A pesar de las mejoras en su manejo, la endocarditis infecciosa (EI) sigue estando asociada a una gran mortalidad y complicaciones graves1. El caso que presentamos muestra que muchas enfermedades infecciosas a las que nos enfrentamos en nuestra práctica clínica requieren de tratamientos y estancias hospitalarias prolongadas, que conllevan un alto riesgo de discapacidad nosocomial si no se disponen de niveles asistenciales geriátricos adecuados con medidas anti-fragilidad en los hospitales que atienden a personas mayores.
Caso clínicoVarón de 86 años que acude al servicio de urgencias por deterioro funcional y cognitivo progresivos en el último mes. El paciente previamente era independiente para actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, conducía. A su llegada presenta desorientación temporo-espacial permanente, pérdida de lenguaje espontáneo, precisando ayuda para ducha o vestido. Ha perdido instrumentales. Ya no sale a la calle. Bradicinesia de predominio matutino. No historia de caídas ni cambios farmacológicos (toma levotiroxina y ramipril como antihipertensivo). No síntomas respiratorios, abdominales ni miccionales. Como antecedente médico reseñable: prolapso del velo de la mitral con insuficiencia mitral moderada-severa y función ventricular conservada con seguimiento en cardiología. Se decide ingreso en geriatría para estudio. A destacar PCR de 61mg/l con sistemático de orina, líquido cefalorraquídeo y radiografía de tórax sin hallazgos. La TAC craneal con signos de arteriopatía de pequeño vaso. A su llegada a planta presenta pico febril, por lo que se extraen 2 hemocultivos donde se aísla Streptococcus viridans (Sv). Se instaura tratamiento antibiótico con ceftriaxona 2g/día según antibiograma. Se solicita ecocardiograma transtorácico y transesofágico siendo ambos no concluyentes. Al sexto día de ingreso presenta, de manera súbita, hemiparesia derecha y lateralización de la marcha ipsilateral, notificada por los familiares a las 12h del inicio de la clínica. Se realiza TAC craneal urgente, sin hallazgos. La RMN cerebral muestra infartos cardioembólicos recientes en hemisferio izquierdo. Tras 3 semanas de tratamiento antibiótico intravenoso y mejora funcional pasando de precisar ayuda de 2 personas para desplazamientos a supervisión con uso de andador, el paciente comenta dolor lumbar de 3 meses de evolución y que ahora es de mayor intensidad por trabajo en gimnasio. Se realiza RMN en dicha región que evidencia espondilodiscitis a nivel del disco intervertebral L1-L2 (fig. 1). Se realiza ecocardiograma transesofágico de control pre-alta con mínima imagen de resto de vegetación.
El paciente recibe continuidad asistencial durante 2 semanas más en el hospital de día geriátrico con trabajo de recuperación funcional y terapia ocupacional que permiten el regreso y la adaptación en domicilio, así como control clínico administrando dosis de ceftriaxona intramuscular hasta completar 6 semanas de tratamiento antibiótico. Resolución de espondilodiscitis a nivel radiológico y negativización de la velocidad de sedimentación globular.
DiscusiónSiguiendo los criterios de Duke modificados2, nuestro paciente cumple un criterio mayor por 2 hemocultivos positivos a microorganismo típico como es Sv + 3 criterios menores: fiebre, embolia arterial cerebral y prolapso del velo de la mitral nativa (no está considerada factor de riesgo al no ser protésica, pero sí la consideramos condición cardíaca predisponente). Es diagnosticado de EI definida de adquisición comunitaria, de evolución subaguda.
En estreptococos orales/digestivos sensibles a penicilina sobre válvula nativa en pacientes mayores de 65 años se recomienda tratamiento2 con penicilina G/amoxicilina/ceftriaxona durante 4 semanas. La ceftriaxona está especialmente indicada para tratamientos ambulatorios. El riesgo de un episodio embólico nuevo alcanza su nivel más alto los primeros días después de iniciar el tratamiento antibiótico y se reduce rápidamente a partir de ese momento, sobre todo después de las 2 semanas3.
La prevalencia de espondilodiscitis en pacientes con EI se encuentra en torno al 1,8-15%4. La prevalencia de EI en la osteomielitis vertebral es más alta5 en presencia de EI por Sv. Se debe realizar TC y, preferiblemente, RM de la columna vertebral y 18F-FDG PET/TC de cuerpo entero6 a los pacientes con EI que tengan dolor óseo o de espalda. A diferencia de las espondilodiscitis causadas por Staphylococcus aureus y estreptococos del grupo no viridans; las originadas por Sv sp presentan un curso más subagudo, con menor repercusión sistémica. Es por ello por lo que suelen tener un mayor retraso diagnóstico7, como en nuestro caso. La mayoría de los pacientes con una infección por este microorganismo presentan paralelamente una EI, por lo que es imprescindible en estos casos realizar un ecocardiograma8. En nuestro paciente solo encontramos como único foco de infección de entrada una periodontitis crónica no tratada, en paciente sin antecedentes quirúrgicos ni ingresos hospitalarios previos. No podemos precisar si la espondilodiscitis fue el origen de la EI9 o consecuencia, ya que ambas se resolvieron en los tiempos estándares y ambas pueden tener como etiología un foco infeccioso dental primario.
FinanciaciónEl trabajo no ha recibido financiación de ningún tipo.
