REVISION
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(5):292-300
Envejecimiento y sistemas de clasificación de pacientes (I)
Juan J. Solano Jaurrieta y Eva López Álvarez.
Servicio de Geriatría. Hospital Monte Naranco. Oviedo.
RESUMEN
Los sistemas de clasificación de pacientes se han constituido en elemento fundamental de la moderna gestión clínica, como instrumentos que permiten la descripción de los servicios en función de las características de la población que atienden y la comparación objetiva de resultados, y favorecen las políticas de calidad. En el ámbito sanitario general, los más conocidos son los Grupos Relacionados con del diagnóstico, que pese a su indudable utilidad plantean algunos problemas en el terreno de los servicios especializados de atención al anciano.
Palabras clave
Asistencia geriátrica. Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD). Valoración geriátrica.
Aging and patient classification systems
SUMMARY
Patient classification systems have become a fundamental element of clinical management. They are useful instruments that facilitate the description of services in terms of the target population''s characteristics, objective comparison of results, and the development of quality-control policies. In the general health field, the best known patient classification systems is the Diagnosis-Related Groups, which, in spite of its unequivocal usefulness, presents problems for the field of specialized services for the care of the elderly.
Key words
Geriatric care. Diagnosis-Related Groups (DRG). Geriatric Assessment.
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33:292-300
CIRCUNSTANCIAS DE DESARROLLO. LOS SISTEMAS DE CLASIFICACION EN EL CONTEXTO SANITARIO
La investigación en servicios de salud a menudo adopta la forma de lo que podríamos denominar «investigación política», en el sentido de que se lleva a cabo en respuesta a las necesidades establecidas o percibidas, con el objetivo de guiar la acción social (1). El ámbito de los sistemas de clasificación de pacientes no ha sido ajeno a esta realidad.
En las dos últimas décadas, el incremento del gasto se ha constituido en motivo principal de preocupación en las sociedades occidentales, guiando los intentos de reforma sanitaria en los países de nuestro entorno. Entre los motivos aducidos para justificar dicho incremento se encuentran el envejecimiento poblacional, el desarrollo de sistemas de salud cuyo eje fundamental es la asistencia hospitalaria y la rápida generalización de las nuevas tecnologías, cuyo rendimiento, en términos poblacionales, no se encuentra suficientemente testado en muchos casos. Sea cual sea el énfasis que en cada país se haya hecho en cada uno de los factores del análisis causal, la mayor parte de las iniciativas se han dirigido a racionalizar la utilización de los recursos disponibles, incrementando la efectividad global de la organización (2-18).
Lógicamente, al haber centrado la problemática en el medio hospitalario, los primeros intentos de ordenación de los recursos se refieren a él, y parten de una base teórica que se asienta en las siguientes evidencias:
1.º Existe una gran variabilidad en la práctica clínica, tanto entre los diferentes centros como dentro de los servicios de una misma institución, e incluso entre los profesionales de un mismo servicio, en lo que se refiere tanto a los medios diagnósticos empleados, como a la utilización de tecnologías y medios de tratamiento y al consumo de estancias hospitalarias y de recursos de atención posthospitalarios. Parece lógico pensar que, de entre las posibles alternativas para el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad concreta en un determinado tipo de paciente, debe existir una que se revele como más coste-efectiva (19-21).
2.º Pacientes de características similares, al menos en una aproximación inicial, pueden ser tratados en centros de estructuras muy dispares, y por lo tanto generar costes muy diferentes. Ello parece poner de manifiesto que, o bien algunas instituciones invierten más de lo necesario, o bien otras disponen de menos recursos de los que exige una mínima calidad del cuidado, evidenciando un problema de equidad (22).
3.º Los sistemas de pago vigentes, que conllevan el reembolso directo de todo el gasto generado por cualquier paciente, independientemente del tipo de práctica realizada, no estimulan a los hospitales ni a los profesionales a seleccionar las medidas más efectivas posibles en cada paciente, desarrollándose incluso incentivos perversos de signo contrario (23-29).
4.º Todo ello conduce a problemas de inflación de costes, y a una excesiva provisión de algunos tipos de servicios (habitualmente los más tecnificados), asociada a la escasa provisión de otros (8).
En ese momento, la solución pareció obvia. Se trataba de desarrollar un sistema de financiación que, en contra de lo que había sucedido hasta el momento, llevara a los centros hospitalarios a racionalizar los costes, incentivando a sus profesionales para seleccionar las alternativas de cuidado que produzcan los mejores resultados con la menor inversión posible, sin que por ello se resintiera la calidad final del proceso, alternativa viable según el análisis de la situación propuesto (23-29).
Para ello, sin embargo, era necesario contar previamente con una serie de instrumentos que garantizaran el último de los puntos comentados, la calidad final del proceso.
1.º El sistema de pago pasaría a ser prospectivo, de modo que cada centro recibiría un montante fijo para cada tipo de paciente, independiente de sus prácticas diagnosticas y de tratamiento, lo que llevaría a la implantación de las alternativas más coste-efectivas. El pago recibido debería relacionarse más con las características de los pacientes tratados que con las propias del centro que le recibe (23-29).
2.º Se hacía necesario, por lo tanto establecer tipologías de pacientes que estuvieran en relación con la cantidad de recursos consumidos en su atención. Nacen los sistemas de clasificación de pacientes, que pretenden describir las características de los pacientes que condicionan el nivel de recursos que éstos requieren (30-36).
3.º Para conseguir este objetivo, sería imprescindible establecer prácticas medias de cuidado procedentes de centros de calidad reconocida, estandarizando la práctica, ya que esta sería la variable dependiente con la que relacionar las características de los pacientes que forman la base de los sistemas de clasificación, permitiendo su validación. Comienza el desarrollo de directrices (guidelines) diagnóstico-terapéuticas y la evaluación sistemática de nuevas tecnologías antes de su implantación generalizada (19-21).
