requirió sondaje por retención aguda de orina en contexto de impactación fecal (precisando enemas durante 3 días), se mantuvo antibioterapia empírica y se sustituyó bupropión por citalopram por el riesgo de interacción del primero con fármacos agonistas dopaminérgicos y por el mayor perfil de seguridad del segundo en ancianos. Presentó mejoría clínica hasta el sexto día de hospitalización, donde se objetivaron temperatura de 38°C, sibilancias dispersas y discinesias leves similares a las habituales en domicilio. Analítica de sangre sin leucocitosis y mejoría de RFA (PCR 2,1mg/dl). Radiografía de tórax normal. Se pautaron levofloxacino y aerosolterapia por broncoespasmo y sospecha de infección respiratoria, y se extrajo exudado nasofaríngeo, siendo positivo para el virus influenza B, por lo que se sustituyó amantadina por oseltamivir, dado que la primera no presenta actividad antiviral para el virus influenza B. Fue valorada por neurología, sin que se modificase el tratamiento.
Seis días después, la paciente comenzó con empeoramiento de las discinesias, requiriendo dosis puntuales de ziprasidona y diazepam. Presentó pico febril de 38,1°C por el que el equipo médico de guardia, para cubrir sobreinfección respiratoria bacteriana, introdujo empíricamente cefepima intravenosa. Nuevos hemocultivos y urocultivo negativos. A partir de entonces, empeoramiento clínico progresivo, con picos de fiebre diarios de hasta 40°C y aumento de discinesias generalizadas de difícil manejo, sin cambios en el nivel de conciencia. Los controles analíticos sucesivos mostraron leucocitosis (13.000/μl) sin elevación de RFA, fracaso renal agudo (creatinina 2,21mg/dl, filtrado glomerular 22ml/min/1,73m2) y rabdomiolisis (creatina-fosfocinasa >1.000mg/dl). Se sospechó síndrome neuroléptico maligno (SNM) ante la administración puntual de ziprasidona y los ajustes de medicación mencionados, sin responder a la administración de dantroleno sódico, fluidoterapia intensiva ni tratamiento antiparkinsoniano por sonda nasogástrica. Persistió el empeoramiento clínico (fiebre elevada, discinesias severas), por lo que se adoptaron medidas de bienestar, de acuerdo con familiares, hasta producirse el fallecimiento de la paciente. Los familiares rechazaron la necropsia clínica, que posiblemente hubiese contribuido a ofrecer datos diagnósticos objetivos post mortem.
DiscusiónSi bien el cuadro clínico presentado por la paciente podría deberse a un SNM secundario a la administración puntual de ziprasidona y a los ajustes de medicación, tanto el contexto clínico-epidemiológico, como su evolución temporal desde el diagnóstico de gripe B y la ausencia de respuesta a dantroleno, sitúan a la encefalopatía asociada a infección por virus influenza B como diagnóstico más probable. Sin embargo, dada la ausencia de un aislamiento microbiológico, esta sospecha clínica no puede confirmarse.
El diagnóstico de certeza de la encefalopatía asociada a infección por virus influenza B siempre supone un reto por la falta de criterios diagnósticos validados y por la dificultad para aislar el virus en muestras de líquido cefalorraquídeo6, habiéndose descrito casos en la literatura científica sin dicha confirmación6–8. Casos como este deberían alertar sobre la posibilidad de que los pacientes ancianos desarrollen complicaciones neurológicas graves en contexto de la infección por virus de influenza.
