La neumonía constituye la infección más grave del parénquima pulmonar, siendo la primera causa de muerte por proceso infeccioso, y la cuarta causa de mortalidad en los países industrializados. Es la causa más frecuente de sepsis en los Servicios de Urgencias1. Se estima que las personas mayores de 75 años precisan ingreso hospitalario 11,6 de cada 1.000, y entre los pacientes en residencias 33 de cada 1.0002, siendo el 70% de los ingresos por neumonía correspondientes a los pacientes mayores de 70 años, y sobre todo a partir de los 80 y 90 años3.
En los últimos años los avances en el manejo de la afección infecciosa respiratoria han sido enormes4. Dada la importancia de esta afección en nuestra población, los objetivos del estudio han sido analizar la evolución que en los últimos 20 años ha presentado la medicina en cuanto al tratamiento, diagnóstico y comorbilidades asociadas en 2 poblaciones similares de pacientes ancianos ingresados en un mismo servicio con el diagnóstico de neumonía.
Se planteó un análisis descriptivo y prospectivo en los pacientes ingresados en nuestro Servicio de Geriatría durante un periodo de 6 meses (septiembre de 2010 a marzo de 2011), con diagnóstico al ingreso o durante la hospitalización de infección respiratoria, centrándonos en la neumonía. Se analizaron las variables sociodemográficas, clínicas, de laboratorio, tratamiento, estado funcional, nivel cognitivo y comorbilidades. Para realizar el estudio comparativo se seleccionó a un grupo de pacientes de características similares al del estudio actual, analizado en 1990 y publicado en una revista científica de ámbito nacional5, en el mismo servicio hospitalario y en la misma ciudad.
Ingresaron en el periodo de estudio 503 pacientes, padeciendo infección respiratoria 123 (un 24%), de estos fueron diagnosticados de neumonía 40 (un 37% del porcentaje anterior). La procedencia de los pacientes fue en un 87% de urgencias y en un 13% programado desde su lugar de residencia. La vivienda habitual era el domicilio en un 53%, y en un 47% procedían de residencias. Un 35% presentaban un índice de Pfeiffer menor de 3, que de forma grosera identificaría a pacientes con ausencia de deterioro cognitivo relevante. La dependencia severa (índice de Barthel menor de 20) estaba presente en un 43% de la muestra. Las comorbilidades más prevalentes fueron la demencia 52% y el accidente cerebro-vascular 35%. Las manifestaciones clínicas que presentaron fueron atípicas, y en muchos casos atenuadas, siendo las más frecuentes la alteración del nivel de consciencia en un 38% y la fiebre en un 20%. El delirium fue una complicación frecuente en nuestro medio (18%).
Centrándonos en el estudio comparativo en los ancianos mayores de 80 años diagnosticados de neumonía en nuestro Servicio, respecto al estudio con una muestra similar realizado hace 20 años, los resultados encontrados se presentan en la tabla 1. En el año 1990, 91 pacientes ingresaron con neumonía, y entre septiembre de 2010 a marzo 2011, 40 pacientes. En 1990 hubo una mayor prevalencia de varones y menor edad media. Hubo una mayor prevalencia de broncoaspiración y elevado uso de sonda nasogástrica. Las manifestaciones atípicas de enfermedad fueron más prevalentes. Los antibióticos más utilizados fueron las cefalosporinas 75%, y la combinación más utilizada fue cefalosporina de segunda generación/aminoglucósido, a diferencia de la población actual, en la que nos ajustamos a las guías clínicas tanto en duración, tiempo hasta iniciar el tratamiento (primeras 7h), como en elección del mismo6–8 prescribiendo las quinolonas y betalactámicos en monoterapia.
Comparativa de pacientes con neumonía en 1990 y en 2011
| Año 1990, N=91 | Año 2011 N=40 | |
| Edad media (años) | 85 | 87 |
| Mujeres | 46% | 55% |
| Estancia media | 14 | 15,20 |
| Altas con diagnóstico de neumonía | 16,4% | 8,1% |
| Afebriles | 38,4% | 67,5% |
| Ausencia de leucocitosis | 33,4% | 75% |
| Broncoaspiraciones | 56,5% | 17,5% |
| Uso de IBP | 15,3% | 67,5% |
| Presencia de SNG | 28,5% | 5% |
| Confirmación radiológica | 51,6% | 87,5% |
| Confirmación bacteriológica | 5,5% | 15% |
| Psicofármacos | 41,7% | 62,5% |
| Hipoalbuminemia con menos de2,5g/l | 64,5% | 64,9% |
| Asociación varios ATB | 68,4% | 35% |
| Tratamiento sin ATB | 24,17% | 0% |
| Mortalidad total | 79,3% | 25% |
| Mortalidad con un solo ATB | 74% | 21,2% |
| Mortalidad con más de un ATB | 68,4% | 25% |
ATB: antibióticos; IBP: inhibidores de la bomba de protones; SNG: sonda nasogástrica.
Nuestro paciente tipo con infección respiratoria es un «anciano-anciano» con importante comorbilidad, dependencia severa, demencia, presentación atípica del proceso, y procedente en su mayoría del servicio de urgencias. Su prevalencia en nuestro entorno es elevada tal como se describe en la literatura9. La prevalencia es mayor entre las mujeres a diferencia de otros estudios en los que la neumonía es más prevalente en el sexo masculino y en los pacientes desnutridos o con EPOC10. La importancia de la broncoaspiración en el origen de la infección nosocomial en nuestro medio obliga a elaborar estrategias para el manejo de la disfagia en el entorno hospitalario. Es fundamental la reducción de las broncoaspiraciones que se observan en la actualidad respecto a hace 20 años, pudiendo deberse a una mejor prevención de esta comorbilidad. Es destacable el elevado uso de inhibidores de la bomba de protones-antiácidos (67,5% de nuestra población mayor de 80 años con neumonía), siendo en muchas ocasiones su uso inadecuado e ignorando los riesgos a medio-largo plazo y las interacciones medicamentosas.
Los antibióticos de elección en la neumonía han cambiado en los últimos 20 años. La enorme diferencia respecto a la mortalidad actual y de hace 2 décadas puede deberse a varios factores, como el mejor manejo de los antibióticos con su utilización precoz que reduce la incidencia de sepsis, la aparición de nuevos principios activos más eficaces, y la mejoría en la prevención de los factores de riesgo (sondas nasogástricas, educación familiar y de las auxiliares, dietas disfagia y espesantes, etc.), que favorecían una alta prevalencia de las broncoaspiraciones hace 2 décadas.
En nuestra mano está sobre todo seguir trabajando en esta última línea, para que estos factores de riesgo sean lo menor posible.