4.º Si para tratar a un determinado tipo de pacientes se considera imprescindible la utilización de determinados recursos, parece evidente que no todos los centros se encontrarán en condiciones de tratar a todo tipo de pacientes. Como mecanismos de seguridad que garanticen que cada tipo de paciente reciba el tipo de cuidado que realmente requiera se establecen sistemas de acreditación y control de calidad (19, 37-39).
A partir de este momento, nos centraremos en el eje sobre el que parece girar todo este planteamiento, la selección de un adecuado sistema de clasificación de pacientes, y en sus implicaciones en el campo que nos interesa, la atención al anciano.
DEFINICIONES
Los sistemas de clasificación, desarrollados durante las dos últimas décadas, y que en este corto período de tiempo se han constituido en una de las herramientas fundamentales de la gestión moderna, pretenden describir el producto de la actividad de una institución social y/o sanitaria en base a una serie de características, previamente consensuadas, de la población que ésta atiende (30-36).
Podríamos decir que, durante un período de tiempo concreto, esa institución admite una variedad de casos que pueden agruparse en clases de diferentes niveles de complejidad, en función de los parámetros previamente establecidos para su clasificación. Las proporciones relativas de los diferentes tipos de casos que son tratados se definen colectivamente como su case-mix (casuística) (30-36).
Aunque los criterios que pueden ser empleados para llevar a cabo la clasificación de estos casos son muy variados, el objetivo final de todos los sistemas de case-mix es la agrupación de pacientes que requieren niveles similares de recursos humanos y/o materiales (30-36).
Llevados a su extremo, estos sistemas suponen que, para cada combinación de características de los pacientes, sería posible especificar un patrón de servicios óptimo, al que se asociaría una financiación apropiada. Ello puede afirmarse ya que, aunque desde un punto de vista estricto cada paciente admitido en una institución es único, no es menos cierto que puede tener algunas características en común con otros que determinan el nivel de recursos que recibe, o que debería recibir. El problema que se han planteado los distintos sistemas desarrollados hasta el momento es precisamente la definición de ese conjunto de características, que podría ser distinto, y de hecho parece lógico que lo sea, para los diferentes tipos de servicios (32).
Una vez establecida la sistemática de agrupación, y al estudiar una población determinada, obtendremos una serie de grupos de diferente complejidad en lo que se refiere a su utilización de recursos, y por lo tanto al coste de su atención. Denominamos case-mix index o índice de complejidad a un índice que representa el coste relativo de cuidado de un grupo en un sistema de clasificación concreto, comparado con el coste medio del conjunto de la muestra, al que se otorga el valor de 1 (30-36). Lógicamente, si dicha muestra procede de diversos centros, la comparación de los índices de complejidad individuales de cada uno de ellos nos permitirá la comparación objetiva de la complejidad relativa de las poblaciones que maneja cada uno de ellos (40-44).
CARACTERISTICAS
Los diversos autores que se han ocupado de este tema han establecido las características que un sistema de clasificación debe cumplir para que sea posible su aplicación práctica.
En primer lugar, los criterios que se utilicen para llevar a cabo las agrupaciones de casos deben tener un significado clínico, de modo que la base teórica sobre la que se asiente la clasificación sea reconocible y aceptable por los profesionales. Igualmente, la recogida de los datos de los que se derivan dichos criterios debe formar parte del estilo de práctica habitual del tipo de servicio o institución para el que se ha diseñado el sistema.
En segundo lugar, dicho sistema debe tener unas adecuadas características de reproductibilidad, de modo que se haga posible su generalización.
En tercer lugar, y en relación con el objetivo final, previamente señalado, de realizar agrupaciones de casos que reciban niveles de recursos similares, los grupos generados por la clasificación deben permitir la máxima explicación posible de la varianza de los costes de atención, medidos éstos bien por parámetros directos (costes reales) o indirectos (estancia media, tiempos de personal, etc). Para ello, los casos incluidos dentro de cada uno de esos grupos deben consumir niveles de recursos lo más semejantes posible (homogeneidad intragrupo), mientras que las diferencias entre los grupos respecto a este parámetro deben tender a ser máximas (heterogeneidad intergrupo), resultando en clases mutuamente excluyentes, de modo que cada paciente tan sólo pueda ser incluido en una de ellas.
Por último, el número de clases generado en base a las premisas anteriores no debe ser excesivo, permitiendo la factibilidad del sistema (30-36, 40-41) (tabla I).
| Tabla I. Características generales de los sistemas de clasificación de pacientes |
| Significado clínico. |
| Reproductibilidad. |
| Máxima explicación de la varianza en el consumo de recursos. |
| Homogeneidad intragrupo. |
| Heterogeneidad intergrupo. |
| Factibilidad. |
UTILIDAD
Independientemente de su desarrollo inicial como medios de apoyo de las estrategias de financiación prospectiva, utilización sustentada por la relación que este tipo de instrumentos establecen entre la tipología de los pacientes y el coste generado por su cuidado, los sistemas de case-mix ofrecen otras posibilidades de enorme interés para la ordenación objetiva de recursos, como su empleo en el establecimiento de criterios de admisión, en la comparación de servicios, evaluación de planes de cuidados y control de calidad (22, 40-41, 43, 45-58).
Si, como hemos discutido previamente, somos capaces de desarrollar clasificaciones de pacientes que sean independientes de su fuente de cuidado, y que se relacionen con determinados indicadores de evolución y/o coste, las posibilidades que se abren ante nosotros son enormes.
En primer lugar, existe la posibilidad de definir nuestras unidades en función de las características de nuestros pacientes, lo que permite una definición más objetiva de los servicios, incluso a nivel internacional, caso en el que la disparidad organizativa entre los mismos puede ser mayor, a pesar de las coincidencias en nomenclatura. En la práctica, la pregunta que se pretende responder es ¿los servicios de una determinada especialidad, en un ámbito concreto, manejan enfermos de una complejidad diferente? Si la respuesta es afirmativa, parece razonable concluir que dichos servicios no son estrictamente afines, ya que su población diana es diferente (22, 43, 46, 48, 51, 59).
