Las infecciones por Streptococcus bovis son poco frecuentes, aunque en los últimos años se ha observado un incremento de la incidencia, fundamentalmente en pacientes ancianos1. Suelen ocasionar bacteriemia y endocarditis infecciosa (EI). La EI por S. bovis representa aproximadamente un 14% del total de las EI, siendo la segunda causa de EI estreptocócica2. Por otro lado, es bien conocida la relación existente entre la bacteriemia y la EI por S. bovis y la presencia de neoplasias y lesiones premalignas intestinales, sobre todo de colon3. Exponemos el caso de un paciente octogenario que presentaba dicha asociación.
Caso clínicoVarón de 81 años de edad, ex fumador desde hacía 30 años, con antecedentes de hipertensión arterial, intolerancia hidrocarbonada, dislipemia, bronquitis crónica simple e intervenido de poliposis nasal en tratamiento con beclometasona inhalada, valsartan y simvastatina. Valoración geriátrica integral: a) escala de Lawton-Brody para actividades instrumentales: 5; b) test de Pfeiffer: sin errores; c) escala Yasevage: 0, y d) escala Gijón: 7.
Desde hacía 2 meses presentaba lumbalgia persistente y progresiva de características inflamatorias, acompañada de febrícula y sudoración nocturna sin escalofríos, así como pérdida ponderal de 7–8kg. En la exploración física destacaba: temperatura axilar de 37,8°C y buen estado general, alerta y orientado en tiempo y espacio. Su pulso carotídeo era normal sin soplos; no presentaba adenopatías periféricas. A la auscultación torácica, los tonos cardíacos eran rítmicos con soplo sistólico aórtico iii/vi; con murmullo vesicular conservado. El abdomen era blando, sin masas ni visceromegalias, con discreto dolor a la palpación del vacío izquierdo y peristalsis conservada. Presentaba dolor a la percusión de las apófisis espinosas dorsales bajas con signo de Lassegue izquierdo positivo a 30°, sin otros hallazgos de focalidad neurológica.
En los exámenes complementarios, la analítica general, incluyendo hematimetría, coagulación, bioquímica, TSH, rosa de Bengala, fue normal, a excepción de la proteína C reactiva de 8,36mg/dl y la velocidad de sedimentación globular de 60mm/h. La determinación de antígeno carcinoembrionario fue de 3,02ng/ml. La bioquímica y el sedimento urinarios eran normales. La intradermorreacción de Mantoux fue negativa. La radiografía de tórax y la ecografía abdominal no presentaban alteraciones. En el hemocultivo se aisló S. bovis en 6 frascos. La resonancia magnética vertebral mostraba alteración de la señal de los cuerpos vertebrales y platillos D12 y L1, y pinzamiento y aumento de la señal del disco intervertebral a dicho nivel, con pequeña masa de partes blandas prevertebral e intracanal que provocaba estenosis moderada de canal y compromiso de la raíz D12 izquierda (fig. 1). En el ecocardiograma transtorácico se apreciaba una vegetación única de morfología alargada de 18×4mm, muy móvil y de pedículo fino, adherida a la cara ventricular de la sigmoidea posterior de la válvula aórtica. Se realizó una colonoscopia que objetivó, a 50cm del margen anal, una lesión excrecente que ocupaba la mitad de la circunferencia del colon, sin provocar estenosis, y friable a la toma de biopsia, con resultado anatomopatológico de adenocarcinoma bien diferenciado.
Se inició tratamiento con ampicilina (12g/d) y gentamicina (160mg/d), manteniéndose afebril desde las primeras 48h. El paciente se derivó a un servicio de cirugía cardiovascular de un hospital de referencia para valoración quirúrgica. En el 8.o día de tratamiento presentó disminución brusca del nivel de consciencia y hemiplejía izquierda. Se realizó una tomografía axial computarizada craneal que mostró infarto isquémico a nivel parietooccipital derecho. Fue desestimada la cirugía valvular, siendo remitido de nuevo a nuestro centro para continuar el tratamiento antibiótico y fisioterápico. Se completó el tratamiento antibiótico durante 6 semanas. La ecocardiografía transtorácica de control no mostró presencia de vegetaciones ni insuficiencia valvular importante. Posteriormente, se realizó una hemicolectomía izquierda oncológica con anastomosis colorrectal sin complicaciones, con márgenes libres y estadiaje iiA del TNM (estadio B de la clasificación de Dukes). El paciente permaneció con hemiparesia izquierda como secuela.
