La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad cuya prevalencia aumenta con la edad, siendo la principal causa de hospitalización en el paciente mayor, presenta elevadas tasas de reingresos y condiciona un elevado gasto sanitario1. El diagnóstico de sospecha se basa en los síntomas y signos, la radiología, el electrocardiograma y la determinación de biomarcadores (péptidos natriuréticos). El diagnóstico se confirma con la ecocardiografía, que debe ser realizada de forma sistemática y estructurada por un especialista en cardiología2.
La ecocardioscopia, que ha sido definida como una técnica de imagen de exploración física, puede ayudar al cardiólogo y a otros especialistas en la selección de pacientes que se beneficiarían de realizar una ecocardiografía reglada3.
Se presenta un caso de primer episodio de IC en el que se llega al diagnóstico de estenosis aórtica (EAo) severa tras la implementación de la ecocardioscopia a la práctica clínica habitual del geriatra.
Mujer de 89 años con dependencia leve para las ABVD (Barthel 85) y sin deterioro cognitivo. Antecedentes: HTA, dislipemia, AIT, arteriopatía periférica y enfermedad renal crónica (G3b/G4). En tratamiento con AAS, betabloqueantes, ARA-II, calcioantagonista y tiazidas.
Ingresa en nuestra Unidad Geriátrica de Agudos por disnea y ortopnea. En la exploración presenta crepitantes bibasales, RsCsRs a 75 lpm, soplo sistólico panfocal IV/VI y edemas con fóvea en miembros inferiores. En la radiografía de tórax se visualizan cardiomegalia, signos de redistribución vascular y obliteración de ambos senos costofrénicos. ECG con RS y BRDHH. En la bioquímica destaca hemoglobina 10,1g/dL, creatinina 1,63mg/dL y NTproBNP 5340pg/mL. Es tratada con diuréticos del asa, betabloqueantes, ARA-II y AAS, con buena respuesta clínica.
Una vez estabilizada, se realiza ecocardioscopia detectando: ventrículo izquierdo (VI) no dilatado con función sistólica (FS) conservada, aurícula izquierda (AI) dilatada, válvula mitral con signos de insuficiencia mitral (IM) (fig. 1), válvula aórtica calcificada con apertura reducida y EAo al menos moderada (fig. 2), sin derrame pericárdico.
Recibe el alta hospitalaria, con el diagnóstico de cardiopatía valvular tipo EAo, IC con FS preservada y anemia nefrógena.
Se solicita ecocardiograma al Servicio de Cardiología de referencia, que informan como: «VI de tamaño normal, hipertrofia VI concéntrica moderada, FEVI normal, AI dilatada levemente, IM severa, insuficiencia tricúspide leve, hipertensión pulmonar severa, válvula aórtica trivalva, calcificada y desestructurada, EAo severa e insuficiencia aórtica leve».
La IC es la primera causa de ingreso en las Unidades Geriátricas de Agudos. Para asegurar una adecuada calidad asistencial deberíamos realizar una ecocardiografía a todos los pacientes mayores que ingresan con un primer episodio de IC4. Sin embargo, en muchas ocasiones, la presión asistencial sobre el sistema impide realizar esta prueba a todos los pacientes.
Por ello, la ecocardioscopia a «pie de cama» realizada por el facultativo no cardiólogo, podría ayudar en la selección de pacientes que se beneficiarían de realizar una ecocardiografía5.
En el caso que se expone, podríamos haber estado ante un patrón ecocardioscópico compatible con una cardiopatía hipertensiva con FS preservada e IM funcional con soplo sistólico secundario, que fuera descrito como: «aceptable contractilidad de VI, FS preservada, dilatación de AI y válvula mitral con signos de IM». En ese caso, el beneficio de realizar ecocardiografía sería menor, ya que no aportaría mayor información sobre el pronóstico ni condicionaría cambios en ninguno de los tratamientos farmacológicos. Sin embrago, al detectar una imagen compatible con EAo y objetivar un hallazgo que precisa de diagnóstico cardiológico, se considera necesario confirmar la sospecha diagnóstica realizando una ecocardiografía6.
En definitiva, la ecocardioscopia ha sido útil en la toma de decisiones ya que ante los hallazgos confirmados mediante ecocardiograma, se incluyó a la paciente en nuestro Programa de Intervención sobre Pacientes Mayores con EAo, en colaboración con el Área del Corazón, para valoración de reemplazo valvular.
La ecocardioscopia es una herramienta complementaria que progresivamente tendrá más peso en nuestra práctica clínica habitual, tanto por sus implicaciones pronósticas como terapéuticas, al ser cada vez más accesible y tener una curva de aprendizaje relativamente rápida7. Es importante tener en cuenta la finalidad y limitaciones de esta técnica al no ser realizada por un cardiólogo, sin obviar la anamnesis y la exploración física, imprescindibles para la realización de un correcto diagnóstico diferencial8. Así, podremos: estimar la FS, las dimensiones de las cavidades cardiacas y el grosor miocárdico, detectar alteraciones valvulares, valorar la dimensión y función del ventrículo derecho, estimar el diámetro y la colapsabilidad de la vena cava inferior y detectar la presencia de pericárdico.
Partiendo de la base que la ecocardioscopia no sustituye en ningún caso a la ecocardiografía3,5, consideramos imprescindible la formación en ecocardioscopia de los MIR de Geriatría del futuro.