En relación con ello, y si asumimos la existencia de esta variabilidad, asumiremos también que ante una idéntica calidad del cuidado para cada clase de pacientes, la comparación «cruda» de resultados iría siempre en detrimento de los servicios que tratan pacientes de mayor complejidad. Así, si los pacientes más complejos generan una mayor mortalidad, el servicio de mayor complejidad obtendría siempre peores resultados globales. Ello nos indica, sin lugar a dudas, que los índices de calidad clásicos deben ajustarse en función de case-mix para posibilitar la comparación (54-56, 58) (Fig. 1).
Figura 1.Diferencias en las tasas de incidencia de úlceras por presión en tres centros hipotéticos (A, B, C), tanto brutas (no ajustadas) como esperadas en función de complejidad (ajustadas). Podemos apreciar cómo la comparación de tasas no ajustadas beneficia al centro C, que maneja población de menor riesgo. Sin embargo, el análisis simultáneo de las tasas ajustadas demuestra que los mejores resultados corresponden al centro A, cuya incidencia real (no ajustada) es menor que la esperada en función de complejidad (ajustada) (datos expresados en porcentajes).
Este tipo de comparaciones abre el camino para la evaluación de servicios y el establecimiento de criterios de admisión. Si diferentes servicios, o diferentes alternativas de tratamiento, obtienen resultados diferentes sobre pacientes del mismo tipo, y a un coste comparable, es lógico plantear que aquel sistema que obtiene mejores resultados constituye la ubicación óptima para esa clase concreta de pacientes, y que la organización debe dirigir sus esfuerzos a la generalización de aquellas estructuras de mayor efectividad.
SISTEMAS DE CLASIFICACION EN EL MEDIO HOSPITALARIO
La primera aproximación lógica a la categorización de pacientes en el medio hospitalario es su agrupación en función del diagnóstico que motiva su ingreso, la variable de mayor significado clínico entre las posibles. Por ello, éstos son los sistemas de mayor implantación en la actualidad. Incluyen los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRDs) (30-31), las Patients Management Categories (PMCs) (34), el Indice de Severidad de la Enfermedad (Severity of Illnes Index SII) (43, 47) y el Disease Staging (DS) (48). Realizaremos un comentario relativo a cada uno de ellos, deteniéndonos con especial interés en los GRDs, el sistema más extendido en la actualidad, seleccionado por el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) para sus hospitales.
Grupos relacionados con el diagnóstico (30-32, 60)
Existen varias versiones de este sistema ya clásico de clasificación (Yale, HCFA, New York, All Patient). No nos detendremos aquí en sus diferencias, centrándonos simplemente en las características generales del mismo.
La lógica de este sistema se basa en el establecimiento de grupos de isoconsumo, es decir, utiliza como variable dependiente para establecer las diferentes clases el coste real generado por cada paciente.
La característica de coherencia clínica que se exige a este tipo de instrumentos ha obligado al establecimiento de un mayor número de clases, que no serían necesarias para explicar tan sólo la intensidad de recursos empleada, pero que sí lo son para evitar la agrupación de casos con pocas características comunes desde el punto de vista clínico, a pesar de su similitud desde el punto de vista del consumo.
La base para la clasificación de cada paciente es su informe de alta, que debe contener inexcusablemente lo que se conoce como Conjunto Mínimo Básico de Datos (CNBD) para permitir su codificación.
Inicialmente, los GRDs realizan una división en lo que se denominan Categorías Diagnósticas Mayores, 23 categorías mutuamente excluyentes diseñadas por grupos de expertos, basadas en la afectación de un determinado órgano (p. ej. enfermedades y trastornos del riñón y tracto urinario) o en la presencia de una determinada etiología para el trastorno que motiva el ingreso (p. ej. enfermedades infecciosas y parasitarias sistémicas o de localización no especificada) (tabla II).
| Tabla II. Categorías diagnosticas mayores en los GRDs |
| 1. Enfermedades y trastornos del sistema nervioso. |
| 2. Enfermedades y trastornos del ojo. |
| 3. Enfermedades y trastornos del oído, nariz y garganta. |
| 4. Enfermedades y trastornos del sistema respiratorio. |
| 5. Enfermedades y trastornos del sistema circulatorio. |
| 6. Enfermedades y trastornos del sistema digestivo. |
| 7. Enfermedades y trastornos del sistema hepatobiliar y páncreas. |
| 8. Enfermedades y trastornos del sistema musculoesquelético y conectivo. |
| 9. Enfermedades y trastornos de la piel, tejido subcutáneo y mama. |
| 10. Trastornos endocrinos, de la nutrición y del metabolismo. |
| 11. Enfermedades y trastornos del riñón y tracto urinario. |
| 12. Enfermedades y trastornos del sistema reproductor masculino. |
| 13. Enfermedades y trastornos del sistema reproductor femenino. |
| 14. Embarazo, puerperio y parto. |
| 15. Recién nacidos y condiciones del período perinatal. |
| 16. Enfermedades y trastornos de la sangre, del sistema hematopoyético y del sistema inmunitario. |
| 17. Enfermedades y trastornos mieloproliferativos y neoplasias poco diferenciadas. |
| 18. Enfermedades infecciosas y parasitarias (sistémicas o afectación no especificada). |
| 19. Enfermedades y trastornos mentales . |
| 20. Uso de drogas y trastornos mentales orgánicos inducidos por drogas. |
| 21. Heridas, envenenamientos, y efectos tóxicos de drogas. |
| 22. Quemaduras. |
| 23. Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de salud. |
Una vez establecida la Categoría Diagnóstica Mayor, se evalúan todas las características del paciente que puedan tener un efecto en el consumo de recursos hospitalarios. Ya que la realización de técnicas quirúrgicas indudablemente lo tiene, la mayor parte de las MDCs son divididas en grupos médicos y quirúrgicos, en función de la realización (y no de la indicación teórica) de la técnica. Los pacientes quirúrgicos se definen aun más según el tipo de procedimiento quirúrgico que se ha llevado a cabo (si los procedimientos han sido varios, se selecciona el de mayor jerarquía dentro de la clasificación), mientras que los médicos lo hacen en función del diagnóstico principal que motiva el ingreso.