DiscusiónEl S. bovis es un coco gram positivo, catalasa negativo, anaerobio facultativo, que forma parte de la flora habitual del aparato digestivo en un 10% de la población sana. Pertenece al grupo bovis o estreptococos del grupo D. En este grupo se distinguen varias especies: Streptococcus gallolyticus (biotipo i), Streptococcus infantarius (biotipo ii/1), Streptococcus pasteurianus (biotipo ii/2), Streptococcus galactolyticus (subespecies: Streptococcus galactolyticus y Streptococcus pasterianus) y Streptococcus equinus. Son causa de un importante número de bacteriemias y EI en adultos1, principalmente el biotipo i. Otras formas clínicas, como la infección urinaria, vertebral o del sistema nervioso central, son menos frecuentes. La puerta de entrada habitual es el aparato digestivo, aunque hay otras entradas, como el sistema urinario, la vía biliar o la orofaringe.
Los pacientes con EI por S. bovis suelen ser de mayor edad y con mayor carga de comorbilidades que aquéllos con EI causada por otros gérmenes2. Asimismo, a diferencia de otras EI, un alto porcentaje de pacientes (43–72%) con EI por S. bovis no tienen anormalidades valvulares cardíacas conocidas4. La presentación es habitualmente subaguda, con afectación multivalvular, vegetaciones grandes y muy destructiva, con perforación valvular, enfermedad invasiva con abscesos del septo o anillos valvulares1,4,5. La frecuencia de fenómenos embólicos varía según los estudios, existiendo factores predictores para éstos, como el tamaño de la vegetación (>10mm) y su movilidad, la presencia de anormalidades valvulares o el uso de terapia antiagregante en los seis meses previos, descendiendo el riesgo rápidamente con el inicio de la antibioterapia6,7. El papel de la cirugía en las fases precoces en la prevención de la embolización sistémica ha sido muy debatido. La indicación quirúrgica en estos casos es compleja y debe de ser individualizada considerando episodios embólicos repetidos, crecimiento de la vegetación en la primera semana y localización de esta a nivel de la valva anterior mitral. Más controvertido es el tamaño de la vegetación mayor de 10mm8.
La asociación entre bacteriemia y endocarditis por S. bovis a neoplasia de colon es conocida desde hace años, con una frecuencia entre el 16–32%. También se asocia a otras enfermedades gastrointestinales, como enfermedad hepática, lesiones premalignas, pólipos benignos, linfoma, colitis y anormalidades mecánicas, entre otras3,9,10. Las diferencias en el biotipo del S. bovis pueden explicar la variabilidad en la incidencia de cáncer de colon descrita, dado que las bacteriemias por S. bovis biotipo i se asocian más frecuentemente que el biotipo ii (el 71 frente al 18%). No está aclarado el mecanismo de esta asociación, pero cuando pacientes con lesiones colónicas son evaluados para colonización por S. bovis, la asociación es menos evidente que cuando a pacientes con bacteriemia o EI por S. bovis se les investiga la presencia de patología colónica9. Diversos estudios demuestran que la exposición a carcinógenos más inóculos o a antígenos de la pared celular de S. infantarius (biotipo ii) provoca mayor aberración en las criptas colónicas que la exposición al carcinógeno aislado11.
En el caso clínico que aportamos, un paciente anciano que consultó inicialmente por un cuadro sugestivo de espondilitis, confirmado por estudio de resonancia magnética, sin referir sintomatología digestiva, pudo ser diagnosticado precozmente de un adenocarcinoma de colon. Esto se pudo llevar a cabo tras el aislamiento de S. bovis en hemocultivo, y con un alto grado de sospecha, realizar el cribado dirigido tanto de EI como de neoplasia intestinal. El diagnóstico precoz permitió la resecabilidad de la neoplasia, a pesar de la aparición de un accidente cerebrovascular embolígeno como complicación de la EI.
En definitiva, la bacteriemia o la EI por S. bovis obliga a la realización de pruebas de cribado para el despistaje de la neoplasia de colon, aunque no está bien establecido el método ni la frecuencia de dicho estudio. De esta forma, se podría llegar al diagnóstico oncológico en fases más precoces de la enfermedad y potencialmente curables8.