Cada una de las subclases así establecidas se divide posteriormente en función de la edad y la presencia o ausencia de comorbilidades o complicaciones, y en algunos casos, la situación al alta (exitus, traslado, alta voluntaria).
El proceso da lugar a un número variable de grupos finales, mutuamente excluyentes, para cada versión del sistema (617 para la versión All Patient 10.0 y 487 para la versión HCFA 10.0).
A pesar del indudable avance que este sistema de clasificación ha supuesto y de su amplia implantación, ha sido sometido a diversas críticas, muchas de las cuales no son ajenas al problema del envejecimiento poblacional. Los GRDs se han mostrado adecuados para las especialidades quirúrgicas, pero lo son menos para las unidades médicas, siendo el problema aún mayor en las unidades de rehabilitación, en las que consiguen tan sólo un 10% de explicación de la varianza en el consumo de recursos. En el caso de los servicios médicos, la ineficiencia del sistema se ha puesto en relación con la escasa atención prestada a las posibles variaciones en la severidad de la enfermedad que motiva el ingreso, así como en la posible gravedad de las enfermedades asociadas al diagnóstico principal, mientras que en el caso de los servicios de rehabilitación se hace evidente que el diagnóstico médico, aisladamente, no es un indicador suficiente de las necesidades de tratamiento funcional (32, 43, 52, 61-63).
Patient Management Categories (PMCS) (34)
La lógica del sistema se basa en la creación de agrupaciones de pacientes susceptibles de un enfoque homogéneo desde el punto de vista clínico, tanto diagnóstico como terapéutico, es decir, en el desarrollo de «grupos de isoactuación». Éstos se construyen a partir del consenso de grupos de expertos, que alcanzan acuerdos relativos al proceso de cuidados hospitalarios deseables o ideales para un determinado tipo de pacientes, independientemente de la situación de hecho en un medio determinado.
Se han concebido una serie de instrumentos para permitir, según esta sistemática, la identificación de la tipología de los pacientes tratados en una institución determinada, y medir su severidad y la intensidad de recursos necesaria para su manejo.
a) Patient Management Categories. Se trata de un sistema informatizado de clasificación basado en el diagnóstico. Toma en consideración no sólo el diagnóstico principal final, sino también la sintomatología que inicialmente ha motivado la hospitalización, las enfermedades asociadas y las complicaciones surgidas durante el ingreso. En su versión 5.0 (1992) se originan 830 categorías que, al menos teóricamente, describen todos los tipos posibles de pacientes que son tratados en los hospitales generales.
b) Patient Management PATHs. Son especificaciones, igualmente informatizadas y diseñadas por grupos de expertos, relativas al tipo de servicios hospitalarios, tanto diagnósticos como terapéuticos, necesarios para el tratamiento efectivo de un paciente típico incluido en un determinado PMC.
c) Patient Severity Scale. Se trata de una escala de siete niveles que permite cuantificar la severidad de cada una de las condiciones clínicas presentes durante la hospitalización, y que se relaciona con la estancia hospitalaria y la mortalidad esperada.
d) Relative Intensity Scores (RIS). El coste de los servicios que se especifican en cada uno de los PATHs puede relacionarse con el coste medio derivado de una determinada muestra poblacional, que se considera con un valor de 1, originando un peso o intensidad de cuidados relativa para cada PMC (superior a 1 si la necesidad de recursos es superior a la media o inferior a 1 si es inferior). De este modo, dicha intensidad es evaluada en función de la necesidad de recursos, y no en función de los servicios que son realmente aportados a cada tipo de paciente.
Índice de severidad de la enfermedad (Severity of Illness Index SII) (43, 47)
La lógica de este tipo de sistema se basa en el establecimiento de grupos de iso-severidad, que se relacionan con el consumo de recursos, y su desarrollo se lleva a cabo en respuesta a la creencia de que los DRGs no tienen en cuenta la gran variabilidad en la severidad de la enfermedad dentro de cada categoría diagnóstica.
Utiliza siete parámetros (estadío del diagnóstico principal, grado de respuesta al tratamiento, complicaciones, afectación residual, dependencia de enfermería y procedimientos no quirúrgicos), para cada uno de los cuales se establecen cuatro grados de gravedad creciente. Esta clasificación se realiza para cada diagnóstico aplicable, y finalmente se otorga una puntuación única por enfermo en una escala de 1 a 4.
Disease Staging (DS) (48)
Se desarrolla en base a la opinión de grupos de expertos, que definen puntos en el curso de cada enfermedad que, siendo clínicamente detectables, reflejan su severidad en términos de mortalidad o incapacidad residual, por lo que posee significado pronóstico. Su investigación se lleva igualmente a cabo en la creencia de que la medición de la severidad de la enfermedad es necesaria para evaluar la eficiencia y calidad de los cuidados médicos, comprender la utilización de los servicios sanitarios y establecer sistemas de financiación en base a resultados.
Las diferentes patologías se clasifican en cuatro estadios sucesivos, que son específicos para cada diagnóstico presente (tabla III). En el caso de pluripatología se determina el estadío de cada enfermedad, existiendo un sistema para computar un estadío único final como índice de gravedad.
| Tabla III. Disease Staging (Sistemática general para el desarrollo de los estadios) | |
| Estadio I | Sin complicaciones. Severidad mínima. |
| Estadio II | Manifestaciones en un órgano o sistema, pero mayor riesgo de complicaciones que en el estadio I. |
| Estadio III | Afectación de diversos órganos y sistemas. |
| Estadio IV | Exitus |
CONSECUENCIAS DEL DESARROLLO E IMPLANTACION DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACION DE PACIENTES EN EL AMBITO DE LA ATENCION ESPECIALIZADA AL ANCIANO
Según las populares leyes de Murphy, no importa la frecuencia con que se demuestre que una mentira es falsa, ya que siempre existirá cierto porcentaje de gente que crea que es verdad. Esta hipótesis se confirma en el campo de la atención sanitaria al anciano.
Especialmente en las dos últimas décadas, y a pesar de que ello no parece aún suficiente para obtener una aceptación y reconocimiento general que se plasme en una adecuada organización de los servicios (al menos en nuestro país), los investigadores que estudian las implicaciones del envejecimiento poblacional parecen haber alcanzado un acuerdo:
No podemos asumir que las certezas alcanzadas en relación con los problemas que afectan a la población general se mantengan en el caso de los ancianos, o al menos en algunas subpoblaciones de ancianos, que requieren consideraciones especiales (20). Intentaremos analizar las implicaciones de la implantación de los sistemas de clasificación de pacientes como instrumento de gestión a la luz de esta circunstancia.
Todas las consideraciones que podamos realizar al respecto a partir de este momento parten de una realidad incuestionable, la enfermedad en el anciano presenta una serie de características diferenciales, que matizan el tipo de atención del que esta población puede obtener el máximo beneficio: presentación atípica y variabilidad en la presentación de la enfermedad, pluripatología asociada a polifarmacia, mayor frecuencia de complicaciones asociadas, tendencia al desarrollo de incapacidad y frecuente asociación a problemática social (64).
Estos puntos, aisladamente o en asociación, definen lo que se ha dado en denominar «paciente geriátrico», población diana de los servicios de atención especializada al anciano. En función de ello, parece razonable suponer, y se ha demostrado en los estudios realizados al respecto, que este tipo de servicios debe manejar poblaciones más complejas, tanto desde el punto de vista médico (por el frecuente retraso diagnóstico derivado de las presentaciones atípicas, la pluripatología y la probabilidad de complicaciones e iatrogenia), como funcional (por la tendencia a la incapacidad) o social (por los problemas de cuidados a largo plazo planteados por el deterioro funcional y el aislamiento social) que otros servicios hospitalarios, y que en consecuencia sus necesidades serán diferentes (65).
Estos servicios deben, pues, ajustarse a estas características para dar respuesta a los problemas planteados por el envejecimiento poblacional, desarrollando los conocidos «niveles» que permiten dirigirse eficazmente a esas diferentes necesidades creadas por cada estadío de la enfermedad en cada paciente concreto (66).
Siguiendo la lógica planteada previamente desde una perspectiva general, la organización y evaluación de cada uno de estos niveles asistenciales, y secundariamente la organización y evaluación global de las organizaciones de atención especializada al anciano, debe partir del desarrollo de adecuados sistemas de clasificación de pacientes, que también se ajusten a las características de esta población y de la organización diseñada para ellos, y den cuenta de su complejidad, escasamente evaluada por los sistemas clásicos ya descritos. Ello resulta especialmente importante en el caso de pacientes en los que, como se ha mencionado, la variabilidad se convierte en un punto definitorio fundamental, pudiendo sesgar los resultados que se obtienen en cada servicio, a pesar de que todos ellos se dirijan a poblaciones igualmente envejecidas.
Esta situación se reproduce más claramente ante la presencia de determinados diagnósticos que afectan de modo especial a la población anciana, y que han sido descritos en los estudios realizados hasta el momento, al objeto de guiar los intentos de reforma sanitaria. Las mayores variaciones en la utilización de recursos, tanto hospitalarios como posthospitalarios, no explicadas por los sistemas de clasificación más conocidos, se dan en los pacientes que ingresan con motivo de accidentes cerebrovasculares agudos, fracturas de cadera, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía y enfermedad vascular periférica (23, 25), precisamente los diagnósticos principales más frecuentes en los Servicios de Geriatría (67).
Pero, ¿cuáles son las potenciales consecuencias para el anciano, y para los servicios dirigidos a él, de la puesta en marcha de sistemas de clasificación que no sean capaces de captar estas diferencias, estas peculiaridades derivadas del envejecimiento?
Ante la aplicación de estrategias de financiación prospectiva basadas en la aplicación de sistemas de clasificación que captan determinados factores de complejidad (como el diagnóstico principal en el caso de los DRGs), se corre el riesgo de discriminar pacientes que, dentro de un mismo grupo de la clasificación, presentan factores de complejidad que no son considerados por la misma (como la repercusión funcional de la enfermedad, en el caso del anciano), y que precisamente por las dificultades de su manejo, pueden ser derivados hacia servicios de menor complejidad, en la creencia de que existen pocas posibilidades terapéuticas para los mismos. En cuanto a la situación de los servicios, aquellos que admitieran pacientes con peor evolución previsible, y que no se viera reflejada por la sistemática de la clasificación, saldrían perjudicados siempre en la comparación, ya que a igualdad de calidad del cuidado, e incluso a igualdad de casuística, sus resultados serían peores. El «éxito» siempre puede derivarse de la selección de los pacientes menos complejos, en lugar de ser conseguido mediante la puesta en marcha de los mejores cuidados posibles (32, 43, 50, 61-63).
En segundo lugar, los sistemas de clasificación clásicos ofrecen una definición muy restrictiva de lo que es un episodio de cuidados, al que consideran como el período comprendido entre el ingreso y el alta hospitalaria, y al que localizan exclusivamente en las unidades generales de agudos, como si éste fuera un acontecimiento aislado dentro de la evolución de una enfermedad (3-4, 8).
De este modo, evidentemente, se rompe el principio de continuidad en los cuidados que debe presidir el sistema de atención al anciano, y se potencian las altas hospitalarias precoces, dirigidas hacia aquellos niveles asistenciales de menor complejidad y más disponibles en cada momento, en lugar de hacia aquellos niveles, hospitalarios o no, sanitarios o no, de los que el paciente haya de obtener el mayor beneficio. Nuestra actuación se ve guiada por principios de rapidez de acción y disponibilidad, en lugar de por principios de necesidad y beneficio potencial (3-4, 8).
Sin embargo, no podemos centrar exclusivamente nuestras consideraciones en el ámbito hospitalario, y aún menos en las unidades de agudos, ya que esta es una visión muy parcial del problema, y necesariamente las decisiones tomadas en un sector repercuten en los restantes. Si, por la presión derivada de un sistema de organización, determinados tipos de pacientes son excluidos de un nivel asistencial concreto, pero la necesidad persiste, ésta se verá atendida en un espacio alternativo, que verá aumentada la complejidad de su población, y como consecuencia su consumo de recursos, por lo que, aunque se haya producido un ahorro en el nivel que lleva a cabo la exclusión, el gasto global se ve aumentado (pensemos, por ejemplo, en la situación que se vive en la actualidad en las Nursing Homes de los Estados Unidos, cuya población presenta cada vez mayores necesidades de cuidados como consecuencia de las altas hospitalarias precipitadas). El problema, de este modo, no se ha solucionado, sino que se ha desplazado de lugar, sin que se haya podido concluir nada, entre tanto, respecto a la alternativa de cuidado más coste-efectiva, desde una perspectiva científica. Este problema se pone de manifiesto especialmente cuando se generaliza un sistema de organización sin que se haya demostrado previamente que el mismo no expone a los beneficiarios y/o a los proveedores a riesgos y/o dificultades infranqueables (3-4, 8, 24).
El único ahorro real se derivaría de la utilización más adecuada de las posibles combinaciones de cuidados hospitalarios y posthospitalarios para cada caso. Para ello es preciso que todos los niveles asistenciales, tanto sanitarios como sociales, dirigidos a una determinada población se encuentren suficientemente integrados, e incluso que dependan de la misma entidad financiadora. Además, ésta debe disponer de un sistema de caracterización de las diferentes tipologías de pacientes que de cuenta de la mencionada variabilidad, siendo capaz de captar aquellos factores que influyen en la misma, y que siga al paciente a lo largo de todo el proceso asistencial, con una perspectiva más amplia de lo que es un «episodio de cuidados» (ésta debe incluir tanto el tratamiento médico y/o quirúrgico inicial, como la probable necesidad de tratamiento funcional posterior, o de cuidados a largo plazo de menor complejidad), identificando las necesidades de cada individuo independientemente de la estructura asistencial que se los preste. (3-4, 8, 23-26),
BIBLIOGRAFIA
1. Starfield B. Health services research: a working model. N Engl J Med 1995;332:1017-9.
2. Grimley Evans J. Geriatrics in a new Europe. Age Ageing 1994;23: 177-8.
3. Gerety MB. Health care reform: benefits or hazards for the frail and their doctors. J Am Geriatr Soc 1995;43:718-9.
4. Kane RL. Health care reform and the care of the older adults. J Am Geriatr Soc 1995;43:702-6.
5. Chapman-Cliburn G. Reimbursement policy for long term care. Quality Review Bulletin 1986:142-3.
6. Pillemer K, Moen P, Krout J, Robinson J. Setting the White House Conference on Aging Agenda: recommendations from an expert panel. Gerontologist 1995;35:258-61.
7. Gerety MB. Health care reform from the view of a geriatrician. Gerontologist 1995;34:590-7.
8. Kane RL, Kane RA. Effects of the Clinton health reform on older persons and their families: a health care systems perspective. Gerontologist 1994;34:598-605.
9. Wyckle ML. Waking a sleep giant: considerations for health care reform. Gerontologist 1994;34:618-9.
10. Cohen GD. Health care reform and older adults: introduction. Gerontologist 1994;34:584-5.
11. Weiner J. Financing long-term care. A proposal by the American College of Physicians and the American Geriatrics Society. JAMA 1994; 271:1525-9.
12. Norton EC, Newhouse JP. Policy options for public long-term care insurance. JAMA 1994;271:1520-4.
13. McCormick WC, Rubenstein LZ. International common denominators in geriatric rehabilitation and long-term care. J Am Geriatr Soc 1995; 43:714-5.
14. Lave JR. Cost containment policies in long term care. Inquiry 1985;22: 7-23.
15. Giardina CW, Fottler MD, Schewcuk RM, Hill DB. The case for hospital diversification into long-term care. Health Care Manage Rev 1990; 15:71-82.
16. Siu AL, Sonnenberg FA, Manning WG, Goldberg GA, Bloomfield ES, Newhouse JP, Brook RH. Inappropriate use of hospitals in a randomized trial of health insurance plans. N Engl J Med 1986;315:1259-66.
17. Goldberg MA, Marmor TR, White J. The relation between universal health insurance and cost control. N Engl J Med 1995;332:742-4.
18. Iglehart JK. Republicans and the new politics of health care. N Engl J Med 1995;332:972-5.
19. Gillick MR. Doing the right thing: quality assurance in the elderly. J Am Geriatr Soc 1994;42:1024-6.
20. Rudberg MA, Bar G, Cassell CK, Hayward RSA, Sussmann EJ, Roizen W. Guidelines, practice policies, and parameters. The case for geriatrics. J Am Geriatr Soc 1994;42:1214-6.
21. Hayward RA, Manning WG, McMahon LF, Bernard AM. Do attending physicians practice styles account for variations in hospital resource use? Med Care 1994;32:788-94.
22. Fitzgerald JF, Moore PS, Dittius RS. The care of elderly patients with hip fracture. Changes since implementation of the prospective payment system. N Engl J Med 1988;319:1392-7.
23. Neu CR, Harrison S. Prospective payment for medicare posthospital services. Some empirical considerations. The RAND Corporation. Santa Mónica; 1986.
24. Neu CR, Palmer A, Henry DP, Olson GT, Harrison S. Extending the medicare prospective payment system to posthospital care. Planning a demonstration. The RAND Corporation. Santa Mónica; 1986.
25. Hosek S, Kane R, Caney M, Hartman J, Reboussin D, Serrato C, Melvin J. Charges and outcomes for rehabilitative care. Implications for the prospective payment system. The RAND Corporation. Santa Mónica; 1986.
26. Neu CR, Harrison SC. Posthospital care before and after the medicare prospective payment system. The RAND Corporation. Santa Mónica; 1988.
27. Iglehart JK. The new era of prospective payment system for hospitals. N Engl J Med 1982;307:1288-91.
28. Iglehart JK. Medicare begins prospective payment of hospitals. N Engl J Med 1983;308:1428-31.
29. Coburn AF, Fortinsky RH, McGuire CA. The impact of medicaid reimbursement policy on subacute care in hospitals. Med Care 1989;27: 25-33.
30. Casas M. Los grupos relacionados con el diagnóstico. Experiencia y perspectiva de utilización. Barcelona: Masson; 1991.
31. Fetter RB, Shin Y, Freeman JL, Averill RF, Thompson JD. Case mix definition by Diagnostic Related Groups. Med Care 1980;18(suppl):1-53.
32. Vladeck BC, Kramer PS. Case-mix measures: DRGs and alternatives. Ann Rev Public Health 1988;9:333-59.
33. Gonnella JS, Hornbrook MC, Louis DZ. Staging of disease. A case-mix measurement. JAMA 1984;251:637-44.
34. Young W, Kohler S, Kowalski J. PMC patient severity scale: derivation and validation. Health Services Research 1994;29:367-90.
35. Horn SD, Horn RA. Reliability and validity of the severity of illness index. Med Care 1986;24:159-78.
36. Kuykendall FH, Johnson ML. Admistrative databases, case-mix adjustments and hospital resource use: the appropriateness of controlling patient characteristics. J Clin Epidemiol 1995;48:423-30.
37. Donabedian A. Criteria and standards for quality assessment and monitoring. Quality Review Bulletin 1986:99-108.
38. Joint Commission on Acreditation of Health Care Organizations. Características de los indicadores clínicos. Control de Calidad Asistencial 1991;6:65-74.
39. Joint Commission on Acreditation of Hospitals. Monitoring and evaluation of the quality and appropriateness of care. Joint Commission on Acreditation of Hospitals ed. Chicago; 1986.
40. Turner GF, Main A, Carpenter GI. Case-mix, resource use and geriatric medicine in England and Wales. Age Ageing 1995;24:1-4.
41. Carpenter GI, Main A, Turner GF. Case-mix for the elderly inpatient: Resource utilization groups (RUGs) validation project. Age Ageing 1995;24:5-13.
42. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, The value of measuring severity of disease in clinical research on acutelly ill patients. J Chron Dis 1984; 37:455-63.
43. Horn SD, Buckley G, Sharpey PD, Chambers AF, Horn RA, Schramm CJ. Interhospital differences in severity of illness. Problems for prospective payment based on diagnostic related groups (DRGs). N Engl J Med 1985;313:20-4.
44. Meiners MR, Coffey RM. Hospital DRGs and the need for long-term care services: an empirical analysis. Health Services Research 1985;20:359-84.
45. Clauser SB, Fries BE. Nursing home resident assessment and case-mix classification: cross national perspectives. Health Care Financing Review 1992;13:135-55.
46. Fries BE, Ljungreen G, Winblad B. International comparisons of long term care: the need for a resident level classification. J Am Geriatr Soc 1991;39:10-6.
47. Horn SD. Measuring severity of illness: comparisons across institutions. Am J Public Health 1983;73:25-31.
48. Carrillo E, Burgueño A, Abad F, García-Altés A, DuPasquier JN, Fries B. Comparaciones internacionales de residentes en centros de media y larga estancia y clasificación en case-mix: perspectivas actuales. Rev Gerontol 1996;6:285-93.
49. Berki SE. Grading DRGS. Med Care 1984;22:1065-6.
50. Rosko MD, Carpenter CE. The impact of intra DRG severity of illness on hospital profitability: implications for payment reform. J Health Politics, Policy and Law 1994;19:729-51.
51. Shaughnessy PW, Schlenker RE, Polesovsky MB. Medicaid and non-medicaid case-mix differences in Colorado nursing homes. Med Care 1986;24:482-95.
52. McDowell NM, Black DM. Inpatient resource use: a comparison of family medicine and internal medicine physicians. J Fam Pract 1992; 34:306-12.
53. Eccles M, Bramford C, Steen N, Russell I. Case-mix and content of trainee consultation: findings from the North of England study of standards and performance in general practice. Br J Gen Pract 1994;44:437-40.
54. Salem-Schatz S, Moore G, Rucker M, Pearson SD. The case for case-mix adjustement in practice profiling. When good apples look bad. JAMA 1994;272:871-74.
55. Welch HG, Black WC, Fisher ES. Case mix adjustement: making bad apples look good. JAMA 1995;273:772-3.
56. Berlowitz DR, Ash AS, Brandeis GH, Brand HK, Halpern JL, Moskowitz MA. Rating long term care facilities on pressure ulcers development: importance of case-mix adjustement. Ann Intern Med 1996;124:557-63.
57. Ljungreen G, Brandt L. Predicting nursing home length of stay and outcome with a resource based classification system. Intl J of Technology assessment in Health Care 1996;12:72-9.
58. Wu AW. The measure and mismeasure of hospital quality: appropriate risk-adjustement methods in comparing hospitals. Ann Intern Med 1995;122:149-50.
59. Ikegami N, Fries BE, Takagi Y, Ikeda S, Ibe T. Applying RUG-III in Japanese long-term care facilities. Gerontologist 1994;34:628-39.
60. Averill RF, Mullin RI, Steinbeck BA, Elia ED, Anderman S, Ray K, Barnet R. AP-DRGs definition manual. Versión 10.0. 3M eds. Connecticut; 1993.
61. Simborg DW. DRG creep. A new hospital-acquired disease. N Engl J Med 1981;304:1602-4.
62. McGinnis GE, Osberg JS, DeJong G, Seward ML, Branch LG. Predicting charges for inpatient rehabilitation using severity, DRG, age and function. Am J Public Health 1987;77:826-9.
63. Rantz M. Inadequate reimbursement for long-term care. The impact since hospital DRGS. Nursing Health Care 1990;11:470-2.
64. Report of the council on scientific affairs: American Medical Association White Paper on elderly health. Arch Intern Med 1990;150:2459-72.
65. González JI, Pérez del Molino J, Rodríguez L, Salgado A, Guillén F. Geriatría y asistencia geriátrica: Para quién y cómo (II). Med Clin 1991; 96:222-8.
66. Solano JJ. Atención al anciano. FOMECO 1994;2:169-76.
67. Jiménez F, Gutiérrez J, Álvarez E, San Cristóbal E, Solano JJ. Influencia de un conjunto de medidas asistenciales sobre la actividad generada por un servicio médico. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32:23-9.
Correspondencia: Juan J. Solano Jaurrieta. Servicio de Geriatría. Hospital Monte Naranco. C/ Vázquez de Mella, final. 33012 Oviedo.
Recibido el 12-11-97; aceptado el 18-3-98.
NOTICIAS DE EUROPA
Próximas reuniones y congresos de temas gerontológicos y geriátricos
En Lille. Días 2 y 3 de octubre. Congreso interregional de Gerontología. Tema: «Las infecciones en Geriatría». Más informaciones en: Ste. Septentrionale de Gerontologie Clinique. Dr. B. Frígard. Centre de Gériatrie. Rue Salvador Allende BP 165.59444. Wasquehal Cedex.
En Bar le Duc, el 14 de noviembre. La Sociedad de Gerontología del Este organiza una jornada sobre: «Los jóvenes retirados». Informaciones: Dr. Froment. Centre Hospitalier. Service de Gériatrie. Boulevard d''Argonne. 55012. Bar le Duc. Cedex.
En Nancy, los días 27 y 28 de mayo de 1999. Reunión de la Sociedad Francesa de Gerontología, con los ternas: «Los patologías infecciosas» y «Las relaciones entre generaciones». Más información solicitarla al Dr. Penin. Hôpitaux de Brabois. Service de Médecine B.54500, Vandoevre les Nancy. France.
Sentido fallecimiento del Profesor Yves Memin
Aunque jubilado seguía siendo activo geriatra y gerontólogo el profesor Yves Memin, recientemente fallecido. Fue uno de los creadores del Sindicato de Gerontología Clínica en París y presidente del primer Comité Ético de Geriatría en Francía. Con gran dedicación y vocación a la docencia, fue iniciador de la enseñanza en la Facultad de Medicina de Bobigny del diploma universitario de Gerontología en 1991 y del de Capacidad en Gerontología en 1992, habiendo sido fundador del Instituto Universitario de Gerontología de Bobigny.
El profesor Chebotarev cumplió 90 años
El 17 de septiembre ha cumplido 90 años el profesor Dimitry F. Chebotarev, que durante mucho tiempo fue el líder de los geriatras y gerontólogos de la desaparecida URSS, presidente de la IAG de 1972 a 1975 y del noveno Congreso Internacional de ella, celebrado en Kiev en 1972. Le fue concedida la medalla Fritz Versar por sus investigaciones sobre el envejecimiento. Es autor de más de 400 publicaciones y 25 monografías. Sigue actualmente activo supervisando o dirigiendo investigaciones en el Instituto de Gerontología de Ukrania, antes de la URSS, ubicado en Kiev.
43 Congreso de la Sociedad italiana de Gerontología y Geriatría en Florencia
Los días 12 a 15 de noviembre próximos tendrá lugar en Florencia el 43 Congreso Nacional de la Sociedad Italiana de Gerontología y Geriatría, en el que entre otros temas se tratará de la enfermedad de Alzheimer, la violencia en ancianos, patología bronco-obstructiva, los viejos frágiles, incontinencias, metabolismo lipoproteico, etc.
Para más informaciones e inscripciones dirigirse a: Societá Italiana di Gerontología e Geriatria, Vía G. C. Vanini 5. Firenze, 50129. Italia. Fax: 055. 46 12 17; teléfono 055 47 43 30.
Programa europeo de investigación y publicaciones sobre nutrición en Alzheimer
Coordinado por los profesores S. Rivière y Bruno Vellas, se ha iniciado desde el Departamento de Medicina Interna y Gerontología del Hospital Universitario de Toulouse un programa de estudios y publicaciones patrocinado por una Comisión Europea de la UE. Quienes estén interesados en participar o recibir publicaciones pueden solicitarlas en español a: Stéphanie Rivière, Hôspital Grave-Casserlardit, Service de Médecine Interne e Gerontologie Clinique, 170 avenue Casserlardit, 31300 Toulouse, France. Fax: 33 5 61 77 25 93. También se responderá en e-mail: 101333.1462@CompuServe.com y en el teléfono 335 61 77 99 37.
VI Reunión francófona sobre la enfermedad de Alzheimer en Caen (Francia) en 1999
Los días 30 de septiembre a 2 de octubre de 1999 tendrá lugar en la ciudad francesa de Caen la VI Reunión Internacional Francófona sobre enfermedad de Alzheimer. Más informaciones sobre la misma pueden solicitarse al doctor J. C. Barón, INSERM U 320. Centre Cyceron Bd. H. Becquerel B.P. 5229, 14074, Caen, Cedex, France.
Gran Bretaña
El 2º Simposio Internacional sobre Angiotensina II tendrá lugar los días 15 a 18 de febrero de 1999 en el Queen Elizabeth II Conference Centre de Londres. Más detalles sobre dicho simposio pueden solicitarse a Hampton Medical Conferences Ltd. Fax: 44.0.181.977.0055, también contestará: E-mail: hmc@btinternet.com.
Un curso sobre ictus: «The Edimburgh Stroke Curse», que viene realizándose hace varios años se realizara los días 1 0 a 13 de noviembre de 1998 en el Learmonth Hotel de Edimburgo, dirigido por el Prof. Charles Wariow y los Drs. Martin Dennis y Peter Sandercock. Número de alumnos limitado a 25. Pueden dirigirse los interesados al Dr. Martin Dennis. Dept. of Clinical Neurosciences. Western General Hospital. Edimburgh EH4 2XU. Fax: 01 31 332 5150.
